ANEXO N° 2

INTERCAPITULAR 2020 FICHA OFICIAL DE INSCRIPCIÒN

EQUIPO:
Delegado TITULAR:(1) Nº CIP
La presente ficha llenada deberá ser presentada hasta el día de para su registro
Delegado SUPLENTE:(2) Nº CIP
Correo electrónico o Mail:(3) DAMAS VARONES
Teléfono:(4) MIXTO
Nº DEPORTE Libre Libre Mayores Senior Master Supermaster Mixto
1 AJEDREZ
2 BALONMANO
3 BASQUET
4 FRONTON
5 FULBITO
6 FUTBOL
7 FUTBOL 8
8 NATACION
9 TENIS DE MESA
10 TIRO AL SAPO
11 VOLEY
12 VOLEY PLAYA
Marcar con SI en el casillero que deseen participar
(1 y 2) Los Delegados Oficiales deberán ser Ingenieros Colegiados, Habilitados y acreditados oficialmente por su Equipo.
(3) Deberán consignar el correo electrónico para las comunicaciones oficiales deportivas.
(4) Deberán consignar el teléfono para las comunicaciones oficiales deportivas.
Arequipa, de del 202_
Lista de Inscripción
Diseño de Uniforme
Firma y Sello
La presente ficha da fe del compromiso del Equipo a competir en las disciplinas arriba consignadas y refrendado por el
Presidente del Equipo