Valoración del crecimiento

M.J. Ceñal González-Fierro

CRECIMIENTO
CM
El crecimiento y el desarrollo son un fenómeno biológico com- Esteroides sexuales
plejo a través del cual los seres vivos, al mismo tiempo que aumentan 200
su masa, maduran morfológicamente y adquieren progresivamente su Hormona de crecimiento
plena capacidad funcional. 180 1+2+3
Crecimiento fetal
Se trata de un proceso determinado genéticamente y modulado 1+2
por un conjunto de factores extragenéticos en el que el ritmo madura- 160
tivo y el tamaño y forma finales del organismo son el resultado de una d
interacción compleja y continuada entre genes y ambiente que se ini-
140
b ine
cia en la vida intrauterina y se mantiene a lo largo de toda la infancia. Com
120
El patrón de crecimiento viene determinado por la forma en que
interactúan estos factores y ha sufrido cambios adaptativos importan- 100
tes a lo lardo de la evolución filogenética y dentro de la misma especie
durante el desarrollo ontogenético. 80
Infancia (1)
PATRÓN DE CRECIMIENTO HUMANO 60
El crecimiento de la especie humana se caracteriza por presentar Childhood (2)
dos períodos de crecimiento rápido con sus fases de aceleración y 40
desaceleración separados por un período de crecimiento estable(1). El Pubertad (3)
primero de estos períodos de crecimiento acelerado corresponde al 20
período fetal y los primeros meses de vida extrauterina y el segundo
al estirón puberal. Entre ambos la velocidad de crecimiento es cons- 0
tante, observándose alrededor de los 7 años un ligero incremento de -1 3 7 11 15 19
la misma que coincide con la adrenarquia. Existe un claro dimorfismo
FIGURA 1. Modelo de los tres componentes Infancy, Chilhood,
sexual en el estirón puberal siendo más precoz y menos intenso en
Puberty (ICP). Curva de altura alcanzada (Karlberg J)(3)
las mujeres que en los varones.

MODELOS MATEMÁTICOS PARA REPRESENTAR LA CURVA DE

CRECIMIENTO
Se han hecho múltiples intentos para encontrar funciones mate-
máticas que se ajusten a la curva de crecimiento normal. El objetivo fun-
damental de estas curvas es extraer el máximo de información posi-
ble de las distintas medidas antropométricas, analizar hechos importantes
como el brote de crecimiento puberal, o investigar el efecto de las enfer-
medades, la nutrición y los tratamientos farmacológicos sobre el creci-
miento. El problema radica en que el patrón de crecimiento es tan com-
plejo que resulta muy difícil encontrar una fórmula relativamente sencilla
que con pocas constantes permita interpretar con un criterio bioló-
gico los datos antropométricos(2).
En 1989, Karlberg(3) propuso el modelo ICP (infancy, childhood,
puberty) que intenta soslayar estas limitaciones. En él se considera que
la curva de crecimiento representa el efecto aditivo de varias fases bio-
lógicas y puede descomponerse en tres componentes, un componente
fetal y de la primera infancia, un componente prepuberal o de la segunda
infancia y un componente puberal (Fig. 1).
1. Componente fetal y de la primera infancia: desde la segunda mitad
de la gestación hasta los tres años. Fórmula matemática: función
exponencial y = a + b (1- exp [-ct]). Está regulado por el flujo de
sustratos energéticos y nutrientes esenciales, por la insulina y
factores tisulares del crecimiento (IGF-1, IGF-2, EGF, NGF etc.).
2. Componente prepuberal o de la segunda infancia: desde el final
del primer año hasta el final del crecimiento. Fórmula matemática:
función polinomial de segundo grado y = a + bt + ct2. Está regu-
lado por la hormona de crecimiento.
3. Componente puberal: corresponde al brote puberal. Fórmula mate-
mática: función logística y = a / (1 + exp (- b[t - tv])). Está regulado
por la hormona de crecimiento y los esteroides sexuales.
La aportación más importante de este modelo es que permite rela-
cionar la morfología de la curva con los procesos que se están produ-
ciendo y los factores de crecimiento que intervienen en las distintas eta-
pas y de esta manera detectar precozmente la alteración de uno de
estos factores.
CURVAS DE REFERENCIA
En la práctica clínica habitual se utilizan curvas de referencia rea-
lizadas con los datos obtenidos de las mediciones de la población. Los
estudios pueden ser longitudinales o transversales. Se recomienda uti-
lizar las que mejor se adapten a nuestra población. En nuestro medio
disponemos de:
– Curvas y tablas de crecimiento. Estudio longitudinal y transversal.
Fundación Faustino Orbegozo. 2002. Bilbao(4).
– Estándares longitudinales de niños españoles. Centro Andrea Pra-
der. 2002. Zaragoza(5).
– Patrones de crecimiento en niños normales. 2003. Barcelona(6).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propiciado un estu-
dio multinacional, el Estudio Multi-centro de las Referencias del Creci-
miento (MGRS, por sus siglas en inglés)(7,8), cuyo objeto es elaborar nue-
vas referencias del crecimiento para lactantes y niños pequeños (0-5
años). Se pretende crear una sola referencia internacional que repre-
sente el crecimiento fisiológico de los niños menores de 5 años y 53
 TABLA IV. Indicadores del crecimiento y desarrollo
Valoración del crecimiento
• Peso
• Talla
• Perímetro craneal
• Velocidad de crecimiento
Valoración del estado de nutrición
• Relación peso/talla
• Pliegues cutáneos
• Perímetro cintura
Valoración de la maduración
• Maduración ósea
– Atlas de G y P
– Atlas de Tanner
– Atlas de Hernández
• Maduración sexual
– Estadios puberales de Tanner
establezca al lactante alimentado al pecho como el modelo normativo
del crecimiento y el desarrollo. Existen datos que demuestran que las
pautas de crecimiento de los preescolares sanos, bien nutridos en el
mundo son similares(9,10).
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
Se basa en el análisis de los cambios que se producen a través del
tiempo (Tabla I).
VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS
Peso
El peso se debe medir con el paciente desnudo o con la menor ropa
posible. El niño debe estar de pie sin tocar nada y sin moverse. En los
recién nacidos y lactantes se usara una báscula en la que pueda estar
tumbado o sentado.
Talla
Los niños de 0 a 2 años deben medirse en decúbito supino (lon-
gitud) y, a partir de esta edad, de pie (talla) ya que es así como se
han establecido las tablas de referencia. La diferencia media entre
ambas medidas en un niño de 18 a 20 meses es de 1-2 cm a favor de
la talla en decúbito(11).
Los aparatos para medir la longitud constan de una tabla graduada
y dos soportes perpendiculares a ella, uno fijo para la cabeza y otro móvil
para los pies. Para realizar una correcta medición es necesaria la cola-
boración de dos personas. Se coloca al niño en decúbito supino sobre
la tabla, con el eje del cuerpo perpendicular a los soportes y las rodillas
y caderas en extensión; uno de los exploradores sujeta la cabeza del niño
al soporte de forma que el plano de Frankfurt (plano imaginario que pasa
por el suelo de la órbita y el margen superior del orificio auditivo externo)
quede perpendicular a la tabla, mientras, el otro explorador, con una mano
extiende las rodillas del niño y con la otra desplaza el soporte móvil hasta
ajustarlo a las plantas de los pies, efectuando entonces la lectura(12).
Los instrumentos para medir la talla en bipedestación son simila-
res, pero en este caso, la tabla graduada es vertical y el soporte móvil
es el que se desciende hasta la cabeza. Se coloca al sujeto de pie, con
los talones, nalgas y espalda en contacto con la tabla y mirando al frente.
Para incrementar la fiabilidad, tanto de la medición de la longitud, como
de la talla, se puede utilizar la media de dos o más mediciones con-
54 secutivas, recolocando al paciente después de cada una de ellas.
Perímetro cefálico (PC)
El PC representa la máxima circunferencia de la cabeza que pasa,
habitualmente, por la glabela (punto medio más saliente del frontal
situado entre las cejas, aproximadamente sobre una línea tangente a
los bordes superiores de las órbitas) y el opistocráneo (punto más
alejado de la glabela en el punto medio sagital). Se mide con una cinta
métrica inextensible, ajustándola lo más posible al cráneo para mini-
mizar el error debido al cabello. Refleja de manera indirecta el volumen
intracraneal y el crecimiento cerebral que, en su mayor parte, se pro-
duce durante los primeros 4 años de vida.
Una vez obtenidas las medidas las compararemos con las curvas
de referencia. Si están por encima del percentil 97 o por debajo del per-
centil 3 debemos calcular las desviaciones estándar (DE).
Talla actual – talla en el P50 para la edad / valor de DE para la edad.
En general, deben considerarse como probablemente patológicos a los
sujetos que se alejan más de 3 DE de la media (por debajo del percentil
1 o por encima del 99), mientras que los situados entre 2 y 3 DE por
encima o por debajo de la media (entre percentiles 1-3 y 97-99) serían
casos límite, necesitarán un seguimiento cuidadoso.
Índice de masa corporal (IMC)
Para valorar el estado nutricional el peso solo es insuficiente, se
debe relacionar con la talla; existen curvas percentiladas de peso para
la talla. También se utilizan diferentes índices que relacionan ambos
parámetros; de ellos, el más empleado es el denominado índice de
masa corporal o índice de Quetelet [Peso (kg) / Talla2 (m)]. Se consi-
dera sobrepeso por encima del percentil 85 y obesidad por encima del
percentil 95(13,14).
Velocidad de crecimiento
Se expresa en cm/año y se aplica a la edad intermedia entre las eda-
des en que se realizó la observación. El tiempo transcurrido entre las
dos mediciones debe ser calculado con exactitud (intervalo decimal),
extrapolando el crecimiento obtenido a un año, mediante una regla de
tres. El intervalo ideal de observación es de un año (entre 0,88-1,12 años)
y en ningún caso inferior a 6 meses; ya que el error se incrementaría
como resultado de las grandes fluctuaciones que, en períodos más cor-
tos de tiempo, puede experimentar el ritmo de crecimiento(15). El ejem-
plo más conocido de ello serían las variaciones estacionales, con mayor
crecimiento, en la mayoría de los niños, en primavera y verano(16).
La interpretación de una velocidad de crecimiento aislada (VC),
como normal o patológica, puede ser difícil debido a la naturaleza cíclica
del crecimiento. Durante el período prepuberal se alternan, con inter-
valos de aproximadamente dos años, períodos de crecimiento rápido
y de crecimiento más lento(17) (Fig. 2). Otro aspecto a considerar es la
existencia de períodos normales de deceleración de la VC: durante los
primeros 12-18 meses de vida en los niños con una talla baja consti-
tucional o un tempo madurativo lento y en la fase peripuberal en los
niños con tempo madurativo lento (depresión prepuberal de la VC)(18).
Siguiendo la teoría general, debería considerarse como poten-
cialmente patológica una VC inferior al percentil 3; sin embargo, habi-
tualmente, se utiliza como límite de la normalidad el percentil 25, un con-
cepto que deriva del análisis, según el cual, si un niño mantiene de
manera constante un ritmo de crecimiento en el percentil 25, su talla
definitiva será baja. Según este concepto, una VC aislada por debajo
del percentil 25 no es patológica, sólo lo sería cuando se mantuviera
en ese rango indefinidamente.
POTENCIAL GENÉTICO DEL CRECIMIENTO
El patrón de crecimiento se hereda con un modelo poligénico, no
dominante y no ligado al sexo. La correlación entre la talla media de los
padres y la talla del hijo (expresada en centímetros) es de 0,75-0,78 y
expresada en desviaciones estándar DE es de 0,55-0,60(19) entre los 2
 Secuencia de los cambios puberales en mujeres
M5
P5
Menarquia
M4
P3 P4
M3
Pico velocidad
P2 de crecimiento
M2
11 12 13 14 15

Secuencia de los cambios puberales en varones

P5
P4 G5

P3 Pico velocidad
de crecimiento
G4
P2
G2 G3
FIGURA 2. Patrón de crecimiento prepuberal en un niño con
crecimiento normal. Arriba, talla. Abajo, velocidad de crecimiento
11 12 13 14 15

FIGURA 3. Cronología de la pubertad. Tomado de Neinstein.

y 9 años. Existen tablas de correlación entre la talla media de los padres
Adolescent health care. A practical guide. Filadelfia, Pa:
(Talla materna + Talla paterna/2) (TMP) y la talla del niño entre 2 y 9
Lippincott Williams & Wilkins; 2002
años publicadas por Tanner(20).

Talla diana (TD) o talla genética Métodos

Es la talla que cabría esperar para el hijo de una determinada pareja,
asumiendo que el proceso de herencia ha sido normal y que los fac-
tores ambientales han influido de forma similar en ambas generacio-
nes. El método propuesto por Tanner es el más empleado:
Niños: (Talla padre + [Talla madre +13]) / 2 = TMP + 6,5 cm (± 10)
Niñas: ([Talla padre – 13] + Talla madre) / 2 = TMP - 6,5 cm (± 9)
Si el pronóstico de talla se encuentra en el rango de ± 5 cm de la talla
diana (aproximadamente 1 DE) muy probablemente no exista patología.
VALORACIÓN DE LA MADURACIÓN
Se entiende por maduración el conjunto de cambios que presenta
un individuo durante su infancia y adolescencia hasta alcanzar el máximo
potencial de crecimiento y desarrollo. Los indicadores más usados
para valorar el estado madurativo son: la aparición y evolución de los
caracteres sexuales secundarios y la maduración esquelética.
Estadios de Tanner(1)
En las niñas se valoran las mamas y el vello pubiano. En los niños el
aspecto global de los genitales externos, el vello pubiano y el volumen tes-
ticular. El inicio de la pubertad en las niñas viene marcado por la aparición
del botón mamario y en los niños el aumento de volumen testicular (> 4
cc), la aparición aislada de vello pubiano no es un indicio de inicio de la
pubertad. La cronología del desarrollo puberal se muestra en la fig. 3(21).
Maduración esquelética (edad ósea)
El grado de osificación se presenta como un indicador relativamente
preciso para medir la edad fisiológica. La zona anatómica más emple-
ada es la mano (mano izquierda por consenso internacional) por las
siguientes razones: su fácil accesibilidad, escasa radiación y la exis-
tencia de un amplio número de huesos en una pequeña zona corporal.
Atlas
Se basan en la comparación de una radiografía problema con
una serie de radiografías estándares, tomadas de una muestra de la
población general.
– Atlas de Greulich y Pyle(22) para la mano y muñeca.
Hay dos sistemas para utilizarlo:
a. Comparando en general la mano, se le adscribe la edad ósea
que corresponda al estándar más parecido o una edad intermedia
entre dos estándares sucesivos. Es la forma más utilizada.
b. Valorando hueso a hueso (dando la edad ósea correspondiente a
cada núcleo de osificación que viene en las páginas finales del
atlas) en la página contigua de cada radiografía estándar, viene
reflejada la edad de cada núcleo de la radiografía ejemplo. La edad
ósea de la radiografía problema se obtiene calculando la edad
media de todos los núcleos de osificación.
En nuestro medio Hernández y cols.(23) han elaborado un atlas
siguiendo los criterios de Greulich y Pyle, pero con una muestra de
población española.
Métodos numéricos
Describen una serie de indicadores de maduración para cada núcleo
de osificación y se les asigna una puntuación a cada uno de los esta-
dios evolutivos según el sexo. La suma de las puntuaciones nos dará
la maduración ósea.
– Método de Tanner y Whitehouse(24). Tanner y cols. describieron tres
métodos de maduración ósea, utilizando la mano y muñeca: carpo
(emplea solamente los 7 núcleos del carpo), RUS (13 núcleos: radio,
cúbito y los huesos cortos de la mano) y 20 huesos (los 7 del carpo
más los 13 del RUS), siendo el RUS el más empleado. Una vez obte- 55
 nida la suma de las puntaciones el resultado se traslada a una tabla
que nos da la edad ósea. Se han descrito patrones de maduración
ósea de referencia para el método de TW en diferentes poblaciones(23).
– Método SHS(25). En el primer año de vida no son valorables los méto-
dos anteriores, ya que al nacimiento no existe ningún núcleo de osi-
ficación en la radiografía de la mano y éstos van apareciendo a lo
largo del primer año. El método SHS, desarrollado por Hernández
y cols. se basa en una radiografía lateral del pie y tobillo izquier-
dos. Es un método numérico y valora cinco núcleos de osificación
(calcáneo, cuboides, tercera cuña y las epífisis distales de tibia y
peroné) a los que se les da una determinada puntuación depen-
diendo de los criterios madurativos que cumplan. La suma de todos
ellos nos dará la maduración ósea, que la compararemos con los
estándares de la población general.
Para la correcta valoración de la edad ósea es importante una buena
técnica de la radiografía: la palma de la mano izquierda apoyada
en la placa, el eje del dedo medio alineado con el antebrazo estando
este en el mismo plano horizontal que el brazo, los dedos no de
deben tocar, y el pulgar debe situarse de forma natural formando
un ángulo de 30°.
La diferencia de la entre la edad ósea y la edad cronológica de
un año debe considerarse normal.
PREDICCIÓN DE TALLA ADULTA
• Talla relativa o talla proyectada: se basa en el hecho conocido
de que los niños tienen tendencia a seguir su “propio canal gené-
tico de crecimiento” y asume que la DE (standard deviation score)
de la talla final será el mismo que la DE actual.
• Índice de talla potencial. Asume que la DE de la talla final será la
misma que la DE de la talla actual para la edad ósea.
• Método de Bayley-Pinneau(22). Se basa en la alta correlación que
existe entre el porcentaje de la talla adulta alcanzado y la edad ósea
determinada por el método de Greulich y Pyle. El atlas de edad
ósea proporciona unas tablas con el porcentaje de talla alcanzado
para cada edad ósea que permiten el cálculo.
• Método de Tanner-Whitehouse (Mark II TW2)(26). Se basa en
ecuaciones de regresión múltiple. La edad ósea se calcula con
el método RUS-TW2. Las variables incluidas son: edad ósea (EO),
talla (T), edad cronológica (EC) incremento de la talla en el último
año (6T) y el incremento de la edad ósea en el último año (6EO).
Precisión de los métodos de predicción de la talla adulta
En los niños sanos todos los métodos son suficientemente preci-
sos, no así en las distintas patologías.
En la pubertad precoz, desde el trabajo de Zachmann y cols.(27)
es aceptado universalmente que el único método aplicable en esta pato-
logía es el de B-P, aunque tampoco es un método excelente.
En el retraso de crecimiento y pubertad los resultados, cuando se
comparan los diferentes métodos existentes, son muy discrepantes y
teóricamente cualquiera de los métodos puede ser de ayuda siempre
que tengamos en cuenta NO sobreestimar su valor.
En la talla alta constitucional los estudios comparativos entre los
diferentes métodos existentes nos permiten llegar a la conclusión de
que cualquiera de los dos (BP y Mark II-TW2) son precisos.
En otras patologías, como el síndrome de Turner, las displasias óseas
o el síndrome de Down, la maduración ósea es de muy dudoso valor,
por lo que parece que lo más adecuado es emplear la talla proyectada.
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