HOSPITAL PIO XII FACTURA ELECTRONICA DE VENTA

NIT. 891201845-2
CL 4 8 18 BRR CENTRAL FACTURA NÚMERO COFE1002673
FECHA DE FACTURA 11/12/2021
PUTUMAYO / COLÓN FECHA DE VALIDACIÓN 11/12/2021 12:33:48
FECHA DE VENCIMIENTO 10/01/2022
FORMA DE PAGO 30 Días
MEDIO DE PAGO Pago Negocio
Corporativo Ahorros
Crédito (CTP)

Régimen de facturación No responsable de IVA. Actividad económica . Autorización de Facturación Electronica Resolución No. 18764009595994,
desde: 09/01/2021 hasta: 09/01/2022 vigencia: 12 meses prefijo: COFE desde el No. 959,468 hasta el No. 1,059,467
DATOS DEL RESPONSABLE
NOMBRE: EMSSANAR S.A.S CIUDAD: NARIÑO / PASTO CODIGO PRESTADOR:
NIT/CC: 901021565 - 8 TELEFONO: 7336030 CONTRATO: 069-1ES210002
DIRECCION: CALLE 11 A CR 33 ESQUINA POLIZA: 0 CONVENIO: EMSSANAR SAS MEDIANA
COMPLEJIDAD
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: SEGUNDO HERMOGENES BURBANO FICHA No: 0 INICIO FACTURACION: 11/12/2021
NIT/CC: 5349467 FECHA INGRESO: 11/12/2021 FINAL FACTURACION: 11/12/2021
TIPO IDENTIFICACION: Cédula de ciudadanía FECHA EGRESO: 11/12/2021 NUMERO MIPRES: 0
TELEFONO: 3123754315 T.USUARIO: SUBSIDIADO EENTREGA MIPRES: 0
DIRECCION: BARRIO EL CARMEN TIPO DE USUARIO: Contributivo beneficiario COPAGO: $ 0
EDAD: 67 Años COBERTURA BENEFICIOS: Plan de beneficios en CUOTA MODERADORA: $ 0
MEDICO: CARDONA CERON ANDREA NATALIA salud financiado con UPC CUOTA RECUPERACION: $ 0
ESTRATO: ESTRATO UNO MODALIDAD CONTRATACION: Por servicio PAGOS COMPARTIDOS: $ 0
AUTORIZACION No: 2021002993742
CUFE: c41b94c26d73a135e8624df201f2eff220576d163dba14fb60f62e239e648d7fca306b8c31059390ed22ded9b9851dd7
No CODIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD VR. UNITARIO VR. TOTAL

1 881132 ECOGRAFIA DE CUELLO 1.00 $ 104,500 $ 104,500

VALOR TOTAL FACTURA $ 104,500

Valor Pagado por el Usuario SEGUNDO HERMOGENES BURBANO $ 0,00
Descuentos $0
TOTAL A PAGAR POR: EMSSANAR S.A.S $ 104,500

FACTURADOR: _________________________________________ PACIENTE: ___________________________________________

LILIANA ELIZABETH PEJENDINO ROSERO SEGUNDO HERMOGENES BURBANO
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