Formulario de Transferencia de Fuentes y/o Equipos Radiactivos

1. Entidad que transfiere

Nombre de la entidad : AM&SC
Dirección legal : PJ. MADRE DE DIOS MZA. K LT 16 URB. SAN JUAN MASIAS
Licencia de Operación No. : 6543.A8
Fecha de emisión : 09/09/2020
Práctica autorizada : RADIOGRAFIA INDUSTRIAL
2. Entidad que recibe
Nombre de la entidad :
Dirección legal :
Licencia de Operación No. :
Fecha de emisión :
Práctica autorizada :
3. Equipo y/o fuente a ser transferido (Marque y llene según corresponda)
Fuente radiactiva X Equipo X Equipo de Rayos X
Equipo(s) y/o Fuente(s) Radiactiva(s)
EQUIPO(S) FUENTE(S)
Radioisótopo,
No. Fabricante Modelo No. Serie Actividad Fabricante, Modelo No. Serie

1 QSA GLOBAL 880 DELTA D15368 Lr192, 15.9 QSA GLOBAL, A424-9 94838G
2

Equipo(s) de Rayos X
GENERADOR(ES) TUBO(S)
No. Fabricante, Modelo No. Serie Fabricante, Modelo No. Serie kVmáx, mAmáx
1
2

4. Tipo de transferencia
Definitiva (venta, donación, etc) No definitiva (préstamo, alquiler, etc) X
5. Periodo de transferencia (solo en caso de transferencia no definitiva)
Fecha de entrega : Fecha de devolución :
6. Asunción de Responsabilidad
La entidad receptora debe asumir la responsabilidad de toda gestión sobre la fuente y/o equipo que
reciba en el periodo indicado en (5), incluyendo la gestión final en caso de transferencia definitiva.
Por ello, debe adjuntarse a este formulario una carta firmada por la gerencia de la entidad receptora
donde se comprometa a asumir tal responsabilidad.

……………………………………………
Firma de la gerencia de la entidad que
transfiere