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ENFERMEDAD DE PARKINSON: tancia negra, en el tronco cerebral, de la

que se deriva una degeneración de la vía


dopaminérgica nigro-estriatal con la con-
CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, secuente denervación dopaminérgica del
estriado. Este estado de deficiencia dopa-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, minérgica se asocia a un aumento de la
actividad inhibitoria del ácido g-aminobu-
HISTORIA NATURAL, tírico (GABA) debido a un aumento de la
actividad de las neuronas gabaérgicas del

COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO núcelo pálido interno. El resultado final es


una excesiva inhibición de la vía tálamo-
cortical, lo cual produce una disminución
DIFERENCIAL de la excitación de las áreas corticales mo-
toras y pre-motoras2 (fig. 1). Los síntomas
más importantes que se producen son la
F. Valldeoriola Serra
bradicinesia o lentitud, el temblor, la rigi-
Servicio de Neurología. Institut Clínic de Malalties del Sistema Nerviós (ICMSN). Hospital Clínic. Barcelona.
dez y las alteraciones de la marcha. La
prevalencia estimada es muy variable, se-
gún diversos estudios basados en la co-
munidad oscila entre 18-187 casos por
Concepto general de la inglés James Parkinson1, dándole el nom- 100.000 habitantes, aunque la mayoría de
bre de “parálisis agitante” (Shaking palsy) los trabajos cifran la prevalencia en alre-
enfermedad de Parkinson y es la enfermedad neurodegenerativa más dedor de 100 casos por 100.000 habitan-
La enfermedad de Parkinson (EP) fue des- frecuente en la población tras la enfer- tes. En los estudios puerta a puerta la pre-
crita clínicamente en 1817 por el médico medad de Alzheimer. Su etiología perma- valencia resultante oscila entre 50-350
nece desconocida. El sustrato anatomo- casos por 100.000 habitantes. Entre la po-
patológico es la degeneración de las blación mayor de 60 años de edad, la pre-
Medicine 2003; 8(94):5081-5088 neuronas de la parte compacta de la sus- valencia es más alta entre 250-500 casos

A
Estriado Sustancia nigra compacta Corteza cerebral

Pálido Pálido Tálamo


externo interno

Sustancia nigra reticulada

Subtálamo Núcleo pedúnculo-pontino

B
Estriado Sustancia nigra compacta Corteza cerebral

Pálido Pálido
externo interno Tálamo

Sustancia nigra reticulada

Subtálamo Núcleo pedúnculo-pontino

Hiperfuncionante Hipofuncionante

Fig. 1. Esquema del circuito de los ganglios basales en la situación normal (A) y en la enfermedad de Parkinson (B).

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

por 100.000 habitantes. La incidencia es sin embargo, suelen aparecer en pequeño tancia llamada 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-te-
de entre 5-20 nuevos casos por 100.000 número y como acompañantes de las le- trahidropiridina (MPTP) produjo un sín-
habitantes y año3. La enfermedad es dis- siones principales de cada entidad. Cuan- drome clínico parecido al que se observa
cretamente más frecuente en el hombre do los cuerpos de Lewy son abundantes y en la EP con cambios histológicos también
que en la mujer. localizados en las estructuras apropiadas, muy similiares en algunos de los indivi-
constituyen un marcador histológico de duos que la consumieron6. Sin embargo,
diagnóstico neuropatológico muy fiable. hasta el momento actual no se ha podido
hallar ninguna evidencia epidemiológica
Anatomía patológica de que un tóxico, fármaco o sustancia me-
La lesión primaria en la EP es la degene- dioambiental concreta se asocie con la
ración de las neuronas situadas en la pars
Etiología aparición de la enfermedad, aunque el uso
compacta de la sustancia negra, la cual re- La etiología de la EP ha sido ampliamen- de MPTP en animales de experimentación
cibe este nombre porque algunas neuro- te discutida e investigada desde su des- ha formalizado la existencia de un mode-
nas de este núcleo producen melanina y cripción en 1817. Como causa potencial lo animal de parkinsonimo universalmen-
le confiere una coloración oscura. En la de la enfermedad, James Parkinson men- te aceptado y ha permitido avanzar en la
EP se pierden progresivamente dichas neu- cionó la posibilidad de traumatismos investigación del posible papel fisiopa-
ronas, con lo que el núcleo palidece. Las crónicos en la médula espinal cervical. A togénico de las monoaminas endógenas
neuronas muertas son sustituidas por un principios del siglo XX, se observaron nu- en el desarrollo o progresión de la enfer-
tejido gliótico y a medida que estas neu- merosos casos de parkinsonismo post- medad.
ronas pigmentadas de la sustancia negra encefalítico de forma epidémica (Von Eco- Recientemente se han identificado otras
desaparecen, se deja de producir dopa- nomo), por lo que se postuló que una sustancias tóxicas capaces de producir sín-
mina. Las neuronas supervivientes con- infección vírica podría ser la causa de la dromes clínicos de parkinsonismo, tales
tienen una acumulación de material en su degeneración de las células de la sustan- como la rotenona, un pesticida de uso co-
interior formado por componentes pro- cia negra asociada a la enfermedad. Sin mún7, y los alcaloides de la benziltetra-
teicos. Estos depósitos reciben el nombre embargo, los cambios anatomopatológicos hidroisoquinolina que están contenidos
de cuerpos de Lewy y son el resultado de asociados y el curso clínico del parkinso- en las hojas de especies vegetales como
la existencia de profundas alteraciones en nismo postencefalítico son distintos de los las anonáceas, de consumo habitual en
el esqueleto celular. Los cuerpos de Lewy que se observan en la EP; aunque se ha forma de infusión en ciertas áreas del
se marcan inmunohistoquímicamente con intentado relacionar la presencia de par- Caribe8.
anticuerpos anti-α-sinucleína4, que es una kinsonismo con las infecciones por diver- También se ha postulado, con evidencia
proteína citosólica abundante en los ter- sos agentes víricos, como el virus herpes experimental, la existencia de posibles me-
minales presinápticos y que interactúa con o el virus de la influenza, nunca se ha po- canismos autoinmunes en la patogénesis
componentes de la vesícula sináptica. Los dido demostrar una asociación causal; por de la enfermedad, pero no hay tampoco
cuerpos de Lewy se encuentran preferen- todo ello se considera poco probable que argumentos fundamentados de que el
temente en neuronas aminérgicas como la enfermedad pueda tener un origen in- daño celular en la sustancia negra sobre-
las que se hallan en la sustancia negra y feccioso. venga debido a fenómenos inflamatorios
en el locus coeruleus, pero también pue- Otra posibilidad que se ha considerado o inmunológicos9.
den observarse en el córtex en neuronas es la de que la EP fuera producida por En numerosos estudios se ha examinado
que poseen terminaciones dopaminérgi- una intoxicación crónica por metales el papel de la dieta desde la hipótesis de
cas y que pertenecen al sistema meso- como el manganeso o el aluminio. Sin que los antioxidantes, como la vitamina
córtico-límbico. También se localizan en embargo, los casos de parkinsonismo tras E, podrían proteger de la evolución de la
el núcleo basal de Meynert, que es coli- intoxicación por estos metales presentan enfermedad, sin que se haya demostrado
nérgico, y en los núcleos del raphe, que manifestaciones clínicas, curso clínico, un efecto neuroprotector de estas sustan-
son serotonérgicos, por lo que los cuerpos respuesta a la medicación y cambios ana- cias.
de Lewy no representan una anomalía del tomopatológicos diferentes a los obser- En los últimos años ha recibido especial
citoesqueleto específica de ningún siste- vados en la EP. Se ha detectado aumen- atención la posibilidad de que la EP ten-
ma de neurotransmisión clásico. Final- to de la concentración de hierro y de ga un origen genético10. Más del 75% de
mente, se encuentran cuerpos de Lewy en aluminio en los cuerpos de Lewy, ele- pacientes con EP no tienen historia fami-
el núcleo motor dorsal del vago, área teg- mento intracitoplasmático característico liar de la enfermedad, pero se ha podido
mental, núcleo pedunculopontino, núcleo de la enfermedad5. Aunque el metabolis- demostrar que los familiares cercanos de
de Edinger-Westphal, hipotálamo, colum- mo del hierro podría estar alterado en la pacientes parkinsonianos tienen hasta dos
na intermediolateral de la médula, en los EP no se conoce cuáles son las posibles veces mayor riesgo de padecer la enfer-
ganglios simpáticos y parasimpáticos, y en implicaciones de este hecho en la pato- medad que el resto de la población. Tam-
el plexo entérico. Los cuerpos de Lewy no genia. bién se sabe que los casos hereditarios se
son patognomónicos de la EP, pues se en- La hipótesis de que la enfermedad podría centran en la enfermedad de Parkinson de
cuentran en otras entidades como la en- estar causada por tóxicos ambientales o inicio temprano, es decir la que se inicia
fermedad de Hallervorden-Spatz, la pa- endógenos se vio reforzada tras el des- antes de los 40 años. En algunas familias
nencefalitis crónica, la ataxia-telangectasia, cubrimiento casual en 1981 de que una se han identificado mutaciones monogé-
y la atrofia multisistémica. En tales casos, partida de droga adulterada con una sus- nicas. Se han descrito hasta el momento

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ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HISTORIA NATURAL,
COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

tres genes relacionados con la aparición TABLA 1 continencia. Otros síntomas tienen, sin em-
de EP de inicio temprano. Factores que se han asociado con un aumento bargo, un origen no neurológico. Pueden ser
del riesgo de padecer una enfermedad de
1. Gen de la α-sinucleína (PARK 1), de he- musculoesqueléticos, dermatológicos, psí-
Parkinson
rencia autosómica dominante, en el locus quicos etc. (tabla 2).
4q21-q23, fue el primero que se describió Edad avanzada
en unas familias de origen griego e italia- Sexo masculino
no11. Es una causa muy rara de la enfer- Raza blanca Temblor
medad, ya que no se ha encontrado la mu- Historia familiar de Parkinson El temblor parkinsoniano en su forma más
tación fuera de las familias descritas en
Traumatismos craneales común está presente en el reposo, aunque
ninguno de los estudios que se han lleva-
Agentes infecciosos casi siempre se halla asociado a diversos
do a cabo.
Personalidad obsesiva, perfeccionista
grados de temblor postural o cinético. Se
2. Gen Parkin (PARK 2), de herencia auto-
ha descrito un tipo de temblor predomi-
sómica recesiva, causante del parkinso- Estreñimiento
nantemente de reposo, pero que se pre-
nismo juvenil autosómico recesivo, en el Exposición a tóxicos ambientales
Manganeso, hierro, aluminio
senta de forma monosintomática, es de-
locus 6q25-q2712. La mutación no es siem-
Beber agua de pozo (rica en nitritos) cir, que no se acompaña de otros síntomas
pre idéntica ya que se han identificado Vivir en zonas rurales (pesticidas)
de la EP después de al menos dos años
mutaciones en diferentes exones del gen. MPTP
desde el inicio de los síntomas. Algunos
Esta mutación fue descrita originariamente MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.
estudios han demostrado, sin embargo,
en Japón y posteriormente se han encon-
que este tipo de temblor es también pro-
trado casos en todo el mundo. Fenotí-
ducido por alteraciones en los niveles es-
picamente los pacientes sufren un par- de reposo, bradicinesia, rigidez y altera-
triatales de dopamina. La frecuencia típi-
kinsonismo típico asociado a distonía, ción de los reflejos posturales. Los pacientes
ca es de 4-9 Hz. El temblor en reposo se
fluctuaciones diurnas con mejoría clínica con estas características clínicas padecen
produce por contracción alternante de
después de dormir, lenta progresión con probablemente una disfunción del sistema
músculos antagonistas.
buena respuesta a la levodopa pero dopaminérgico nigro-estriatal. En pacien-
con discinesias tempranas e importantes. tes en los que sólo uno de estos síntomas
En los estudios necrópsicos de algunos de cardinales está presente, la existencia de
estos casos portadores de una mutación una disfunción dopaminérgica es menos
Rigidez
del gen Parkin no se han hallado cuerpos evidente. Algunos pacientes con parkinso- La rigidez consiste en el incremento del
de Lewy en la sustancia negra. nismo presentan además otros síntomas de tono durante el movimiento pasivo de una
3. Gen UCH-L1 (ubiquitina hidrolasa), de origen neurológico como la congelación extremidad. La rigidez puede ser sosteni-
herencia autosómica dominante, en el lo- de la marcha, la micrografía, la postura en da durante todo el desplazamiento de la
cus 4p14-15.1. Sólo se ha descrito una fa- flexión del tronco, la disartria, la disfagia, extremidad o durante la duración com-
milia hasta el momento. los trastornos olfatorios, distonía, pareste- pleta del movimiento, es la llamada rigi-
En general se puede afirmar que aunque sias, rampas, dolor, etc. También son fre- dez en tubo de plomo; pero también se
se ha avanzado mucho en el conocimien- cuentes las alteraciones del Sistema Ner- puede encontrar una rigidez entrecortada
to de los factores genéticos que pueden vioso Autónomo que producen trastornos en diente de sierra y que no es sino ma-
determinar la aparición de una EP de ini- como el estreñimiento, la hiperhidrosis, la nifestación clínica del temblor frecuente-
cio temprano, todavía no conocemos qué impotencia sexual, urgencia miccional o in- mente asociado a los síndromes parkin-
alteraciones genéticas pueden ser rele- sonianos. La rigidez es generalmente más
vantes en la EP de inicio más tardío que evidente en los segmentos distales de las
es, con mucho, la más frecuente. Proba- TABLA 2 extremidades, en las articulaciones de la
blemente debemos todavía recurrir a la Síntomas no motores presentes frecuentemente muñeca y el tobillo, aunque es también
vieja explicación de que la concurrencia en la enfermedad de Parkinson claramente reconocible en segmentos in-
de determinados factores ambientales y Ansiedad, depresión termedios como el codo o la rodilla. La ex-
genéticos deben sumarse para que se de- Fragmentación del sueño, insomnio ploración de la rigidez debe realizarse
sarrolle la enfermedad. estando el paciente en completa relaja-
Trastorno de conducta en fase REM
La tabla 1 recoge los factores que se han ción. La imposibilidad de relajación del
Disfunción olfatoria
asociado a un mayor riesgo de padecer paciente imposibilita una adecuada valo-
una EP. Cifoescoliosis, deformidades ración de la rigidez e induce a confusión
Estreñimiento con la contracción voluntaria o con el opo-
Hipersudación sicionismo frontal. En caso de obtenerse
Definición clínica del Hipotensión ortostática una perfecta relajación pero no eviden-
síndrome parkinsoniano Impotencia sexual, disminución de la libido
ciarse la existencia de rigidez con la mo-
vilización pasiva de las extremidades debe
Urgencia miccional, incontinencia
El término parkinsonismo se aplica a los solicitarse al paciente que ejecute movi-
síndromes neurológicos en los cuales un Parestesias, rampas, dolor en los miembros mientos de activación con una extremidad
inferiores o superiores
paciente puede exhibir alguna combina- distinta a la que se explora, abrir y cerrar
Eczema seborreico
ción de los siguientes síntomas: temblor la mano o dibujar círculos en el aire, para

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

detectar aumento en el tono muscular. Es- inferiores se solicita al paciente que gol- en múltiples situaciones de la vida normal,
tas maniobras de activación permiten la pee el suelo con la planta del pie inten- y consisten en ajustes de la fuerza de con-
detección de alteraciones sutiles del tono tando levantarlo al menos un palmo. Más tracción muscular y del centro de grave-
que hubieran pasado desapercibidas en distalmente se examina la capacidad de dad que tienen lugar en previsión de una
reposo. golpeteo en el suelo con la punta de los acción que se va a ejecutar de inmediato,
dedos o con el talón dejando la parte como por ejemplo coger un peso impor-
opuesta del pie fija. En todas estas ma- tante. Gracias a estos reflejos, el organis-
Bradicinesia niobras debe evaluarse no sólo la rapidez mo se reequilibra y se impide la caída. Las
de ejecución del movimiento sino también reacciones de rescate se producen cuan-
La bradicinesia se define como la lentitud la amplitud y la ritmicidad de éste. En oca- do irremediablemente se ha perdido la es-
en la ejecución del movimiento con re- siones el único signo sugestivo de bradi- tabilidad y el paciente cae como conse-
ducción progresiva de la velocidad y am- cinesia es la pérdida precoz del ritmo del cuencia de ello. En ese caso, de forma
plitud de los movimientos repetitivos. Se movimiento y la fatiga temprana. Cabe refleja, se adoptan posturas que permitan
asocia frecuentemente con rigidez. Otros distinguir la bradicinesia o lentitud del mo- proteger áreas importantes del cuerpo o
signos asociados son la disminución del vimiento de la acinesia o dificultad para se disponen elementos de protección
volumen de la voz, que se hace monóto- dar comienzo a un movimiento determi- como cubrir la cara con las manos. En la
na, la inexpresividad facial y la disminu- nado. EP avanzada se pierden incluso las res-
ción de la frecuencia del parpadeo. Otras puestas de rescate, por lo que, en caso de
expresiones de la bradicinesia son la re- llegarse a producir una caída, el paciente
ducción en la amplitud y tamaño de la es- Alteración de los reflejos cae sin que siquiera presente las reaccio-
critura o micrografía, y la reducción de los posturales nes de protección de zonas corporales que
movimientos asociados de braceo duran- albergan órganos vitales como la cara o la
te la deambulación (tabla 3). Las manio- La estabilidad postural se encuentra afec- cabeza. En estos pacientes es caracterís-
bras exploratorias de la bradicinesia re- tada en la mayoría de pacientes parkin- tica la forma de sentarse en una silla de-
quieren la visualización de la ejecución de sonianos tras varios años de evolución de jándose caer a peso, sin ningún control de
movimientos concretos con determinadas la enfermedad. La forma más habitual de la distribución de fuerzas del organismo y
partes del cuerpo. La exploración debe demostrar una alteración en los reflejos con evidente pérdida del control sobre el
efectuarse estando enfrente del paciente posturales consiste en disponer al pacien- centro de gravedad. Por este motivo re-
sentado confortablemente en una silla sin te en bipedestación delante del explora- sultan muy frecuentes no sólo las caídas
reposabrazos y con una altura adecuada a dor, instruyéndole para que se mantenga sino los traumatismos craneales y faciales
su estatura que le permita una completa firme y manteniendo el equilibrio con las en pacientes con EP en fases avanzadas.
relajación de las piernas. Las maniobras piernas discretamente separadas. Segui-
más habitualmente utilizadas comprenden damente se procede a empujar desde atrás
la apertura y cierre del puño, la prono-su- al paciente de manera súbita. Se observa
pinación de la muñeca, el golpeteo con los entonces la habilidad del paciente para
Diagnóstico diferencial
dedos de la mano en una superficie, el mantener la bipedestación sin problemas La EP es la más frecuente de todas las do-
contar los dedos oponiendo el pulgar al o bien la necesidad de efectuar corrección lencias que cursan con parkinsonismo. En
resto de dedos de la mano. Todas exami- postural dando algunos pasos hacia atrás. ella se observa de forma característica un
nan la bradicinesia en extremidades su- En el caso de que los reflejos posturales inicio asimétrico de los síntomas cardina-
periores a nivel distal. En extremidades se encuentren muy afectados o ausentes les antes descritos con una progresión en
el paciente caerá hacia atrás por lo que el transcurso de los primeros años de la
debemos estar bien dispuestos para su su- enfermedad a ambos lados del cuerpo.
jeción. En la exploración del equilibrio se Para el diagnóstico de la enfermedad es
TABLA 3
Manifestaciones clínicas de la bradicinesia debe observar, además de los reflejos de indispensable la existencia de una buena
en la enfermedad de Parkinson enderezamiento, las reacciones de sostén, respuesta clínica al tratamiento con levo-
es decir los mecanismos por los cuales el dopa que es un precursor de la dopami-
Manifestaciones generales
Retraso en el inicio del acto motor paciente es capaz de mantener la postura na, deficitaria en esta enfermedad. Los cri-
Lentitud de los movimientos voluntarios de bipedestación y cómo el paciente se le- terios diagnósticos actualmente más
Reducción de los movimientos voluntarios
Rápida fatigabilidad vanta de la silla13. Estas reacciones supo- utilizados se pueden ver en la tabla 4. La
Dificultad en la ejecución de tareas secuenciales nen ajustes del posicionamiento del cen- presencia de parkinsonismo no es defini-
Incapacidad para realizar tareas simultáneas
Pérdidad de habilidad
tro de gravedad y de la contracción de toria de una enfermedad concreta. Aun-
Bloqueo músculos agonistas y antagonistas. Estos que la EP es la más prevalente, existen
Manifestaciones específicas reflejos sostén no se alteran sino en fases otros síndromes neurológicos en los que
Facies hipomímica tardías de la EP, pero pueden estar muy una de las manifestación clínicas más no-
Disminución del parpadeo
Sacádicos hipométricos afectados en fases iniciales de otros sín- table es el parkinsonismo. Estas enferme-
Hipofonía dromes rígido-acinéticos. También es de dades tienen una respuesta poco satisfac-
Disartria
Sialorrea utilidad la observación de la existencia de toria al tratamiento y un curso clínico más
Micrografía reacciones anticipatorias y de rescate. Las rápidamente progresivo. Por lo tanto, un
Disminución del balanceo
reacciones posturales anticipatorias se dan correcto diagnóstico clínico resulta tras-

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ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HISTORIA NATURAL,
COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TABLA 4 TABLA 5
Criterios diagnósticos para la enfermedad de Parkinson Diagnóstico diferencial del síndrome
(Banco de Cerebros de la Sociedad para la enfermedad de Parkinson del Reino Unido) parkinsoniano

Diagnóstico de síndrome parkinsoniano Parkinsonismo idiopático


Bradicinesia (lentitud en la iniciación de un movimiento voluntario con reducción progresiva de la velocidad Enfermedad de Parkinson
y la amplitud de los movimientos repetidos)
Y al menos uno de los siguientes: Síndromes “Parkinson-plus”
Rigidez muscular Enfermedad de Pick, enfermedad de Alzheimer
Temblor de reposo a 4-6 Hz Demencia por cuerpos de Lewy
Inestabilidad postural no originada por alteraciones primarias del cerebelo, vestibulares, propioceptivas Atrofia multisistémica
o visuales Parálisis supranuclear progresiva
Criterios de exclusión para la enfermedad de Parkinson Lytico-Bodig (complejo de Parkinson-demencia-
amiotrofia de Guam)
Historia de infartos cerebrales y progresión escalonada de los síntomas parkinsonianos Atrofia palidal progresiva
Historia de traumatismo craneal repetido
Historia de encefalitis Enfermedades heredodegenerativas
Crisis oculogiras Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas Enfermedad de Wilson
Más de un pariente afecto Enfermedad de Huntington
Remisión sostenida de los síntomas Enfermedad de Machado-Joseph
Síntomas estrictamente unilaterales después de tres años desde el inicio Enfermedad de Gerstmann-Strausler-Scheinker
Parálisis supranuclear de la mirada Atrofia olivopontocerebelosa familiar
Signos cerebelosos Neuroacantocitosis
Alteraciones tempranas e importantes del sistema nervioso autónomo Lubag (distonía-parkinson ligada al cromosoma X)
Demencia marcada y temprana con trastorno del lenguaje, las praxias o la memoria Ceroide-lipofuscinosis
Signo de Babinski Síndrome de demencia talámica
Presencia de un tumor cerebral o de hidrocefalia comunicante en el escáner craneal
Respuesta negativa a dosis altas de levodopa (si se ha excluido malabsorción) Parkinsonismo secundario
Exposición al MPTP
Inducido por fármacos
Criterios prospectivos positivos que apoyan el diagnóstico Inducido por tóxicos
(se requieren tres o más para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson definitiva) MPTP, metanol, disulfiram, manganeso, CO
Cáncer
Inicio unilateral Tumores cerebrales
Presencia de temblor en reposo Paraneoplásico
Trastorno progresivo Origen vascular
Asimetría persistente: el lado más afecto es donde se inició la enfermedad Multiinfarto, enfermedad de Binswanger
Respuesta excelente (70%-100%) a la levodopa Postraumático
Marcada corea inducida por levodopa Hipoxia
Respuesta a la levodopa durante 5 años o más Metabólico
Curso clínico de 10 años o más Hipocalcemia, degeneración hepatocerebral
MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina. crónica
Infecciones
Postencefalítico
Panencefalitis esclerosante subaguda
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otras
cendental para el paciente y sus familia- ciado, con un inicio del parkinsonismo en prionopatías
Hidrocefalia (normotensiva, no comunicante)
res, ya que de él se deriva la correcta apli- edades avanzadas, con la presencia de di- Síndrome de hemiatrofia-hemiparkinsonismo
cación de los recursos terapéuticos y una sartria y disfagia, y con una progresión
MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.
información precisa sobre el pronóstico de más rápida que en los casos en los que el
la enfermedad. En la actualidad no se dis- temblor es predominante15. Así pues, la
pone de ninguna prueba de laboratorio, o de ausencia de marcadores biológicos que
imagen o de cualquier otro tipo que nos con- permitan asegurar el diagnóstico de EP cefalitis o infecciones del cerebro causa-
firme el diagnóstico de EP. Por tanto, el provoca la dependencia exclusiva del diag- das por determinados virus u hongos, tras-
diagnóstico se basa en la historia clínica nóstico clínico, lo cual representa un pro- tornos del metabolismo, la toma de de-
del paciente y en la exploración física y blema importante ya que existen muchas terminados tóxicos, la presencia de un
neurológica. No obstante, la evaluación otras enfermedades neurológicas que pue- tumor cerebral, las secuelas tras la hipo-
clínica de los pacientes con parkinsonis- den presentar síntomas parecidos a los de xia o falta de oxigenación cerebral. Cabe
mo no siempre proporciona un diagnósti- la EP. Es pues necesario establecer el diag- destacar especialmente como causa de
co preciso ya que se ha demostrado has- nóstico diferencial entre ésta y otras do- parkinsonismo la ingesta de determinados
ta un 25% de errores diagnósticos en lencias que pueden cursar con parkinso- fármacos entre los que destacan los neu-
series necrópsicas14. Por otro lado, la EP nismo de las que se distinguen tres grupos rolépticos, antagonistas del calcio, algunos
presenta una importante heterogeneidad (tabla 5): antivertiginosos, la amiodarona, hipoten-
en las manifestaciones clínicas que su- sores como la reserpina, etc…
giere la existencia de diferentes subgru-
pos. El temblor y la alteración de la mar- Parkinsonismo secundario
cha y la inestabilidad postural podrían ser
Síndromes “Parkinson-plus”
los extremos de un espectro de signos y Es aquel en el que se identifica una cau- Este término se refiere a unos síndromes
síntomas en la enfermedad. La presencia sa u origen responsable de los síntomas neurológicos en los que algunos aspectos
de inestabilidad postural y alteración pre- parkinsonianos. Puede deberse a diversos clínicos remedan aquellos que pueden
coz de la marcha se ha asociado con un factores entre los que destacan los acci- observarse en la EP, pero que presentan
declive funcional y mental más pronun- dentes vasculares cerebrales repetidos, en- características clínicas adicionales que per-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

TABLA 6 tica y encarar el pronóstico de la enfer-


Criterios diagnósticos para la parálisis supranuclear progresiva medad de manera temprana. Las dos en-
Inicio en la edad adulta (>40 años) fermedades más prevalentes pertenecien-
Curso progresivo tes al grupo “Parkinson-plus” son la
parálisis supranuclear progresiva y la atro-
Parálisis supranuclear de la mirada conjugada con alteración de la mirada inferior
fia multisistémica. Los criterios diagnósti-
Más al menos dos de las siguientes manifestaciones
(si tres o más están presentes el diagnóstico es probable; si dos están presentes el diagnóstico es posible) cos de estas enfermedades se reflejan en
las tablas 6 y 7.
Inestabilidad postural que se presenta al inicio de la enfermedad con caídas
Bradicinesia
Disfagia o disartria iniciales en el curso de la enfermedad Parálisis supranuclear progresiva
Síndrome frontal prominente (bradifrenia, apatía, perseverancia, prensión...)
Distonía axial prominente (el cuello o el tronco en hiperextensión) El parkinsonismo en la parálisis supranu-
Criterios de exclusión clear progresiva tiene un inicio simétrico,
la marcha y los reflejos posturales se al-
Presencia de signos de disfunción cerebelosa
teran de manera precoz, el tronco adopta
Existencia de una polineuropatía sin explicación alternativa
frecuentemente una postura en extensión,
Presencia de síntomas disautonómicos sin explicación alternativa (incontinencia inicial en el curso la frecuencia de parpadeo se halla más dis-
de la enfermedad o hipotensión postural sintomática)
minuida y la expresión facial no es hipo-
Existencia de déficits sensitivos focales de origen cortical o primario
mímica sino de “sorpresa”16. Uno de los
Presencia de apraxia unilateral de una extremidad o del fenómeno de la extremidad ajena signos más distintivos de la enfermedad
Parkinsonismo con respuesta a la l-dopa completa y mantenida es la existencia de una marcada inestabi-
Tomada de Tolosa E, Valldeoriola F, Cruz-Sánchez F. Progressive supranuclear palsy: clinical and pathological diagnosis. Eur J Neurol lidad postural de aparición muy tempra-
1995,2:259-73. na en el curso de la misma y que provo-
ca caídas frecuentes 17. El síndrome
TABLA 7
parkinsoniano es simétrico, pero la rigi-
Criterios diagnósticos para la atrofia multisistémica dez afecta más a la musculatura axial que
a la de las extremidades. En ocasiones
I. Dominio “disfunción autonómica y urinaria”
A. Síntomas autonómicos y urinarios puede observarse una postura distónica de
1. Hipotensión ortostática (20 mm Hg en la presión sistólica/ 10 en la diastólica) la cabeza en dorsiflexión o en hiperex-
2. Incontinencia urinaria o vaciamiento vesical incompleto
B. Criterios para fallo autonómico o disfunción urinaria
tensión. El dato clínico distintivo de esta
Caída de la presión con el ortostatismo (30 mmHg presión sistólica/ 15 mmHg diastólica) o incontinencia enfermedad es la alteración supranuclear
urinaria o ambas
de la mirada. Pueden existir diversas ano-
II. Dominio “parkinsonismo” malías de la mirada que preceden a la pa-
A. Síntomas parkinsonianos
1. Bradicinesia rálisis de la mirada conjugada vertical
2. Rigidez característica. Algunos de estos signos pre-
3. Inestabilidad postural no explicable por otras causas
4. Temblor (postural, de reposo o ambos) monitorios son la supresión defectuosa del
B. Criterios para diagnóstico de parkinsonismo reflejo vestíbulo-ocular, la pérdida del com-
Bradicinesia más al menos uno de los ítems 2 a 4
ponente rápido del nistagmo optocinético,
III. Dominio “disfunción cerebelosa” sacadas lentas o hipométricas, la fijación
A. Síntomas cerebelosos
1. Ataxia de la marcha ocular defectuosa con aparición de ondas
2. Disartria atáxica cuadradas en el electrooculograma, la im-
3. Ataxia apendicular
4. Nistagmo sostenido evocado por la mirada persistencia de la mirada y la dubitación
B. Criterios diagnósticos para disfunción cerebelosa ante el inicio de la mirada vertical hacia
Ataxia de la marcha más al menos uno de los ítems 2 a 4
abajo. Una vez instaurada la paresia de la
IV. Dominio “disfunción córticoespinal” mirada, ésta afecta mucho más y más pre-
A. Síntomas de disfunción córticoespinal
1. Respuestas plantares extensoras con hiperreflexia cozmente a los movimientos sacádicos
B. No se utilizan los signos de disfunción corticoespinal para el diagnóstico que a los de seguimiento, y a la mirada
Posible: 1 criterio (B) + 2 síntomas de dominios distintos inferior más que a la superior. Los movi-
Probable: Criterio de fallo autonómico/disfunción urinaria + parkinsonismo con pobre respuesta a L-dopa.
mientos oculocefálicos se hallan preser-
Adaptada de Gilman S. Multiple system atrophy. En: Jankovic J, Tolosa E, editores. Parkinsons’s disease and movement disorders. Baltimore: Wi- vados. La convergencia se encuentra li-
llians and Wilkim; 1998. p. 245-62.
mitada o ausente. En fases avanzadas, se
puede observar una oftalmoplejía supra-
miten sospechar la existencia de una en- observan en este grupo de enfermedades nuclear global. También son frecuentes las
fermedad distinta. Por lo general, todas para poder realizar lo antes posible un alteraciones de la motilidad palpebral, ta-
ellas tienen un curso clínico mucho más diagnóstico de probabilidad que evitará les como retracción palpebral, blefaros-
agresivo y un peor pronóstico vital. Es de con toda seguridad sufrimientos inútiles a pasmo, apraxia de apertura o de cierre
importancia crucial el reconocimiento de los pacientes y familiares, y que permiti- palpebral, ptosis palpebral y disminución
los signos clínicos que frecuentemente se rá establecer la mejor propuesta terapéu- de la frecuencia de parpadeo. Es habitual

5086
ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HISTORIA NATURAL,
COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

la aparición de síntomas pseudobulbares cientes pueden presentar algún tipo de res- guaje de origen cortical. El espectro clíni-
como disfagia, disartria, llanto o risa ex- puesta al tratamiento con fármacos dopa- co también puede incluir mioclono estí-
plosivos, y de un síndrome frontal, con re- minérgicos, si bien ésta es incompleta, mulo-sensible, signos de disfunción de la
flejo de prensión y de succión, perseve- transitoria o poco satisfactoria por térmi- vía corticoespinal, alteraciones corticales
ración motora, apatía y bradifrenia. Otros no general. Son frecuentes las discinesias de la sensibilidad, inestabilidad, trastorno
síntomas menos típicos son la distonía fo- como efecto secundario del tratamiento de la marcha, parálisis pseudobulbar y al-
cal o segmentaria, trastornos del sueño e con levodopa si bien éstas predominan en teraciones supranucleares de la mirada26.
incontinencia urinaria. Los aspectos se- la zona orofacial y adoptan una forma pre- Por tanto, es evidente que esta dolencia
miológicos de esta enfermedad son dis- dominantemente distónica. Los trastornos comparte muchos síntomas de los obser-
tintivos, aunque en estadios iniciales o en disautonómicos se presentan en una alta vados en otras enfermedades neurodege-
formas clínicas especiales puede ser difí- proporción de pacientes durante el curso nerativas como la parálisis supranuclear
cil reconocerla16. La parálisis de la mirada de la enfermedad, siendo el más frecuen- progresiva, la EP, la atrofia multisistémi-
vertical suele aparecer a los 2-4 años de te la hipotensión ortostática que puede ca, la enfermedad de Pick, la demencia
evolución. En el inicio son frecuentes los empeorar por la permanencia prolongada fronto-temporal y la afasia primaria pro-
síntomas inespecíficos como cansancio, en posición en decúbito, por el calor, el gresiva27, por lo que el diagnóstico clínico
inestabilidad, mareos, cambios sutiles de ejercicio o tras la ingesta copiosa de ali- es, en general, poco preciso.
la personalidad, depresión mental etc. En mentos. Los síntomas asociados a la hi-
algunos casos, considerados como va- potensión ortostática son muy variables,
riantes clínicas, los síntomas predomi- desde el estado letárgico, el mareo y la de- Enfermedades heredodegenerativas
nantes no son motores sino mentales, con bilidad hasta el síncope. La urgencia mic- asociadas a parkinsonismo
demencia y síndrome frontal como ele- cional o incontinencia urinaria, y la im-
mento más importante en la evolución de potencia sexual en los hombres se En este grupo de trastornos se suele iden-
la enfermedad. A veces los pacientes pre- observan en muchos casos así como los tificar una historia familiar de enfermedad
sentan un síndrome rígido-acinético in- trastornos de la termorregulación y los de- neurológica que circunscribe la búsqueda
distinguible de otros síndromes parkinso- sarreglos gastrointestinales, como el es- diagnóstica. Algunas de ellas se caracteri-
nianos. La llamada “acinesia pura”18, es treñimiento. Es frecuente el trastorno del zan por alteraciones específicas a nivel
un síndrome en el que los pacientes su- comportamiento durante la fase REM (ra- metabólico, como la enfermedad de Wil-
fren una alteración de los reflejos postu- pid eye movements) del sueño que puede son, otras por la existencia de síntomas
rales, fallo aislado del inicio de la marcha preceder a la aparición de síntomas ex- muy característicos, como en la enferme-
y micrografía sin otros signos parkinso- trapiramidales23, aunque éste es también dad de Huntington. Otros ejemplos son la
nianos adicionales ni otras alteraciones muy prevalente en la EP. Puede aparecer neuroacantocitosis, la enfermedad de Ma-
neurológicas. estridor nocturno por paresia en abduc- chado-Joseph, la demencia talámica o la
ción de las cuerdas vocales24. Los reflejos enfermedad de Hallervorden-Spatz.
vivos y las respuestas plantares extenso- Algunas exploraciones complementarias
Atrofia multisistémica
ras son habituales. Mientras que en algu- pueden ser de utilidad para descartar otros
La atrofia multisistémica es una enferme- nos pacientes predomina el cuadro par- procesos que pueden confundirse con la
dad neurodegenerativa en la que se dis- kinsoniano, otros sufren una forma de la EP. Los análisis de laboratorio permiten
tinguen diversas formas de presentación enfermedad en la que predominan las ma- descartar una enfermedad de Wilson o
clínica, según predominen los síntomas nifestaciones cerebelosas, entre las que una neuroacantocitosis; una resonancia
cerebelosos, los síntomas parkinsonianos suele ser predominante la ataxia de la mar- magnética craneal permite descartar alte-
o los síntomas disautonómicos19. La atro- cha, la disartria y el habla monótona, es- raciones estructurales en los ganglios ba-
fia multisistémica de tipo parkinsoniano cándida o bulbar. sales, la presencia de hidrocefalia normo-
se caracteriza clínicamente por la apari- tensiva, que cursa con trastorno de la
ción de una acinesia progresiva con ines- marcha, parkinsonismo, incontinencia y
Degeneración corticobasal
tabilidad postural, y alteraciones de la mar- demencia, tumores cerebrales, lesiones
cha que pueden ser indistinguibles de las Otra enfermedad de este grupo es la de- vasculares o hipóxicas o atrofia del cere-
observadas en la EP20,21. El temblor, aun- generación corticobasal, que se presenta belo. En algunos síndromes “Parkinson-
que puede estar presente, es menos fre- en la sexta o séptima décadas de la vida plus” se han definido además alteraciones
cuente y generalmente no es exclusiva- como un síndrome parkinsoniano lenta- específicas como el llamado “ojo de tigre”
mente de reposo, sino de predominio mente progresivo y marcadamente unila- en la enfermedad de Hallervorden-Spatz,
postural. En algunos casos pueden existir teral al inicio25. Las extremidades afecta- la atrofia de los tubérculos cuadrigéminos
mioclonías reflejas o mioclonias postura- das muestran diversas combinaciones de y del mesencéfalo así como el ensancha-
les y de acción en músculos distales de las rigidez, bradicinesia, temblor mioclónico, miento del cuarto ventrículo en la paráli-
manos, de baja amplitud, rápidas e irre- apraxia, distonía, síndrome de la extre- sis supranuclear progresiva y la hiperin-
gulares, situación clínica que ha recibido midad ajena, etc. Las manifestaciones clí- tensidad periférica en el putamen de los
el nombre de minipolimioclono22. El ini- nicas pueden ser, en ocasiones, predomi- pacientes con atrofia multisistémica. Pue-
cio de los síntomas suele ser bilateral aun- nantemente cognitivas, presentando los den también tener un interés diagnóstico
que en algunos casos es marcadamente pacientes alteraciones del comportamien- particular los exámenes neurofisiológicos
asimétrico. Una proporción de los pa- to de tipo frontal y alteraciones del len- como el estudio de ciertos reflejos del tron-

5087
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

TABLA 8 mentada en los pacientes con demencia 13. Nutt JG, Marsden CD, Thompson PD. Human wal-
Estadios evolutivos en la enfermedad de king and higher-level gait disorders, particularly in the el-
asociada a la EP y en los pacientes en
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cendió de manera importante a partir de
15. Jankovic J, McDermott M, Carter J, Gauthier S, Go-
la llegada del tratamiento farmacológico etz C, Golbe L, et al. Variable expression of Parkinson’s
Estadio 2. Enfermedad bilateral con sintomatología
leve sin trastornos de los reflejos posturales con levodopa y agonistas dopaminérgi- disease: a base-line analysis of the DATATOP cohort. Neu-

Estadio 2,5. Enfermedad bilateral con


cos30. rology 1990;40:1529-34.
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