Plan de Cuidados

Integrales
T.O. CON S UE LO ES COBA R CHOCA N O
S ECCI ÓN DE SA LU D M E N TAL S S DR
Como es importante comunicar adecuadamente un diagnóstico, es fundamental dar a conocer el
propósito de la intervención, de manera que el usuario/a y su familia participen de la formulación
de objetivos y sean actores activos en el proceso de tratamiento.

Requiere de un acuerdo entre la voluntad de la persona y el equipo.

¿Cómo nos organizamos según nuestros diferentes saberes para llevar a cabo el proceso de
intervención?

¿Como garantizamos el derecho a la información en la atención ?

¿Cómo confluye la atención clínica y la gestión de salud?

¿Cómo nos organizamos según nuestros diferentes saberes
para llevar a cabo el proceso de intervención?

Cuando diferentes aspectos operan en la realidad que se aborda

Cuando diferentes disciplinas confluyen en la resolución

de un problema o situación.
Interdisciplinariedad.

Aplicación de los
Conocimientos • Impacto del entorno y sus
complejidades.
• Puesta en común, unidad interna
entre las diferentes disciplinas. • Aplicación Clínica y planificación
• Apertura y comunicación de recursos.
• Método/modelo de trabajo y la
recíproca. aplicación de los conocimientos
• Reconocer diferencias y
afinidades.

Interacción Intervención

¿Qué es lo que sé? ¿Qué es lo que ignoro?

¿Cómo garantizamos el derecho a la información
en la atención ?

Párrafo 5 – Del Derecho a la Información.

Toda persona tiene derecho a que el prestador institucional le proporcione
información suficiente, oportuna, veraz y comprensible, sea en forma visual,
verbal o por escrito
Las atenciones de salud o tipos de acciones de salud que el prestador
respectivo ofrece o tiene disponibles y los mecanismos a través de los cuales
se puede acceder a dichas prestaciones.
Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y
comprensible, por parte del médico u otro profesional tratante, acerca del
estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las
alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos
que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso
previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y
condición personal y emocional.
Elaboración de Plan de Cuidados Integrales
• Posterior a confirmación diagnóstica.
Elaborado por equipo • Según motivo de consulta.
interdisciplinario • Evaluación y diagnóstico integral.

• Acuerdo con usuario(a), su familia y el

equipo clínico.
Consenso • Participación
• Contrato terapéutico.
• Alcanzables y medibles en el tiempo
Definición de objetivos • Metodología de evaluación de logros
terapéuticos según plazos y metas.
PCI
Elaboración PCI
Priorización según nivel
de importancia

Factores del estado de

salud general
Pertinencia
Necesidades de integrar
planteadas otros
por el programas de
Necesidades y APS.
recursos del usuario/a y su
entorno familia
Levantamiento
de
Participación del entorno
problemáticas
Confirmación en apoyo a los cuidados

diagnóstica Resultados
de valoración Visita domiciliaria
integral integral
Gestor terapéutico.
Interlocutor entre el usuario, su familia y el equipo tratante
Coordinar elaboración del PCI, evaluación de avances y reformulación
promoción de adherencia al tratamiento
Coordinación con otros programas de APS y/o intersector
Coordinación con otros nodos de la red para derivación asistida
Ejercicio
Problemáticas Identificadas
Riesgo de accidentes en el hogar.
Desorganización en los cuidados.
Escaso conocimiento de la demencia.
Comorbilidades descompensadas.
Mala o baja autopercepción de salud de la persona con demencia.
Rutina pasiva escasa de actividades significativas.
Ejercicio
Problemáticas Identificadas
Riesgo de accidentes en el hogar.
Desorganización en los cuidados.
Escaso conocimiento de la demencia.
Comorbilidades descompensadas.
Mala o baja autopercepción de salud de la
persona con demencia.
Rutina pasiva escasa de actividades
significativas.
Objetivos
Prevenir accidentes en el hogar, promover un
ambiente seguro.
Identificar y conocer red de apoyo familiar
y/o social
Psicoeducar a usuario/a y red familiar sobre
características de la demenecia según etapa
de la enfermedad.
Mantener estabilizadas las comorbilidades.
Mejorar autopercepción y autoestima
Favorecer independencia en AVD, entrenar a
la persona en el ámbito funcional,
considerando el uso de ayudas técnicas en
sus actividades cotidiana.
Intervenciones
Visita domiciliaria, adaptación para un
ambiente seguro: iluminación, accesibilidad,
ventilación, sistemas de seguridad,
señaléticas, entre otros.
Apoyo familiar para facilitar la organización
de los cuidados, activar la red familiar,
promover la participación de más cuidadores,
disminuir o evitar la sobrecarga.
Reforzar educación sobre demencia en todas
las atenciones de salud; entregar material de
apoyo con información básica; resolver
dudas.
Vinculación con otros programas de APS y/o
derivación asistida.
Promover la participación del usuario en
actividades acorde a sus capacidades e
intereses. Adaptar las actividades para
facilitar el desempeño exitoso.
Entregar sugerencia de rutina con actividades
concretas de estimulación cognitiva, física y
actividades recreativas; relevar intereses e
implementar actividades en el hogar
Gracias