REFERENCIA ESCALAS Unidad de Salud Que Refiere: Bienestar Psicológico _________________________________ ___________________ Nombre de Quien lo Aplico: Depresión _________________________________ ___________________ Nombre del Paciente: Ansiedad _________________________________ ___________________ Edad:________ Sexo:_______________ Suicidio ___________________
Escala de bienestar psicológico para jóvenes. (10 a 19 años)
SI NO Seleccione lo que más se apegue a su bienestar psicológico 1. Creo que me hago cargo de lo que digo o hago. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL
2. Tengo amigos/as en quienes confiar.
3. Creo que es lo que quiero hacer con mi vida. 4. En general estoy conforme con el cuerpo que tengo. 5. Si algo me sale mal puedo aceptarlo. 6. Me importa pensar que hare en el futuro. 7. Generalmente caigo bien a la gente 8. Cuento con personas que me ayudan 9. Estoy bastante conforme con mi forma de ser. 10. Si estoy molesto/a por algo soy capaz de pensar en cómo cambiarlo. 11. Creo que en general me llevo bien con la gente. 12. Soy una persona capaz de pensar en un proyecto para mi vida. 13. Puedo aceptar mis equivocaciones y tratar de mejorar.
Si se presentan 3 o más respuestas negativas necesitaran canalizarlo a un servicio especializado en salud mental. RIESGO DE AUTOLESIÓN / SUICIDIO
DURANTE EL ÚLTIMO MES SI NO
1. ¿Has pensado que estarías mejor muerto o has deseado estar muerto? 1 0 2. ¿Has querido hacerte daño? 2 0 3. ¿Has pensado en el Suicidio? 6 0 4. ¿Has pensado en como suicidarte? 10 0 5. ¿Has intentado Suicidarte? 10 0
A LO LARGO DE TU VIDA 6. ¿Alguna vez has intentado suicidarte o te has autolesionado? 4 0 ¿Tienes algo que Contarnos?
Seleccione lo que mejor se apegue a su estado de ánimo.
Conteste la respuesta como usted se ha sentido. ESCALA DE ANSIEDAD SI NO 1.¿Se ha sentido muy emocionado, nervioso o en tensión? ESCALA DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD DE GOLDBERG
2.¿Ha estado muy preocupado por algo?
3.¿Se ha sentido muy triste? 4.¿Ha tenido dificultad para relajarse? 5.¿Ha tenido dolores de cabeza o nunca? 6.¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 7.¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: (temblores, hormigueos, mareos)? 8.¿Ha estado preocupado por su salud? 9.¿Ha tenido Alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? ESCALA DE DEPRESIÓN SI NO 1. ¿Se ha sentido con poca energía? 2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? 3.¿Ha perdido la confianza en sí mismo? 4.¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? Si hay respuesta positiva a cualquier de las preguntas anteriores, continuar 5.¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 6.¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7.¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8.¿Se ha sentido usted más lento de lo normal ? 9.¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? Fuente: planeacion.psicol.unam.mx
