Diabetes mellitus (DM)

La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de

resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas
iniciales se relacionan con la hiperglucemia e incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión
borrosa.

 Las complicaciones tardías son las enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la

nefropatía y la predisposición al desarrollo de infecciones.
 El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento consiste en dieta,
ejercicio y fármacos que reducen la glucemia, como la insulina, los hipoglucemiantes orales
y fármacos inyectables diferentes de la insulina.
 Las complicaciones pueden retrasarse o prevenirse con un control glucémico adecuado; las
enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa de mortalidad en diabetes
mellitus.

Hay 2 categorías principales de diabetes mellitus (diabetes)

 Tipo 1
 Tipo 2
Los pacientes con DM tipo 1 se diagnosticó presenta hiperglucemia sintomática y a veces
cetoacidosis diabética. Algunos presentan una fase prolongada pero transitoria, con glucemias casi
normales después del comienzo agudo de la enfermedad (fase de luna de miel), causada por la
recuperación parcial de la secreción de insulina.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar una hiperglucemia sintomática, pero
suelen no tener síntomas y su enfermedad se detecta durante un examen de rutina. En algunos, los
síntomas iniciales son los de las complicaciones de la diabetes, lo que sugiere que el cuadro
evoluciona desde hace cierto tiempo. En algunos individuos, primero aparece un estado
hiperglucémico hiperosmolar, en particular durante un período de estrés o de compromiso del
metabolismo de la glucosa por fármacos, como corticoides.

Etiología de la DM 1 y 2:
1. Diabetes tipo 1
 Ausencia de producción de insulina en el páncreas debido a la destrucción autoinmune de
las células beta
En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o dependiente
de la insulina), el paciente no produce insulina debido a una destrucción auto inmunitaria de las
células beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos
con predisposición genética. La destrucción avanza sin provocar síntomas durante meses o
años hasta que la masa de células beta disminuye hasta un punto en el cual las
concentraciones de insulina no son adecuadas para controlar la glucemia. La diabetes mellitus
tipo 1 aparece durante la infancia o la adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma
diagnosticada con mayor frecuencia antes de los 30 años; no obstante, también puede aparecer en
adultos (diabetes autoinmunitaria latente de la adultez, que en un principio puede confundirse
con el tipo 2). El tipo 1 es responsable de < 10% de los casos de diabetes mellitus.

 Los genes de susceptibilidad son los del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)
En especial HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que parecen regular la producción y el
procesamiento de la insulina y aumentan el riesgo de diabetes mellitus.
Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones que en otras, lo que
explica la mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 en ciertos grupos étnicos
(escandinavos, sardos).

 Los autoantígenos incluyen el ácido glutámico descarboxilasa, la insulina, la proinsulina,

la proteína asociada con el insulinoma, la proteína transportadora de cinc ZnT8 y otras
proteínas en las células beta.
Se cree que estas proteínas se exponen o se liberan durante el recambio normal o la lesión de las
células beta (p. ej., debido a una infección)

 Varios virus (como coxsackie, rubéola, citomegalovirus, Epstein-Barr y retrovirus)

Se relacionaron con el inicio de la diabetes mellitus tipo 1. Los virus pueden infectar
directamente y destruir a las células beta o causar una destrucción celular indirecta a través de
la exposición de autoantígenos

 La dieta también puede influir sobre la aparición de esta enfermedad.

La exposición a productos lácteos (en especial a la proteína de la leche de vaca y materna
beta caseína), la concentración elevada de nitratos en el agua y el consumo insuficiente de
vitamina D se asociaron con un aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1.
La exposición temprana (< 4 meses) o tardía (> 7 meses) al gluten y los cereales aumenta la
producción de autoanticuerpos contra las células de los islotes

2. Diabetes tipo 2
 Resistencia a insulina
En la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como del adulto o no dependiente de la insulina),
la secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado resistencia a la
insulina. La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa
hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa.
Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a
menudo son muy altos, especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso
de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia.
Aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza la edad; hasta un tercio de los adultos
> 65 años de edad tienen tolerancia alterada a la glucosa. En los adultos mayores, los niveles de
glucemia alcanzan niveles más altos después de la ingesta que en los adultos más jóvenes,
especialmente después de comidas con alta carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también
tardan más en retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la acumulación de grasa
visceral y abdominal y la disminución de la masa muscular.
La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia cuando la secreción de
insulina ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es
característica de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en aquellos que se encuentran en riesgo
de desarrollar esa enfermedad

 La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la resistencia a la

insulina en la diabetes mellitus tipo 2.
Ambos se asocian con algunos determinantes genéticos, pero también reflejan el impacto de la
dieta, el ejercicio y el estilo de vida. La incapacidad para suprimir la lipólisis en el tejido
adiposo incrementa las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, que pueden
comprometer el transporte de glucosa estimulado por la insulina y la actividad del glucógeno
sintasa muscular.
La restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer también se asociaron con
resistencia a la insulina a una edad más avanzada y pueden reflejar las influencias ambientales
prenatales adversas sobre el metabolismo de la glucosa.

Diagnóstico

 Glucemia en ayunas
 Hemoglobina glucosilada (HbA1C)
 En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa

Tratamiento

 Dieta y ejercicio
 En la diabetes tipo 1, insulina
 Para la diabetes mellitus tipo 2, hipoglucemiantes orales, agonistas del receptor del péptido
semejante a glucagón 1 (GLP-1) inyectable, insulina, o una combinación
 Para prevenir complicaciones, a menudo bloqueantes del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] o bloqueantes
del receptor de angiotensina II) y estatinas

Cetoacidosis diabética
  La cetoacidosis diabética es una complicación
metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza
por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis
metabólica.
 La hiperglucemia causa diuresis osmótica con
pérdida significativa de líquidos y electrolitos.
 La cetoacidosis diabética se identifica con mayor
frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
Provoca náuseas, vómitos y dolor abdominal, que
pueden progresar al edema cerebral, el coma y la
muerte.
 La cetoacidosis diabética se diagnostica a través de la
detección de hipercetonemia y acidosis metabólica
con brecha aniónica en presencia de
hiperglucemia. El tratamiento consiste en expansión
de volumen, reposición de insulina y prevención de la
hipopotasemia.
 La cetoacidosis diabética es más frecuente en
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y aparece cuando las concentraciones de insulina
no son suficientes para cubrir las necesidades metabólicas básicas del cuerpo.
 La cetoacidosis diabética es la primera manifestación de la diabetes mellitus tipo 1 en
una proporción minoritaria de pacientes.
 La deficiencia de insulina puede ser absoluta (p. ej., durante períodos de administración de
insulina exógena) o relativa (p. ej., cuando la dosis habitual de insulina no cubre las
necesidades metabólicas del organismo sometido a un estrés fisiológico).
Los factores fisiológicos contribuyentes al estrés que pueden desencadenar la cetoacidosis diabética
incluyen

 Infección aguda (especialmente neumonía e infecciones urinarias)

 Infarto de miocardio
 Accidente cerebrovascular
 Pancreatitis
 Embarazo
 Traumatismo

Algunos fármacos implicados en la producción de cetoacidosis diabética incluyen

 Corticosteroides
 Diuréticos tiazídicos
 Simpaticomiméticos
 Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT-2)
La cetoacidosis diabética es menos frecuente en la diabetes mellitus tipo 2, pero puede aparecer en
situaciones de estrés fisiológico inusual
Signos y síntomas

 Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética incluyen los síntomas de la

hiperglucemia junto con náuseas, vómitos y, sobre todo en los niños, dolor abdominal.
 El letargo y la somnolencia son síntomas de descompensación más grave.
 Los pacientes pueden presentar hipotensión arterial y taquicardia debido a la deshidratación
y la acidosis; también pueden tener que realizar respiraciones rápidas y profundas para
compensar la acidemia (respiraciones de Kussmaul).
 Los pacientes pueden tener un aliento frutal generado por la acetona espirada.
 La fiebre no es un signo de la cetoacidosis diabética propiamente dicha, pero, si se detecta,
indica una infección subyacente.
 Si no se trata rápidamente, la cetoacidosis diabética progresa al coma y lleva a la muerte.
 El edema cerebral agudo, una complicación observada en alrededor del 1% de los pacientes
con cetoacidosis diabética, se ve sobre todo en niños y, con menor frecuencia, en
adolescentes y adultos jóvenes.
 La cefalea y el nivel de conciencia fluctuante sugieren esta complicación en algunos
individuos, pero el paro respiratorio es la manifestación inicial en otros casos

Diagnóstico

 pH arterial
 Cetonemia
 Cálculo de la brecha aniónica
En los pacientes en los que se sospecha una cetoacidosis diabética hay que medir las
concentraciones séricas de electolitos, el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia, la glucemia,
la cetonemia y la osmoridad del plasma. Debe evaluarse la cetonuria.
Los pacientes que impresionan en mal estado general y los que presentan pruebas positivas para
cetonas deben ser sometidos a una evaluación de los gases en sangre arterial.
Deben buscarse signos y síntomas de la enfermedad desencadenante con estudios apropiados (p. ej.,
cultivos, estudios de diagnóstico por la imagen). En los adultos se debe realizar un
electrocardiograma para identificar un infarto de miocardio y para determinar la importancia de las
alteraciones de la potasemia.
Otras alteraciones en las pruebas de laboratorio incluyen hiponatremia, hipercreatininemia y
aumento de la osmolalidad plasmática. La hiperglucemia puede causar hiponatremia dilucional,
de manera que la natremia debe corregirse agregando 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) por cada 100 mg/dL
(5,6 mmol/L) de aumento de la glucemia por encima de 100 mg/dL (5,6 mmol/L).
A modo de ejemplo, en un paciente con natremia de 124 mEq/L (124 mmol/L) y glucemia de 600
mg/dL (33,3 mmol/L), deben agregarse 1,6 ([600 − 100]/100) = 8 mEq/L (8 mmol/L) a los 124 para
obtener la natremia corregida de 132 mEq/L (132 mmol/L).
A medida que se corrige la acidosis, la potasemia desciende. Una potasemia inicial < 4,5 mEq/L (<
4,5 mmol/L) indica una depleción significativa de potasio y requiere un suplemento inmediato de
este catión.

Tratamiento

 Solución fisiológica por vía intravenosa

 Corrección de hipopotasemia
 Insulina por vía intravenosa (siempre que la potasemia sea ≥ 3,3 mEq/L [3,3 mmol/L])
 En forma inusual, bicarbonato de sodio por vía intravenosa (si pH < 7 después de 1 h de
tratamiento)

1. Los objetivos más urgentes para el tratamiento de la cetoacidosis diabética son la reposición
rápida del volumen intravascular, la corrección de la hiperglucemia y la acidosis y la
prevención de la hipopotasemia.

2. La identificación de los factores desencadenantes también es importante. El tratamiento

debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos porque al principio hay que realizar
exámenes clínicos y de laboratorio 1 vez por hora o cada 2 horas para poder implementar
los ajustes necesarios en el tratamiento.

Otras medidas
La hipofosfatemia es un hallazgo habitual durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, pero
no pudo determinarse si la reposición de fosfato produce un beneficio en la mayoría de los casos.
Si está indicado (p. ej., en la rabdomiólisis, la hemólisis o el deterioro neurológico), pueden
infundirse entre 1 y 2 mmol/kg de fosfato de potasio durante 6 a 12 h. La reposición de fosfato de
potasio suele reducir la calcemia, por lo que debe controlarse.