PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA

Guillermo Bugedo
Alejandro Bruhn
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile

El presente protocolo esta diseñado para aplicarse a todo aquel paciente que
requiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiología. Este protocolo es
básicamente una estrategia de ventilación destinada a prevenir y detectar precozmente los
problemas asociados al manejo invasivo de la vía aérea y a la ventilación con presión
positiva. Además, este protocolo debe ser aplicado en conjunto con otros protocolo de la
Unidad de Cuidados Intensivos, particularmente los protocolos de sedación y manejo
hemodinámico, así como una serie de medidas adicionales, que tienen relación
fundamentalmente con el manejo de enfermería.
Este protocolo pudiera también denominarse estrategia protectora de
ventilación, por cuanto está dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los problemas
principales observados durante la ventilación con presión positiva: a) el daño inducido
por la ventilación mecánica, un elemento mecánico secundario al uso de altas presiones
transpulmonares, y b) infección nosocomial, que puede ocurrir en cualquier momento de
la evolución del paciente.

1. Preparación del ventilador.

La preparación del ventilador debe ser realizado previa a la conexión del paciente
a éste, idealmente previo incluso a la manipulación de la vía aérea. Los parámetros a fijar
son: a) volumen corriente, b) PEEP, c) frecuencia respiratoria (FR), d) FiO2, y e) flujo o
tiempo inspiratorio.
El volumen corriente (Vt) puede oscilar entre 6 y 10 ml/kg al principio del
soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parénquima pulmonar
tenga el paciente (SDRA). Así, un Vt 8 ml/kg puede ser iniciado en cualquier paciente y
modificado durante los primeros minutos según la presión meseta. La ventilación
controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilación mecánica,
por cuanto podemos evaluar rápidamente la mecánica ventilatoria del paciente y detectar
problemas intercurrentes.
La o el PEEP (presión positiva al final de la expiración) debe aplicarse a todo
paciente en ventilación mecánica. Todos los pacientes que requieren soporte
ventilatorio, ya sea por su patología basal o por el efecto de las drogas sedantes tienen
una disminución de su capacidad residual funcional que genera colapso alveolar,
cortocircuito pulmonar e hipoxemia. En pacientes obstructivos, con esfuerzo espontáneo,
el PEEP disminuye el trabajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflación. De este modo,
iniciaremos la ventilación mecánica con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras más
compromiso parenquimatoso tenga el paciente.
La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilación mecánica, para revertir
rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la
intubación. Dentro de los primeros 30 minutos debiéramos intentar disminuir la FiO2
bajo 0.6, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas
FiO2. Sin embargo, este es un tema controvertido, y mientras no tengamos una
saturación sobre 90%, la FiO2 debe mantenerse elevada hasta descartar otras
complicaciones.
La frecuencia respiratoria (FR) debe ajustarse para normocapnia, idealmente
apoyada con un capnógrafo. La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min, mayor
mientras más taquipneico estaba el paciente previo a la conexión al ventilador. La
PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilación mecánica, y no tenemos
claridad cómo impacta la evolución del paciente. Sin embargo, hipocapnia marcada (bajo
32 o 35 mmHg) no son recomendables en la mayoría de los pacientes, excepto en
pacientes con edema cerebral e hipertensión intracraneana refractaria a las medidas
iniciales de manejo. Por otra parte pacientes con SDRA severo pueden tener PaCO2 (por
sobre) > 60 mmHg bien toleradas y que sólo denotan la gravedad del compromiso
pulmonar. Así, PaCO2 entre 35 y 50 mmHg debiera ser nuestra meta en la mayoría de
los pacientes.
El flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio y relación I:E, está conectados entre
ellos, y también con la FR. En algunos ventiladores, programamos Vt, FR y relación I:E,
siendo el flujo una variable dependiente (Siemens 900, Siemens 300, Maquet). En otros,
programamos Vt y flujo, siendo la relación I:E la variable dependiente (Draeger). En
cualquier caso debemos tener conciencia del flujo que programamos, y éste no puede ser
inferior a 30 o 40 lpm, siendo idealmente entre 40 y 60 lpm con relación I:E de 1:2 o 1:3
(tiempo inspiratorio 33 o 25%, respectivamente). El uso de flujo de inspiratorio bajo
(menor a 30 lpm) es causa frecuente de desadaptación del paciente (motivando sedación
profunda o relajantes neuromusculares en forma innecesaria). En pacientes con gran
demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 60 y 80 lpm.

2. Inicio de la ventilación mecánica.

Una vez que conectamos al paciente al ventilador, debemos observar rápidamente
lo adecuado de la ventilación y de su saturación periférica (oximetría de pulso). Para
evaluar la ventilación auscultamos al paciente, observamos la expansión torácica,
miramos la curva del capnógrafo, y las curvas de presión y flujo en función del tiempo en
el ventilador.
Si el paciente no mejora su oxigenación pese a una adecuada ventilación se deben
descartar algunas causas como neumotórax u ocupación pleural de otro origen,
atelectasias, obstrucción bronquial, secreciones bronquiales, hipertensión abdominal,
tromboembolismo pulmonar, mala perfusión sistémica (shock), o que el paciente presenta
una falla respiratoria severa (SDRA). La medición de gases arteriales y la radiografía de
tórax nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatológico subyacente, pero pueden tener
demora antes de disponer de sus resultados. La evaluación de la mecánica ventilatoria
como se verá más adelante, puede ayudarnos también a hacer un diagnóstico rápido en
este período. Es importante considerar también la instalación de una sonda nasogástrica
para descomprimir el estómago, así como realizar maniobras de reclutamiento,
especialmente en aquellos pacientes con una falla respiratoria severa.
Si el paciente tiene una buena saturación de O2, intentamos disminuir la FiO2
bajo 0.6 dentro de los 30 minutos y pasamos a la evaluación de imágenes, mecánica
ventilatoria y trabajo ventilatorio dentro de las dos primeras horas de conexión al
ventilador. Es importante tener una evaluación de todos estos elementos antes de una
toma de gases arteriales, de modo realizar una correcta interpretación de éstos.
 Sedación
Una vez iniciada la VM, se aplica el protocolo de sedación basado en analgesia,
guiado a metas y manejado por enfermería. Básicamente, el equipo tratante define
diariamente un plan o meta en el nivel de sedación, habitualmente 3-4 en la escala SAS
(vigil y calmado, o sedación leve), que puede variar según las condiciones clínicas y
cardio-respiratorias del paciente.
No se puede ni debe mantener un paciente con angustia o agitado, con el
argumento que la sedación produce compromiso hemodinámico. En ese caso, se debe
apurar el aporte de fluídos o inicar noradrenalina, siguiendo el protocolo de
reanimación. Habitualmente, la depresión hemodinámica secundaria a la presión
positiva o la sedación responde a fluídos y dosis bajas de noradrenalina (<0.1 µg/kg/min).
En caso contrario, se debe sospechar fuertemente un estado de shock.

3. Mecánica Ventilatoria
Una de las ventajas de la ventilación controlada por volumen a flujo continuo es
la posibilidad de evaluar fácilmente la mecánica ventilatoria, y algunas complicaciones
como obstrucción bronquial o del tubo endotraqueal, o deterioros bruscos en la
distensibilidad estática, que pueden deberse a complicaciones intercurrentes (intubación
monobronquial, neumotórax, etc). Los parámetros a medir son presiones pico, meseta, y
presión media de vía aérea.
La medición de estos parámetros para el cálculo de distensibilidades o resistencias
requiere que el paciente esté bien adaptado al ventilador y no tenga un esfuerzo
espontáneo significativo. Esto puede evidenciarse mediante la observación de la
musculatura cervical y abdominal, y las curvas de presión y flujo.

Presión pico
En primer lugar, determinamos la presión pico y la presión meseta, y observamos
su diferencia. Para una correcta evaluación de la presión meseta realizamos una pausa
durante la inspiración de 2 a 3 segundos. En adultos, la diferencia entre la presión pico y
la presión meseta no debiera ser superor a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una presión
pico superior a 35 o 40 cmH2O, y la diferencial de presión pico-meseta es más de 10
cmH2O debemos descartar un componente obstructivo (secreciones, kinking o
acodaduras, broncoespasmo, etc). En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede
deber al uso de flujos inspiratorios muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy
pequeños (< 7). La auscultación y la observación de la curva de flujo expiratorio (que
evidencia fácilmente la presencia de PEEP intrínseco) nos puede ayudar a hacer un
diagnóstico correcto. La aspiración traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar
la permeabilidad del tubo endotraqueal.

Presión meseta
La presión meseta (plateau pressure o Pplat) representa la presión de retracción
elástica del sistema respiratorio (pulmón y pared torácica) al final del ciclo inspiratorio.
Es probablemente una de las variables físicas más importantes en la génesis del daño
inducido por la ventilación mecánica (VILI, de su nombre en inglés ventilator induced
lung injury). La presión meseta debe ser medida repetidamente durante las primeras
horas de conexión al ventilador, así como en los días sucesivos. Idealmente, la presión
meseta debiera ser menor a 25 cmH2O con los parámetros ventilatorios que
programamos al inicio de nuestra asistencia ventilatoria. Presiones meseta sobre 35
cmH2O deben ser evitadas a toda costa, excepto en algunos pacientes que tengan
hipertensión abdominal, en cuyo caso debemos tratar inicialmente el problema
abdominal. Si no se ha hecho, debemos también reconsiderar la instalación de una sonda
nasogástrica.
Presiones meseta sobre 35 cmH2O, en ausencia de hipertensión abdominal, es
indicación absoluta de disminuir el Vt. Si el Vt es inferior a 8 ml/kg y las presiones
meseta están entre 25 y 35 cmH2O, regularmente tenemos una disminución de la
distensibilidad estática toracopulmonar. Estos son pacientes con falla respiratoria de
diversa gravedad, que están propensos a sufrir daño inducido por la ventilación mecánica.
Por este motivo, se hace necesario manejar la relación Vt y PEEP, de modo de lograr
presiones de distensión de vía aérea (presión meseta menos PEEP) inferiores a 20
cmH2O. Si es necesario, se puede hacer una prueba de selección de PEEP, ventilando al
paciente con volumen minuto constante (Vmin) constante y dos niveles de PEEP por 20 a
30 minutos, controlando al final de cada período gasometría arterial, mecánica pulmonar
y capnografía. Si el paciente requiere una tomografía computarizada con fines
diagnósticos o terapéuticos, podemos medir el potencial de reclutamiento según
protocolo adjunto.

4. Gasometría
Dentro del período de dos horas de conexión al ventilador (idealmente la primera
hora, y aprovechando el período de relajación muscular) el paciente debiera estar
adecuadamente adaptado, y tener evaluación de la mecánica ventilatoria, de imágenes, y
gasometría. Para la gasometría se debe consignar FiO2, presión media de vía aérea
(PVA) y Vmin. Esta es la forma de obtener el máximo de información de la gasometría
sobre la función respiratoria con fines diagnósticos, pronóstico y terapéutico. Todas las
gasometrías matinales deben realizarse en estas condiciones.

5. Demanda Ventilatoria
La carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado metabólico del paciente, del
compromiso pulmonar, y está fuertemente influenciada por la sedación empleada en el
paciente. El elemento más simple y objetivo es la FR y el Vmin total que presenta el
paciente (sumando ambos, el espontáneo y el programado). La presencia de esfuerzo
inspiratorio (músculo esterno-cleido-mastoídeo, expiración activa (musculatura
abdominal) o la asincronía manifiesta también son índices de un trabajo ventilatorio
aumentado y, por lo tanto, de una ventilación inadecuada. Muchas veces el esfuerzo del
paciente no es evidente por la mera observación de los movimientos tóraco-abdominales.
Sin embargo, la observación de inflexiones negativas de la PVA durante la inspiración o
deformidades en la curva de flujo durante la expiración pueden sugerir esfuerzo
persistente.
Disminuir el trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de la
ventilación mecánica. De este modo, la demanda ventilatoria debe ser medida
diariamente para interpretar en forma correcta la gasometría arterial, evaluar la evolución
del paciente y manipular la sedación.
6. Pronóstico y toma de decisiones
Dentro de las dos primeras horas ya tenemos una evaluación completa de la
situación cardiorrespiratoria del paciente, incluyendo mecánica pulmonar, imágenes
(radiografía de tórax portátil), demanda ventilatoria y gasometría arterial. Además,
hemos avanzado en los protocolos hemodinámicos y de sedación. Con estos elementos
evaluaremos el pronóstico y terapéutica ventilatoria a seguir.

Definición de falla respiratoria severa

Hemos definido tres situaciones de falla respiratoria severa (no excluyentes), en
las cuales se debe convocar al Equipo de Ventilación (Ventilator Team), para definir la
mejor estrategia ventilatoria:

a. Alto riesgo de VILI:

- Pplat > 25 cmH2O con Vt 6 ml/kg, ó
- Pplat >30 cmH2O con Vt 8 ml/kg.
Frente a PIA > 20 mmHg o evidencia de disminución de compliance torácica se
puede usar Pplat > 35.
Aquí puede haber pacientes sin gran deterioro de la oxigenación, pero con
pulmones “rígidos” (fibrosis pulmonar, GVH disease, etc)

b. Falla respiratoria hipoxémica:

- PaO2 <60 mmHg con FiO2 <0.6 y PEEP >10 cmH2O, o
- Pa/FiO2 <200 con PEEP >5 cmH2O, o
- IOx >15
Esta definición se topará con aquella de Daño Pulmonar Agudo (ALI, de su
nombre en inglés Acute Lung Injury) o Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).
Puede ser secundario a sepsis, neumonía, tromboembolismo pulmonar, etc

c. Falla respiratoria hipercápnica:

-PaCO2 > 60 mmHg con Vmin >12 l/min (o 150 ml/kg/min).
Aquí se incluye pacientes con ALI/SDRA y limitación crónica al flujo aéreo
(LCFA). Muchas veces, predomina el problema ventilatorio por sobre la oxigenación.

Pacientes que tengan una Pa/FiO2 > 200, PaCO2 < 60 y Vmin < a 10 o 12 l son
candidatos a plantear un destete precoz, una vez que la patología de base esté controlada
o en vías de resolución. En éllos intentamos niveles superficiales de sedación e iniciamos
precozmente la presión de soporte asociada a IMV. A la inversa, pacientes con Pa/FiO2<
200, índice de oxigenación (IOx = PVA * 100 / Pa/FiO2) > 10, o Vmin > 12 l son
criterios de falla respiratoria severa, en cuyo caso debemos considerar la medición de la
presión esofágica, o hacer una prueba de selección de PEEP.
Durante la mañana, los pacientes con falla respiratoria severa deberán ser
evaluados por el Ventilator Team para evaluar el uso de prono, imágenes (tomografía
computarizada), uso de esteroides, traqueostomía, o técnicas alternativas de ventilación
y/o asistencia extracorpórea.
6. Evaluación diaria
A las 24 horas de conexión al ventilador y en forma diaria se deberá evaluar:
mecánica ventilatoria, demanda ventilatoria y gasometría arterial (consignando FiO2,
PVA media y Vmin). Estos parámetros son fundamentales para evaluar la situación
respiratoria, y ajustar a su vez los protocolos de sedación y manejo hemodinámico.

7. Inicio destete
El destete se inicia en todo paciente que tenga una Pa/FiO2 > 200 y un Vmin < 10
ó 12 lts, y cuya enfermedad de base esté controlada o en franca mejoría. El objetivo
central en este período es disminuir el soporte ventilatorio con vías a extubar, sin
aumentar el trabajo ventilatorio del paciente. En la práctica, esto se concreta pasando a
presión de soporte (PS) con o sin ventilación mandatoria intermitente (IMV). Además,
después de las 48 horas y si la Pa/FiO2 > 200 y no existe gran demanda ventilatoria, se
debe suspender la sedación en infusión continua. Si el paciente no tiene una buena
respuesta, simplemente vuelve al esquema de sedación previa.
La PS se inicia con soporte (o presión de distensión) ≤ 10 cmH2O, y la IMV con
parámetros de Vt y PEEP similares a los previos, pero con disminución de los ciclos o FR
programados. No es recomendable el uso de PS superior a 10 o 15 cmH2O, ya que se
está aumentando la presión de distensión de vía aérea 1. Si ésto parece necesario para
mejorar la mecánica y/o disminuir la FR, es recomendable aumentar la frecuencia de
IMV o pasar a soporte total y revisar las causas por la cuales el paciente no se adapta a un
soporte ventilatorio parcial: evaluar la función pulmonar, descartar la presencia de focos
secundarios, limitar el agua vascular extrapulmonar 2.
El IMV a frecuencia baja (<4 ciclos/min) actúa como una maniobra de
reclutamiento durante el soporte ventilatorio parcial en la fase de destete. De este modo,
cuando comenzamos a disminuir la FR programada y el PEEP, el Vt del IMV debe
reprogramarse de modo de lograr un presión meseta entre 20 y 25 cmH2O. A la inversa,
la PS debe programarse de modo de lograr FR entre 20 y 30 ciclos/min. El Vt durante
los ciclos asistidos con la PS no debe ser superior al Vt programado en el IMV. Si el
paciente presenta Vt durante la PS superior a 7 u 8 ml/kg, es recomendable disminuir la
PS a 8 o 5 cmH2O, o menos aún. Una ventilación con FR baja y Vt muy alta (>10
ml/kg) es sugerente de disfunción neurológica o efecto de opioide. En estos casos es
frecuente encontrar un esfuerzo inspiratorio elevado, que puede asociarse a una gran
presión transpulmonar. En este caso, debemos controlar el Vt espontáneo (aquéllos
1
El punto sobre la presión de distensión es discutible, pero representa la idea que
un paciente que requiere PS de 15 cmH2O o más, aún está lejos de ser extubado.
Ejemplo: si un paciente con PEEP 8 durante ciclo IMV con Vt 600 ml hace una meseta
de 28 cmH2O, y con PS 10 mueve 550, es obvio que está haciendo un esfuerzo
significativo y su verdadera presión diferencial (o de distensión) está más cercana a 20
que a 10 cmH2O.
2
La disminución del agua pulmonar extravascular, debe hacerse en forma reglada
orientado a lograr presiones venosas (PVC) de 4 a 8 cmH2O ó capilar de capilar
pulmonar (PCP) de 8 a 12 mmHg, siempre y cuando no exista hipoperfusión. Otras
formas de guiar la terapia depletiva es midiendo diuresis y balances hídricos seriados
(p.e. cada 6 o 24 horas) o con la variación ventilatoria de la curva de presión arterial.
apoyados con la PS) aumentando la FR de los ciclos programados (del IMV).
La PS + IMV es la modalidad más frecuente durante el período de destete. La
evaluación de la mecánica ventilatoria se debe hacer durante los ciclos controlados,
mientras la demanda se debe medir considerando los ciclos programados y espontáneos
(FR y Vmin). Si el paciente presenta un esfuerzo inspiratorio importante, debe
aumentarse la frecuencia de los ciclos controlados o aumentar la sedación del paciente
para una correcta medición e interpretación de la mecánica pulmonar.
A veces se abusa del PS/SIMV, especialmente si se usa el IMV a frecuencia alta
(sobre 8 ciclos/min). Al facilitar la adaptación, el paciente permanece “colgado” del
ventilador (para relajo de los residentes) pudiendo prolongar el destete. Si el paciente se
acomoda con cualquier nivel de PS <15 cmH2O, puede ser preferible esta modalidad a
PS/SIMV, mientras se mantenga frecuencias respiratorias, Vmin y mecánica ventilatorias
razonables (vale decir un trabajo respiratorio adecuado). Si no se adapta con PS <15
cmH2O quiere decir que está lejos del destete y es preferible volver a ventilación
controlada o aumentar el IMV.
Finalmente, los destetes realmente difíciles son menos del 10% de los pacientes,
quiénes presentan pulmones rígidos, algún grado de retención de CO2, y/o debilidad
asociada. En éllos, el uso de PS 10 o 15 cmH2O puede ser preferible como modalidad de
entrenamiento a PS/SIMV (especialmente IMV a frecuencia alta), donde el paciente trata
siempre de colgarse del SIMV y se queda con un PS que parece “gasping” en vez de
generar un control de su ritmo respiratorio. Estos son temas discutibles ya que no hay
evidencia sólida, pero en ocasiones el PS/SIMV se presta para relajo de los residentes,
quienes prefieren sedar y aumentar la frecuencia del IMV ante la menor desadaptación
(con lo cual prolongan la fase de destete) en vez de intentar entender que le está pasando
al paciente.

8. Prueba de ventilación espontánea

Cuando se llega a IMV menores a 2 a 4 /min, o el paciente está sólo con PS entre
5 y 8 cmH2O, y PEEP de 5 a 8 cmH2O, el paciente ha iniciado de facto la prueba de
ventilación espontánea. Después de 30 min en esta condición se debe evaluar y
consignar: FR, Vmin y esfuerzo ventilatorio del paciente. Si el paciente tiene Vmin
entre 10 y 12 lt/min o está en una condición límite, la gasometría arterial puede ayudar en
la toma de decisiones.

9. Otras definiciones

9.1. Daño Pulmonar Agudo (ALI) y Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo

(SDRA) (Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824).
- Debe incluir los 4 criterios
1. Comienzo agudo y persistente (días a semanas)
2. Infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografía de tórax
3. Presión de capilar pulmonar ≤ 18 mmHg, o ausencia de evidencia de
hipertensión de aurícula izquierda
4. Hipoxemia según relación Pa:FiO2 (modificado de Gattinoni, NEJM 2001)
• ALI: Pa:FiO2 < 300 (con PEEP 5)
 • SDRA: Pa:FiO2 < 200 (con PEEP 5)

9.2. Hipoxemia refractaria (Meade et al. JAMA 2008)

PaO2< 60 con FiO2 1.0, mantenido por más de 1 h

9.3. Acidosis refractaria

pH <7.10 por más de 1 h

9.4. Barotrauma refractario

Pneumotórax persistente, o pneumomediastino o enfisema subcutáneo que
crece, a pesar de 2 tubos pleurales en sitio involucrado.
Resumen de acciones y monitorización del paciente en VM

Paquetes de medidas
-Posición cama 30 a 45°
-Profilaxis sangramiento GI
-Profilaxis TVP
-Evaluación SAS periódico (4-6/día)
-Suspender sedantes

Evaluación diaria
-Mecánica pulmonar:
-Vt programado
-P pico (durante ciclo programado)
-P meseta (durante ciclo programado)
-PVA media
-PEEP
-Demanda y trabajo ventilatorio
-Volumen minuto (total)
-Frecuencia respiratoria observada
-Mecánica (uso musc ECM, abdominal, etc)
-Gases arteriales
(medir con FiO2, PVA media, y Vmin)

Otros exámenes
-PCR 3-4/semana
-RxTx 2-3/semana (o SOS)
-N orina 24 hs
10. Manejo de la falla respiratoria severa e hipoxemia refractaria

Terapias de rescate
10.1. Ventilación prono
10.2. High-frequency oscillatory ventilation
10.3. Extracorporeal membrane oxygenation (incluye Novalung®).