NOMBRE:_____________________________________

CEDULA: _____________________________________
CARGO: ______________________________________

BARBUQUEJO
FECHA

AUDITIVO DE
GUANTES DE

GUANTES DE
1 ODINARIO

2 DESGASTE

PROTECTOR

PROTECTOR
SEGURIDAD

BOTAS CON
INSERCION

DOTACIÓN
4 PERDIDA

DE

AUDITIVO
GAFAS DE

VAQUETA

OBSERVACIONES FIRMA RECIBIDIO SATISFACTORIAMENTE

CARNAZA

CAUCHO

PLATINA
3 DAÑO

ENTREGA

OTROS
CASCO

BOTAS

ROPA
COPA

El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre los riesgos para los cuales debe ser usado el elemento de protección individual suministrado y se obliga a reportar
de manera inmediata cualquier daño, perdida o desgaste para proceder a su respectiva reposición, ademas se compromete a darle uso adecuado al elemento de protección
individual.