fesquistosomas y en algunas circunstancias para tenias. La administraci6n del medicamen- to se hace principalmente en nifios escolares cada seis meses, durante varios afios, El fin perseguido no es curar las helmintiasis, sino ‘educir la intensidad del parasiismo para que haya menos sintomatologia y menor conta ‘minaeién de la terra, Estos programas, reco: smendados por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial, por dar los resultados de buen costo-beneficio, han sido aplicados en muchos paises de Asia, Africa yen algunos de América Latina; som tlles en zonas ‘de alta endemicidad, AScARIASIS Historia Ascaris fue reconocido desde el an- tiguo Egipto (papiro de Ebers y mo- ‘mias). Inicialmente se relacionaba con Ia lombriz de tierra. En 1683 se estudi6 detalladamente su anatomia, pero sélo en 1922 se definié su ciclo de vida. EI helminto intestinal Ascaris lumbricotdes ue se observa a simple vista, est registrado fen documentos milenarios. En el papiro de [hers se comenta de su existencia y se incluyen ecetas para su tratamiento, con un vermifigo dobtenido de la cortera de la raz dela granada, medicamento que se utiliz6 hasta la mitad del siglo XX. En momias egipcias de los afios 800 2 300 aC, se hace referencia a estos parisitos. ste heiminto es mencionado igualmente por Hipserates, Arist6teles, Pini, et"! Porser el género Ascaris tn parisito ines tinal del hombre, se tenia gran confusién con la lombriz de tierra, Lumbricus terrestris, pues se ereia que los pacientes lo adquirian de la tierra y por este motivo se le dio el nombre de especie lumbricoides; el nombre popular de Ascaris lumbricotdes en varios paises es “lon brig intestinal’. El médico britinico Edward Ty son (1683), quien estudiaba anatomia compe rada de muchas especies de animales, disec6 y dlibujé por primera vez el parisito, comparin- dolo con la lombez de terra, En Ia iustracion de su publicacin ‘Tyson comparé las estruc turas de los dos helmintos adultos"! Durante tun siglo se ereyé que la hembra de Ascaris era vivipara y que salian de ells directamente las larvas. Sélo en 1856, Ramson establecié las bs ses para cl diagnéstico, al asociar los hucvos cen hs materia fecales con la presencia de los parisitos adultos, pero todavia no se conocia su ciclo de vida completo." Fl francés Devaine (1862), até de infec tar perros, ginado vacuno y ratas con huevos lavados de Ascaris pero no pudo conseguir: fo, concluyé que probablemente se reque- sa un huésped inteemediario, y considers a posibilidad de que fueran los miriipodos © clempiés' Batista Grassi (1879), ingic aproximadamente 100 huevos embrionados y 22 dias después encontré huevos en sus mate: fas fecales! Pero solamente Stewart (1915), fen Hong Kong, experimentando con cerdos ¥ ratones, establecis el paso de ls lavas por los pulmones." Mas tarde, Koino (1922), después de ingerit alrededor de 2000 huevos embrio: rados, encontrs larvas en su esputo 11 dias después de su ingestin, ademas presents dif: cultad respiratoria severa, con Fiebre ycefalea Alos quince dias de estos sintomas, toms un antiheimintico y arrojé 667 parisitos adultos fn las materias fecales, con lo cual se aclaré el ciclo completo." Agente etfoligico Ascaris lumbricoides, por su gran ta- ‘mafio, de 15 cm a 30 cm, es el nema todo que mas observan los pacientes. Se localiza en el intestino delgado y ‘no se fija a Ia mucosa, pero se adosa alas paredes. Cuando muere espontie neamente o después de usar antihel ‘minticos, son expulsados solos 0 con las materias fecales. Ascaris lumbricoides es el nemitodo intest- ‘al de mayor tamafo; en su estado adulto la hembra mide de 20 cm a 30 em de longitud, y 3mm a 6 mm de didmetro; el macho de 15 em a 20 em de largo, con 2 mma 4mm. de diimetro, Son de color rosado o blanco amarilloso, y los sexos se pueden diferenciar 3 : 1 i i iParasitosis intestinales por nemsétodos macroseépicamente por la forma del extremo posterior, que en la hembra termina en forma recta, mientras que en el macho presenta una curva en la cual existen dos espiculas quitino- sas y retrdetiles, que le sitven para la copul- ion (figura 4-2), Hlaparato digestivo estéconstituido por la boca situada en el extremo anterior, formada por tes labios prominentes (ligura 4-3), por lun corto es6fago y por el intestino, el cual se observa aplanado y de color verdoso, que de- semboca en el ano situado en una cloaca cer ca al extremo posterior. La mayor parte de la cavidad interior esti ocupada por el aparato -enital que se observa como un ovillo de con- ductos de diferente didmetro. En la hembra es ‘otoria la presencia de das ramasuterinas que sdesembocan en la vagina, la cual se comunica con a vulva localizada entre el tercio anterior Y¥ medio del cuerpo (figura 4-4). En el macho los érganos genitales desembocan con el in testing en la cloaca, Los adultos no tienen Sr ‘ganos de Bjacion y viven en la hz del intestino delgado sostenidos contra las patedes, lo cual fbtienen por Ia musculatura existente debajo e Ia cuticula. Esto evita ser arrastrados por el ‘peristatismo intestinal. Cuando existen varios paristos es frecuente que se enrollen unos con ottos y formen nudos Ia vida promedio de los parisitos adul: tos es solamente de un afo, al eabo del cual mueren y son eliminados espontineamente, esta es la razén por la cual puede observarse su eliminacién sin haber recibido tratamien- Figura 4-2. Ascaris lumbricoldes. Adutlos ma: cho y hembra. Néteso la diferencia de tamano y ‘ol extromo poster’ curv on ol macho, 126 Figura 43. A. lumbricoldes. Boca con labios promnentes cbservada al microscopio elec trénice. de. barrdo. (Cortesia: Yukio Yoshida Kyoto Jap6r), to. Fxiste, por lo tanto, curacién espontinea, siempre que los pacientes no se reinfecten del medio externo, pues no existe la posibi lidad de reproduccién dentro del intestino, puesto que todas las infecciones se hacen 4 partir de huevos det medio ambiente, que Figura 4-4, Ascaris lumbricoides. Corte tras- versal de una hembra, Se observan las dos ta ‘mas utenas redondeadas, el ntastino aplanado Y vatios cores de conductas gentalesprovienen de las materkas feeales de personas parasitadas En diferentes animales existen otras es: pecies del género Ascaris y de géneros rela Cionados. El mis simile morfol6gicamente es Ascaris suum del cerdo, con el cual no existe la infeccién eruzada, Los ascarideos de perro y gato (género Toxocara), pueden infectar al hombre, pero no pasan de la etapa larvaria y producen el sindrome de migracin larvaria Visceral que se estudiari mas adelante os huevos fries, provienen de las hhembras fecundadss, tienen forma oval o re dondeada y miden aproximadamente 60 de didmetro mayor. Tienen tres membranas, tuna externa mamelonada y dos internas lisa, Inmediatamente debajo de la anterior. Estos bhuevos al ser examinados en las materiasfecs les se observan de color café por estar colores dos por la bilis, yen su interior presentan un ‘material granuloso que posteriormente dari frigen alas lavas. Los huevos inférules, obser. vvados menos frecuentemente, provienen de hhembras no fecundadas, son més ircegulares, alargados, con peotuberancias extcenas iene: gulares o ausentes, y generalmente con una sola membrana (figura 4-5), Estos huevos no son infectantes pero tienen importancia en el ‘lagnéstico, pues indican presencia de Asca- ‘ris hembras en el intestino, Cuando hay s6lo parsitos machos, no se encuentran huevos en Jas materiasfecales, Figura 45, Ascaris lumbricoides. A. Huevo f- ‘iB, Huevoinfétl. (Cortesia: Shiba Kumar Ral of al. Alas of Mocical Parastolagy, Kobe Univer- sity, Kobo, Japén). Ciclo de vida Los huevos que salen en las materias fecales embrionan en el suelo. Estos ‘huevos larvados son infectantes por ‘via oral y Ias larvas se liberan en cl intestino delgado, migran por la san- gre a los pulmones y Iuego pasan a la ‘via digestiva en donde se desarrollan los adultos en el intestine delgado. De alli algunas veces migran a Iuga- -res ectépicos y causan dafios severos. Los adultos viven aproximadamente un aio. La hembra de A. lumbricotdes tlene gran ac tividad reproductora, se calcula que produce aproximadamente 200.000 huevos diario, lo fea hace que su hallazgo en las materias fe- cales humanas sea ficil, aun en infecciones leves. Normalmente los huevos feriizados se climinan al exterior con kis materias fecales y-su destino depende del lugar donde eaigan (Ogura 46). Si caen ala era himeda y som. breada, con temperatura de 15°C a 30°C, en dos a cuatro semanas se forman larvas en el interior de los huevos y se convierten en in: fectantes, En este estado pueden permanecer varios meses. Al ser ingeridos, las larvas 52 len 2 la luz del intestino delgado y hacen un ecorrido por la eirculacién y los pulmones, antes de regresar nuevamente al intestino delgado, en donde se convierten en parisitos adultos, Este recorrido To hacen penetrando la pared intestinal hasta encontrar un capil, que las levard por el sistema venoso o linf tico hasta el corazén derecho y luego a los pulmones: aqui rompen la pared del capilary faen al alvéolo pulmonar donde permanecen aproximadamente diez dias, sufren dos mu das y atumentan de tamafio, Son climinados por las vias respiratorias hasta llegar a la la finge y pasan ala faringe para ser deglutidas. Estas larvas resisten el Jugo gastrica y pasan al intestino delgado donde se convierten en adultos. El tiempo requerido para llegar al in- testing, a partir del momento de la ingestion del huevo infectante, es aproximadamente 17 dias, Para llegar a ser adultos necesitan un mes y medio, De esta manera el periodo pre patente que va desde la ingestion del huevo ws sopoyue sd sqeonse sows aParasitosis intestinales por nemsétodos Figura 4-6. Ascaris lumbricoldes. Huevos en diferentes estados de maduracién: A. Huevo embrio- ‘nado con blastémeros;B. Huevo larvado;C. Larva saliendo del nuevo, cembrionado, hasta que la hembra adulta esté ‘en capacidad de poner huevos que se detec- ten en las materias fecales, es de aproximada- mente dos meses (Ggura 4-7), Patologia y patogenta Las lesiones se inician en los pulmo- nes por el paso de las larvas, alli hay ‘hemorragia ¢ inflamacién y se acom- paiian de hipereosinofilia. En el intes- tino delgado pueden producir dolor yy si existen gran cantidad de parisi- tos pueden causar obstruccién. Las imigeaciones de los pardsitos adultos son principalmente a las vias biliares ¥ ocasionalmente al arbol respirato- lo, pancreas o al exterior a través de fistulas. 126 Los efectos patolégicos produeidos por As- ‘aris en el organismo humano, se presentan en varios sitios de acuerdo a la localizacin de las diversas formas evolutivas, Las larvas a pasar por el pulmén producen ruptura de los capilares y de la pared alveolar. Como consecuencia de esto se presenta hemorra- {gla € inflamacién. Cuando ocurre en forma masiva da origen al sindrome de Leffler, que se earacteriza por lesiones mailtiples de los alvéolos, con abundance exudado infla: matorio y hemorrigico, el cual se observa en los rayos X como opacidades diseminadas, con la caracteristica de ser transitorias 0 fu: ‘aces. Ocasionalmente las larvas no siguen tl ciclo normal a través del pulmén, sino ‘que contindan por los capilares hacia la cir- culaci6n arterial y se diseminan en diversos Grganos, donde producen granulomas de cuerpo extrafioAsi “ARIASI Ascaris lumbricoides Figura 4-7. Ascarlasis. Ciclo de vida: 1. EI hombre se infect al ingerr huevos embrionadas. 2. La larva se loera en el ntestino delgado, atraviesa la pared y lega por via sanguinea a coraz6n y pulmo- ‘nos, asciende por via resprataria ala lringe, pasa a la faringe y es deglut¢a, para volver al intestno delgado donde madura. 2. Los huevos salen en las materias fecales y contaminan el ambiente. 4, Estos huevos embrionan en la ira. 5, Los huevos embrionads contaminan aguas y Los parisitos adultos en el intesting del- sgado causan irrtacin de la mucosa debido al ‘movimiento y a la presién que hacen por su fran tamafo. Cuando existen en abundante cantidad se entrelazan formando nudos que entos. legan a alcanzar tamafo suficiente para pro: ducir obstruccién del intestino, especialmente en nifios (Figura 4-8). a patologia de mayor gravedad se pre senta por las migraciones de Ascaris adultos a v7 ? i soporyion 0d seanroto porantntn Figura 4-8. Ascariasis, Obstruccién intestinal por Ascaris lumbvicoides. (Cortesia: Departa- manta de Patologia, Universidad de Antioquia, Medelin, Colombia). diferentes sitios del organismo.!Las mis fee- ‘euentes suceden hacia las vias biliares."La for: ‘ma mis simple es la invasin al colédoco con, “obsinuccidn biliar. Esta forma puede ser transi- toria, euando el parisito se retira espontinea- secundaria, irtacién mecinica y obstruccién, To cual constituye un euadro de colangitis, que puede ser supurativa con produecién de abs ‘esos (Figura 4-9). Cuando la hembra penetra ‘ms profundamente a las vias bliares y depo: sita alli huevos que aleanzan el parénquima hepatico, se producen granulomas de cuer- po extrafo. Estos se observan como nédulos blanco-amarillentos de aproximadamente 1 ‘mm a 3 mm; microscépicamente se observa Figura 4.9, Ascaris lumbricoldes. Localizaclén intranepética. (Cotesia. Departamento de Patologia, Universidas de Antioquia, Medel, Colombia 128 el centro necrotico, inflltrado de eosin6filos, mononucleares y células gigantes, rodeado de tejido fibroso. Cuando se observa el hue- yo en el corte histoldgico, ocasionalmente se aprecian blastémeros debido a la iniciacién el proceso de embriogénesis. En estos casos no se ve la cubierta albuminoides externa del huevo y aparece un espacio claro entre éste y 1 tejido circundante, como consecuencia de la retraccién durante el proceso de fjacién, ‘que se hace para la preparacién del material histol6gico (figura 4-10). Esta patologia cons- tituye una hepatitis granulomatosa. Cuando ‘el parisito adulto muere dentro del higado, da origen a.un foco de necrosis, que puede lnfectarse secundariamente con. produccin dde abscesos macroscépicos (figura 11). los huevos o fragmentos del parisito cn los canales biliaes pueden constivuir el nucleo ue origina cileulos coledocianos 0 intrahe- ppiticos. La migracién hacia vias pancredticas puede producir enfermedad grave que incluye Figura 4-10. A, lumbricoldes. granuloma de ‘cuerpo oxtrafe por huevos. El espacio blanco enire los huevos y al tedo es un arefacto de la proparacién ristol6gica. (Cortesia: Alredo Correa Henao. Medel, Colombia).Figura 4-11. Absceso hepitico, necrosis por Ascaris adultos. (Cortesia: Departamento de Patologia, Universidad de Antioquia, Medelin, Colombia, 1a migracién que le sigue en frecuencia cs la ascariasis peritoneal, que se origina por el paso de parisitos a través de perforacio: res intestinales y por ruptura del apéndice Los huevos que llegan a la eavidad perito neal dan origen a granulomas similares a los deseritos en el higado, que hacen pensar en tuberculosis peritoneal. En ocasiones puc- den presentarse fistulas al exterior a través de las cuales se ban observado migraciones de parisitos adultos. Otras migraciones me- nos frecuentes pueden hacerse al apéndice, a vias respiratorias, 2 la boca, fosas nasales ¥ 4 otros sitios." Manifestaciones elinicas La sintomatologia inicial en pulmo- ‘nes puede no presentarse, y cuando existe simula una infeccién respira. toria de cualquier origen, esto cons- tituye el sindrome de Lefer, el cual muestra consolidaciones pulmonares transitorias, Este sindrome es més co- min en quienes se infectan por pri- ‘mera vez. En cl intestino delgado, el principal sintoma es dolor periumbl- ical. La sintomatologia mas notoria se deriva de la obstruccién intestinal 'y por las migraciones, principalmente a vias billares e higado. Las parasito- sis intensas y repetidas contribuyen a la desnutricién. Un buen néimero de casos de infeccién por Ascaris no maniliestan sintomas, pero éstos pueden ocurrir en cualquier momento, aun fn infeceiones leves. Las manifestaciones clin cas se pueden agrupar asi Respiratorias y alérgicas, Las primeras mani festaciones elinicas que ocurren después de la Infeccibn, se presentan a nivel del tracto respi ator. Estas pueden ser leves y muchas veces ppasan desaperebidas, 0 se confunden con wna Infeccién respiratoria de otro origen. Otras veces se presenta tos, expectoracion y febre, ‘como consecuencia de tna invasin larvaria de ‘mayor intensidad; en estos cas05 es diel hacer el diagnéstico etiol6gieo. En esta etapa se pre senta eosinofiia y con alguna frecuencia mani festacionesalérgcas, principalmente de tipo as ‘matiforme, independiente de la intensidad de la infeccidn." Cuando hay hipersensibilidad se presenta el sindrome de Léefler, consist: teen un cuadeo respiratorio agudo, con febre de varios dias, tos espasmédica, abundante ex pectoracién, ocasionalmente hemoptsica, es fertores bronquiales¥ signos de consoliacion pulmonar, que simula una neumonia atipica Las opacidades observadas a la radiograta pul ‘monar tienen la caracterisica de desaparecer fen pocos dias. Este sindrome es mas comiin en personas gue einen pr pera wz 0 ge Intestinales. Los parisitos adultos alojados cn el intestine delgado producen ieritacin ‘mecinica por contacto y presién sobre las pz redes, lo cual causa dolor abdominal difiso como sintoma mis frecuente; en ocasiones esta irtaci6n causa diarrea, meteorismo, na seas y vomito. Esto sucede mis frecuentemen- te en parasitismo intenso. Debe anotarse que te parisito no es un importante productor de diarrea. Para que ocurran sintomas no es necesario la presencia de gran niimero de parisitos, por el contrario se ha observado que un solo Ascaris puede producir sinto: matologia por el frecuente movimiento en busea del sexo opuesto. En infecciones seve fas, ademés de Ia sintomatologia descrita, se ‘observa abombamiento del abdomen, F172% de las complicaciones de ascariasis se ddeben 2 obstruccién intestinal "| En las infec 9 : 1 i i iroto porantntn cones intensas, los parisitos adultos forman rnudos que llegan a producir un sindrome de Ssuboclusién w ockisién intestinal, caracteriza- do por dolor abdominal, vémito, meteorismo Y ausencia de evacuaciones intestinales. A la palpacién se detecta una masa abdominal. En Zonas endémicas la obstruccin intestinal es causada por Ascaris entre el 5% y 35% de los «280s, de los cuales un buen niimero son fatales" Este cuadro se asocia algunas veces con eliminacién de Ascaris por boca y natiz [a sintomatologia puede desaparecer espon- Hineamente 0 después de tratamientos espe- ciicos. “Migeactones. Las migraciones pueden presen- tarse sin catsa conocida o ser desencadenadas por ficbre, y algunos medicamentos como anestésicos y antihelminticos benzimidazé- licos. Las manifestaciones clinieas causadas por Ascaris erriticos son variadas, de acuer do a los drganos afectados. La invasi6n a las vias biliaes produce la sintomatologia co- rrespondiente a un sindrome de obstruccién bili, similar al originado por cileulos biliares ya la colecistits. Se presenta dolor agudo en la zona hepitica, de duracién prolongada y resistente a los analgésicos comunes; icteric, Fiebre, leucocitosis con neutrofika, vito y ddefensa muscular de la region afeetada, Se han ppresentado casos en Ios que hay asociacién el parisito con cileulos biliares, Fsta sinto- matologia ocurre tanto en casos de invasién a colédaco, como en aquellos en los cuales el parisito ha llegado a los conductos hepa Leos, la vesicula 0 al higado (figura 4-9). Son factores.predisponentes: las. anormalidades anatémicas de las vias bilares, las alteraciones. patoldgicas como sucede en los pacientes con litiasis 0 en los que han tenido cirugias previas ide estas vas a Megada de parisitos adultos al higado produce abscesos de tipo pidgeno y de tama fo variable (figura 4-11), cuya stntomatologia €s indistinguible de Ia ocasionada por abs: cesos de otra etiologia.” Las caracteristicas principales de este cuadro elinico son: febre, dolor en zona hepatica, malestar general, a vyeces abombamiento de la pared, leucocitosis Y eritrosedimentacién aumentada, Silos pari ‘sitos intrahepiticos corresponden & hembra, cs frecuente observar que los huevos deposita: 130 {dos allt, se diseminan en el parénquima hepa tico y oviginan granulomas de cuerpo extrafio igura 4-10). Los casos con migraciones a otros sitios, dan lugar a cuadros clinicos correspondientes al Grgano afectado, como apendicitis, peritoni- tis (igura 4-12), pancreatitis, ete" La migra: cidn de los parisitos adultos por via digestiva ascendente, puede causar vomito y su elimi nnacion por boca y nariz, o puede conducirios a las vias respiratorias, en donde causan los efectos de un cuerpo extraho en estos sitios. En casos de fistulas © hernias intestinales per foradas al exterior, el paciente observa la sali da de los parisitos espontineamente a través de los onficios figura 4-13 y gura 4-14). Esta tendencia migratoria y de introducirse por ori ficios, se ha encontrado en sondas intestinales igura 4-15). El paso ocasional de larvas hacia la cle culacién arterial puede suceder como una leregularidad dentro del ciclo normal que Gstas deben seguir. Por esta via son levadas a cualquier Srgano y desencadenan granu. Tomas, Estos se han deserito en el ojo, en el sistema nervioso central y en algunas visce: fas. La localizacién cerebral puede originar sintomas neuroldgicas variados, incluyendo convulsiones. Este seria el nico mecanismo ppara aceptar que este parisito produzca sin- {omas del sistema nervioso central, pues se ha descartado la posibilidad de que sea por una toxina. No se conoce la explicacién de algunos Figura 4-12. A. lumbricoides. adulto saliendo or perforacion de un diverticula de Meckel. (Cortosia: Departamento do Patologia, Universidad do Antioquia, Model, Colombia.Figura 413. Ascaris lumbricoides. salo adut to por hernia inguinal. (Cortasta: Alfredo Corea Honao, Departamento de Patologia, Universidad de Aniogua). sintomas popularmente atribuidos a esa pars: sitosis, como chasquido de dientes y pririto nasal, aunque podria deberse a un mecanis Figura 4-14. Ascaris lumbricoldes. Sale aduto por el ombliga pertorado. (Cortesia Aledo Co- ‘rea Henao, Departamento do Patologia, Univer sidad de Antioquia, Medolin, Colombia), Figura 415. Ascaris lumbricoides. Aduto de scars atravesardo por dos orci de una son- a de caucho. (La fecha grande muestra el pa rsito, las lechas peque'ias indian ls orcs). (Cortesia: Hospital Universitario San Vicente de Pail, Madolin, Colombia), ‘mo reflejo por el paso de larvas por laringe y faringe. La expulsién de Ascaris adultos por cualquier via, can la presencia concomitante de fiebre, ha hecho popular a creencia de que estos parisitos sean los causantes de este sin- toma. La explicacién adecuada se basa en que las enfermedades febriles que se acompanan de aumento de la temperatura corporal orig nan la migracién de los paristos. Migraciones similares ocurren cuando el cuerpo se entiia después de la muerte (figura +16), Nutricionales y de rendimiento escolar. La ascariasis en ninos interfere con la nutrickin por dos mecanismos: Figura 4-16. Ascaris lumbricoldes. Salendo por la boca y la nariz, bide ala disminucién de Ta temperatura corporal de un cadaver. Cortsia: Departamento do Patologia, Universidad de An- Uioguia, Medlin, Colombia. at : 1 i i iParasitosis intestinales por nemsétodos + Disminuye a ingestion de alimentos al producir anorexia, lo cual se ha compro- Dado también en cerdos infectados con Ascaris suum. + Disminuye la uilizacion de carbohidratos, ‘grasas y protcinas, por consumo de estos ‘elementos por los parisitos y pérdida en 1 intestino, por vémito y ocasionalmente por diaerea, La interferencia con la abso. ‘in intestinal es leve, Los efectos dafinos a la autricién son mayo- res en nifios preescolares y escolares que sean ddesnutridos, por fata de aporte alimenticio En esos grupos se ha comprobado que al des- parastarlos cada cuatro a seis meses, de mane- Fu repetida, se observa aumento de peso y de crecimiento, asf como elevacién de los niveles sanguineos de allsimina yvitaminas Ay C."") Estudios en Guatemala en aifios altamente pa rasitados por Ascaris y Tricburis, tratados en dos ocasiones con albendazol, seguidos por seis meses, revelaron que los desparasitados para Ascaris aumentaron levemente de peso, pero no hubo efecto positivo en la capacidad de Lectura, el vocabulario y en la asistencia es colar al compararlos con grupos que recibie- ron placebo." Las investigaciones que co: rrelacionan cl rendimiento escolar con la des- parastacion han mostrado controversia en los resultados "A diferencia de los hallazgos en el estudio de Guatemala, una investigacién en Indonesia revel6 que después de cinco meses de tratamiento periédico, los nifios pre-esco: lares mejoraron la capacidad de aprendizaje, las pruebas psicométrcas de concentracion y coordinacién.®" En Malasia otto estudio rela cionado con la asistencia escolar y Ia despars sitacién, no revels diferencias entre los nifios esparasitados y los parastados."! Diagnéstico Se hace principalmente por el ex: ‘men microscépico de las materias fe- cales y debe haber un resultado cuan- titative de huevos por gramo de mate- ria fecal. Ocasionalmente se hace por observacién de los parisitos adultos y por métodos radioldgicos. 132 Como no existe una sintomatologia caructers: tica de Ia ascariass, el diagndstico etiol6gico se basa en el hallazgo de los pardsitos o de sus huevos. En muchos casos fs ascariasis in testinal es asintomitica y el diagnéstico es un hallazgo ocasional por la eliminacién de pa- Fisitos adultos o por un examen coprolégico. Examen microseépico. Bste examen perm te encontrar Fieilmente los huevos de Ascaris fen las materias feeales, los cuales aparecen aproximadamente a los 40. dias de la infec ‘lén, Estos huevos se encuentran con facilidad {ebido al niimero abundante en que s© pro- ducen. Por esta razén la gran mayoria de las Infecciones, aun las leves, se descubren al ex men coprologico directo, y excepcionalmente habré que recurrir a los métodos de concen- traciGn, El recuento de huevos por gramo de mmaterias fecales (h.p.g.), tiene la importancia de determinar aproximadamente la intensidad de Ia infeecién. Hemos adoptado la norma de Ja OMS" para clasificar como leves la infec ciones con menos de 5.000 hp.e, medianas entre 5.000 y 50.000 h.pg,,eintensas con mas de 50.000 h.p.g. El nGimero de parisitos adul- tos en el intestino puede caleularse aproxt ‘madamente con base en el numero de hp. dividido por 2,000, Esta elasficacién, aunque aproximada, tiene la importancia de perm Ur la exprestén numérica de la intensidad de la infecci6n y la interpretacion clinica por el médico, pues usualmente la intensidad del pparastismo es proporcional a la sintomatolo- ‘gia. Se exceptiian algunos casos de intensidad, leve en los que ua solo parisito puede ori nar complicacién grave. Se ha encontrado que las intensidades de la ascariasis varian mucho cn diferentes paises, lo cual podria explicarse poor la diferente fecundidad de los parisitos hembra, las caracteristicas ambientales y las costumbres higiénicas. Cuando solo existen parisitos machos en cLintestino o cusndo hay hembras inmaduras, el diagnéstico de ascariasis se difculta, pues el examen coprologico seri negativo para hue- vos. Fn estos casos puede haber antecedents de eliminacién de parisitos. Identificacién de parisitos adultos. Es frecuente que los pacientes observen los pa- Fisitos adultos eliminados y los deseriban al‘médico o al aboratorio para su idemtficacion. a mayor dificultad se presenta cuando el pz isto eliminado es inmaduro y de pequeno ‘amano, en cuyo caso es necesurio a la obser vaciGn microseépica del extremo anterior para fdentifcar los tres labios orales Imagenes radiolégicas. Las radiograia sim- ples de abdomen pueden dibujar la presencia de Ascaris, asi como las radiogeaias del trac {o intestinal hechas con medio de contraste En este iltimo caso aparece un defecto de Ja opacidad en forma lineal, imagen que es ficilmente reconocida por los médicos yr dislogos familiasizados con esta parasitoss. Ocasionalmente los parisitos pueden ingerit el medio de contraste y hacerse visibles a la rdiografia, después de que el bario intestinal ba sido eliminado (figura 4-17). La eolangio- grafia puede revelar Ascaris en vias biliares y contribuir al diagnéstico de ascariasis hepa- tobiliar(figuea 4-18); esta complicacién es a veces diagnosticada Gnicamente durante el cto quirtrgico.™ La ecografia es dul en el diagnéstico de la ascarasis hepato-bilia y pan- creitica, se observan parisitos solos, enrolls dos o formando una masa seudotumoral!") Figura 417. Ascaris lumbricoldes, Radiogta- fia de intestino con contraste baritado, la fecha muestra Ascars adult que no toma el contrast. (Contesia: Alejandro Véloz Hoyos, Hasptal Pablo Tobén Urbe, Madalin Colombia). Ae Figura 418. Ascaris lumbricoldes. Vesicula biliar con ascars aduto abservado en estucio radiol6gico con conivasto as fechas sefialan el paris. (Cortesa: Alejandro Vélez Hoyos, Hos- pital Pablo Tobén Uribe, Medelin Colombia) Fosinofilia, Hay aumento de los cosinéfilos circulantes principalmente en la fase de migra cid larvaria, que pueden Hlegar hasta 50% Epidemiologia y control Es una de las parasitosis mas difun- didas en ef mundo, con predominio en los mifios. La mayoria son de in- tensidad leve y poca sintomatologia Se considera la principal entre las geohelmintiasis. El control debe ba- sarse en las medidas higiénicas cono- cidas, saneamiento ambiental y en la ‘quimioterapia preventiva, consistente fen el suministro de antiheiminticos cada tres a seis meses, durante varios ‘ahs, principalmente a nifios escola: res de zonas endémicas. A lumbricotdes es uno de los parisitos més difundidos en el mundo, especialmente en los paises tropicales. En 2006 se estimaba que el nimero de personas con ascariasis en el mundo, era aproximadamente 1,204 millones, Ja mayoria de ellas con infecciones leves sin singomas aparentes,”!Esta alta prevalencia se debe a la amplia distribucién geogrifica del parisito, a la durabilidad de los huevos en condiciones ambientales variables (humedad, temperatura, tipo de suelo, etc), al alto nt ‘mero de huevos producidos por cada parisito. ‘A-esto se suma que una elevada proporcién, de la poblacién mundial vive en condicio: nes socioeconémicas bajas, lo que da lugar 2 reinfecciones y eliminacién de huevos por ahos.°"En Colombia se observ que la pre 13 : 1 i i iParasitosis intestinales por nemsétodos valencia de 50% encontrada en 1966, baj6 al 33% en 1980, de acuerdo a los dos estudios nacionales."! En otros paises de América Latina, la prevalencia es similar a la mencio- nada para Colombia. La prevalencia en paises no tropicales de América Latina y en grandes ciudades para comienzos del siglo XXI fue de aproximadamente 10% 1a transmisién no es directa de las mate- ras fecales ala boea, sino que requiere a incu- bacién de los huevos en la tierra ylaformacin de larvas en ellos para llegar a ser infectantes por via ora. Dentro del grupo infectado hay predominio en los nifios y en las clases eco- émicamente desfavorecidas, especialmente siel ntimero de miembros de la familia es alto." Las fuentes mas comunes de infecciin som los alimentos, el agua de hebida y las ma- fos sucias con tierra. En muchas ocasiones la Parasitosis intensa contrbuye a agravar Ia des fnutrcién (figura +19). Como en el easo de los ‘otros parisitos que se adquicren por via oral, la pobreza, la falta de educacién y las malas condiciones ambientales, favorecen su dise: minacién, Estos hechos que son frecuentes en los paises teopicaes, son complementados por las caracteristieas elimaticas de as mismas fegiones, en las cuales el suelo hiimedo y ci lido favorece la ineubacién de los huevos, asi como la eapacidad de permanecer viables en Ja tierra por largos periodos. Control y quimioterapia preventiva. Las medidas higiénicas clisicamente recomenda- das para la prevencién de ascariasis siguen teniendo vigencia y aplicacién en lo personal, Figura 4-19. Ascarlasis. Intonsa desnutricén de rio con dstensién abdominal por ascars. 134 familiar y comunitaria, cuando son realizadas por tiempo largo o permanentemente. Las me- idas principales son: adecuada eliminacién de excreta, ulizacin de agua potable o ebu- lieién, lavado de verduras y alimentos, con- trol de artrépodos y otros vectores mecinicos yy buena higiene personal. El control a eseala nacional debe basarse en dos actividades: me- jora del saneamiento ambiental y trtamientos periddicos. Las medidas pricticas con efecto favorable, son la utilizcién de letrinas ade- cuadas yla provision de agua potable. Cuando las condiciones socioeconémicas, educativas, ambientales y culturales aumenten, la ascx niasis y todas las otras parastosisintestinales disminuirin, En algunas zonas endémicas se ha ensa yado la administraciin periddica de antihel. ‘inticos (quimioterapia preventiva) a la po- blacién escolar, y se ha logrado mantence muy baja la prevalencia de Ascaris! Bn varios paises se han organizado campafas de tral mientos periédicos comunitarios con muy buenos resultados. Este procedimiento ha adquirido importancia en los itimos tiempos por la existencia de medicamentos de buena eficacia en dosis Gnica, bien toleradas y de precio moderado."" Una dosis nica de uno de los cuatro antihelminticos recomendados por la OMS (albendazol, mebendazol, levamt Sol, y pirantel), cuesta menos de US § 0,50, Yi son productos genéricos el costo baja ent 2.43 centavos de dolar!™ La OMS en resolu cidn de 2001 establecié que para el aho 2010, €1 75% a 100% de los nifios de edad escolar deberia tener acceso a la quimioterapia pre ventiva, contra los tres heimintos principales trasmitidos por la terra: 4scais, wicocéfalos, ‘uneinarias "Estas campafias de control por quimioterapia, asociadas a educacién escolar y Familia, son recomendadas por la OMS y por el Banco Mundial, a los paises endémicos y re siones con prevalencias de mis del 50%, de ‘geohelminthisis © con infeeciones severas de 10% o mayores.") En Brasil se realizé un estudio entre los hos 2001 y 2002, utilizando albendazol 0 mebendazol anualmente, con resultados sige nifcativos en la reduccidn de las geohelmin- tiasis,! Otro estudio de tratamiento masivo, se hizo en un rea endémica del Amazonas brasilefo, con disminucién notoria de lasgeohelmintiasis "En Colombia fa Ley 100 de Seguridad Social incluye los programas de desparasitacién en nifios, que raramente se cumplen. Una de las experiencias en tr tamiento de poblacién, se hizo en Apartadé (region de Urabé, Colombia), en 8.386 nifios centre dos y diez afios, a quienes se les admi nistré epetidos tratamientos con mebendazol durante veintiin meses y se consiguis bajar la prevalencia de geohelmintiass Estos programas de quimioterapia preven tiva'son de buen rendimiento casto-beneficio, ¥ repercuten en el mejor estado de salud de los nifos y posiblemente en el mejor rendi- siento escolar" ‘Tratamiento, Los antihelminticos de preferencia son benzimidazoles: albendazol, me- bendazol y flubendazol. EL pamoato de pirantel y la ivermectina son muy cefectivos. Los antiheminticos mencio- rnados se usan gencralmente en dosis tinica. La piperazina esta indicada en. Ja obstrucciéa intestinal. Todos los casos de ascariasis intestinal deben tratarse, aun los leves, pues aunque sean asin- tomaticos, pueden dar origen 2 complicacio- nes graves por migracién. En las parastosis intensas es frecuente que los pacientes elimi- nen gran cantidad de parisitos que son obser vados por ef mismo paciente (figura 1-20). En zonas endémicas es recomendable repeti el tratamiento después de uno o dos meses, para climinar los pardsitos que estaban en etapa de migraciin durante el primer tratamiento, Fsta parastosis es fic de trata, pues los parisitos son sensibles a la mayoria de los antihelmin- eos, de los cuales los més utiizados soa los recomendados por la OMS!” mencionados a continuacién, Henzimidazoles, Estos antihelminticos son de amplio espeetro contra nemétodos intes- tinales y bien tolerados. Quimicamente son derivados del grupo de los imidazoles, la ma: ‘yoria poco absorbibles del intestino, Su mec: rismo de accién se ejerce al inhibie fa utliz cidn de la glucosa por parte de los helmintos, Figura 4-20. Ascaris lumbricoides, Parasitos adultos elminados después del tratamiento, en ln paciente con parasitossintensa fo cual lleva a una disminucién progresiva del contenido del glueégeno, para finalmente re ducirla concentracion de adenosina-trifosfito (ATP), produciéndole la muerte lentamente por agotamiento de la fuente energética, por este motivo los parisitos adultos no se elimi- nan inmediatamente "En algunos casos se hha observado, después del suministro de estos medicamentos, la eliminacion de parisitos vi vos 2 través de boca o natiz Experimentalmente se han registado efec- tos teratogénicos en roedores tratados con al tas dosis, por lo cual se recomendaba tener precaucion en el uso en embarazadas, aunque ro se han registrado estos dafios en humanos, cuando se usan a las dasis como antihelmint. cos."lLa OMS ha concluido que los beneficios dobtenidos con el tratamiento de helmintiasis {intestinales en embarazadas, sobrepasa los esgos que puede tener la madre, el feto 6 el ‘io lactate, Los riegos son menores cuando no se hace tratamiento en el primer trimestre del embarazo.! Por el contrario se ha con: cluiddo que el beneficio supera el riesgo en em- barazadas con intenso parasitismo intestinal y con base en experiencias clinicas controladas, se acepta que pticden usarse en estas circuns ‘ancias. Algo similar sucedia en el tratamiento 135 : 1 i i iParasitosis intestinales por nemsétodos 4e nifios menores de dos afos, en los que por ppoca experiencia clinica, no se recomendaba su uso, En la actualidad se sabe que en estos nifios no causan efectos colaterales superiores 4 los de un placebo y mis bien se recomienda Su uso por las implicaciones del parastismo intestinal en la desnutricin infantil. Los benzimidazoles mas utilizados son albendazol y mebendazol, los cuales son em pPleados en campaas de sratamientos comu: pitarios. A pesar del amplio uso de estos antihelminticos en humanos, no se conoce ‘que se haya creado resistencia, pero se sos pecha que pueda adquitirse en el fururo. Esto contrasta con el gran. problema veterinario de resistencia de nemstodos animales estos antihelminticos benimidazblica, algunos de los cuales son los mismos que se usan en me dicina humana, las dosis para los benzimidazoles més uti- lizados son ‘Albendazol 400 mg en dosis nica; fluben- azol 300 mg al dia por dos dias o 500mg en ddosis nics; mebendazol 100 mg dos veces al dia por tres dias 6 500 mg en dosis tinica; le- vvamisol 150 mg dosistnica y 2.5 mglkg para Pamoato de pirantel. Produce curaciones casi tencel 100% de los easos, con una dss nica de 10 mgykg'"' Quimicamente es Ia tetrabidropi: rimidina, un compuesto sintético insoluble en agua y muy poco absorbible del intestino det [gado, No tiene sabor especial y es estable ala hhumedad, la luz y la temperatura. Acta contra los parisitosinhibiendo la actividad neuromus- cular, lo cual les produce parlisis espistica, lo que impide que migren durante el tratamien- to. No debe usarse piperazina al mismo tiem- po, pues el mecanismo de accién relajante, es fopuesto al del pirantel, este ghtimo medics mento es muy bien tolerado, ocasionalmente se observa marco y sintomas digestivos como induseas,vimito, dolor abdominal y diarrea, de lncensidad leve. No se han conocido efectos ad versos durante el embarazo, Piperazina. Entre los antihelminticos que se utilizan en la actualidad, éste es el més anti ‘guo. Es un medicamento efectivo, bien tole- rado a dosis terapéuticas y de bajo costo. Qué micamente es la dietilendiamina de la cual se 136 usin varias sales como citrato, hexahidrato, fosfato, adipato y tartrato. Todas se presentan como cristales ficllmente solubles en agua y de Ficl absoreién en el intestine, Su mecanis: ‘mo de aecién consiste en el bloqueo de la ace tilcolina en la unién mioneural, lo cual leva al parisito a sufrir parlssficida, lo que perm te su eliminacién por medio del peristakismo normal del intestino, Existe un amplio rango entre la dosis terapéutica y la dosis txica, por lo cual los efectos dastines son poco freuen: tes, los cuales se presentan principalmente en pacientes con insuficiencia renal, por a dificl tad en su eliminacién. En estos €2808 0 cuan. do existe una sobredonis, especialmente en nifios, se producen sintomas digestivos como rnuseas, vémito y diarrea; ademis, sintomas neurol6gicos como incoordinacién muscular, ataxia, vertigo, difcultad para hablar, debil. dad muscular y contracciones: mioclénicas. Puede tambien desencadenar convulsiones de tipo epiléptico en pacientes con esta predis posiciin, Los sintomas mencionados son de notable intensidad en algunas ocasiones, pero fortunadamente son transitorios y no dejan secuelas, Se contraindica en pacientes renales yen epilepticos a piperszina se administra por via ord, seneralmente en jarabe al 10% 6 20%, a la dosis de 50 me/kg/dia, por cinco dias o de 75 mg/kg en dosis dni, Este medicamento, por su efecto relajante de la musculatura de los hhelmintos, es de elecci6n cuando se sospecha imigracin de los parisitos adultos © presencia de nudos de parisitos que pueden producir dobstruccién intestinal. *!No debe suministar- se paralelamente con pirantel por el antago- rismo en su mecanismo de accién, pues éste es paralizante En casos de obstruccién 0 subobstruceién Intestinal por Ascaris se recomienda: aspirs cidn gastrica continua, instlacién de 30 ml 4e piperazina al 10% por la sonda; al ceder la bstruccién se completa el tratamiento por via oral. Cuando se diagnostica invasion del colé doco se usa piperarina o se exteae el parsito por endoscopia utilizando una pinza, © por cirugia 'No se conocen contraindicaciones en ni fos menores y no se ha demostrado contrain- dicacién en embarazadas.Ivermectina. Fs Gil en ascariasis en dosis int ca de 200 gk. Este antihelmintico no tiene utilidad en el tratamiento de tricocefalosis y Bmuocraria 1, Bennett A, Guyatt H, Reducing intestinal ne ‘mated ielection.efcay of albendazole and imchendszoe. Parasitol Today 2000,16-714, 2, The Wellcome Trust Mastrated Mistry of Topical Diseases. Cox FEG Ba. Empress Li tho, London, 1996 53. Stewart FH. On the Mfchistry of Ascari fam: ricer rt Med) 191 4. Kolo S. Bepesmental infections om the man body wth ascanides. 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