PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) -

TRABAJOS EN ALTURA
LOGO DE LA EMPRESA
Nombre del Proyecto:

DATOS GENERALES
Area responsable: Fecha:
Hora de inicio: Hora de termino:
INFORMACION DE LA TAREA
Nombre de la tarea: Marcar con una X
Ubicacion dela tarea: Rutinaria
Descripcion de la tarea: Duracion de la tarea
COLABORES PARTICPANTES
Apellidos y nombres Cargo

EQUIPO DE PROTECCIÓN

Lentes Orejeras
Careta Tapon auditivo
Arnes de seguridad Respirador
Guantes de cuero Filtro para polvo
Guantes dieléctricos Casco
Guantes de aluminio Botas de jebe
Línea de Anclaje con absorbedor de impacto Zapatos dieléctricos
Línea de Anclaje sin absorbedor de impacto Traje de seguridad
Lentes con protección lateral Zapatos de seguridad con punta r

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

Ejemplo:
Cuerdas para sostener herramientas
Bolsa de lona con puntos de sujeción
Cubeta con capacidad de carga indicada y puntos de sujeció n
 Pernos toro con orificio para cuerda
Llaves de cabeza ajustable con orificio para cuerda
Cubetas de lona con tapa y capacidad de carga indicada

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la activ

LISTA DE VERIFICACION:
CORRECTO ☑ INCORRECTO ( X ) NO APLICA ( NA )
1 El personal esta entrenado para realizar trabajos en altura. VERIFICACION
2 El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura.
3 Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra un uen estado.
Se cuenta con las señalizaciones para realizar este trabajo (cinta amarilla
4
de advertencia, letreros, otros)
5 El punto de anclaje es resistente y soporta la posible caida del trabajador a
6 Se
En cuenta con una
caso aplique, selinea de vida para
ha colocado el desplazamiento
una lona de losaltrabajadores
o red para proteger personal
7 que labora en la parte inferior de la caoda de materiales o herramientas.
REGISTRO DE INGRESO Y SALIDA
NOMBRE: HORA DE INGRESO:

CROQUIS
 AUTORIZACIONES
Solicitado por: Autorizado por:
Supervisor frente de trabajo Ingeniero de Area

Firma Firma
Nota: Los trabajos en altura podran iniciarse con solo una firma en formato, las otras dos firmas deben r
finalizacion del truno de trabajo
O RIESGO (PETAR) -
VERSION

CODIGO

on una X
No rutinaria

Firma

s dieléctricos
e seguridad
s de seguridad con punta reforzada

ALES
miento asociado a la actividad)

LICA ( NA )
OBSERVACIONES

A
HORA DE SALIDA:
 Revisado por:
Departamento SSA

Firma
otras dos firmas deben regularizarse antes de la