DECLARACIÓN JURADA

La presente declaración jurada debe ser llenada a manuscrito con letra imprenta,
legible, usando sólo letras MAYÚSCULAS, tal y como se registra en su DNI (Documento
Nacional de Identidad), sin borrones ni enmendaduras bajo responsabilidad del titular.

Yo,……………………………………………………………………………………….................................
(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombre (s))

Identificado con número de DNI: …………………..........................................................................

Con domicilio en………………………………………………………………………..............................

Egresado(a) de la Escuela Académico Profesional de

…………………………………………………………………….………………………..............................

Declaro bajo juramento que mis nombres son correctos tal y conforme quedan escritos,
los mismos que deben ser caligrafiados con la misma ortografía en el diploma
correspondiente.

Pimentel,………………………………..

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Firma del egresado(a)

1000448349 1000448349 Formato B5