SOLICITA: CREDENCIAL DE COBRADOR HABILITADO _

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL cusca

NINA CCANSAYA LUIS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
D.N.I. Nº 45572983 R.U.C. _

Nº Teléfono, Celular y E-mail: 991873079 _

Domiciliado en: APV. ROSAURA D-1 DEL DISTRITO DE SANTIAGO _

Fundamento de la Solicitud: SOLICITO CREDENCIAL DE COBRADOR PARA TRABAJAR

EN TRANSPORTE URBANO DE ESTA CIUDAD.

(ANEXOS: Señalar los documentos complementarios y/o requisitos que vea por
conveniente, según sea el caso).
Adjunto los siguientes documentos: COPIA DE DNI, DECLARACIÓN JURADA, FICHA
ASISTENCIA AL CURSO DE EDUCACIÓN VIAL. Y BOLETA DE PAGO POR DERECHO DE
TRÁMITE ADMINISTRATIVO.

IMPORTANTE: El presente tiene carácter de Declaración Jurada, en caso de comprobárseme falsedad, me

someto a lo establecido en el artículo 411º (Falsa declaración en procedimiento administrativo) y articulo
427º (Falsificación de documentos) del Código Penal, concordante con los numerales 1.7 (Principio de
Presunción de Veracidad) y 1.16 (Principio de Privilegio de Controles Posteriores) del articulo IV del Titulo
Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444 y demás normas del
Ordenamiento Jurídico Peruano.

Cusco, __ de ENERO de 2022_

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