FORMATO DE VALIDACIÓN DE DATOS PARA ACOGERSE A COMPROMISO DE PAGO

(DECLARACIÓN JURADA DE DATOS)

DATOS PARA EL REGISTRO

NOMBRES
APELLIDOS
CELULAR
EMAIL
TELEFONO FIJO (opcional)
DOMICILIO REAL (No Tributario):
DOMICILIO FISCAL (Tributario):
REFERENCIAS DE LA DIRECCIÓN:

DATOS DE VALIDACIÓN DE IDENTIDAD

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FECHA DE EMISION DEL DNI
NOMBRE DEL PADRE
NOMBRE DE LA MADRE

ACEPTA SER REGISTRADO EN EL SERVICIO PITAZO

PLACAS A REGISTRAR

DOCUMENTOS A ADJUNTAR

Copia del DNI Marcar (X)

Carta Poder Marcar (X)
Otros (especificar)

FIRMA

A tomar en cuenta:
El compromiso de pago se le enviará al correo que usted registre en este formulario.

La cuota inicial indicada en el compromiso de pago que le remitiremos debe ser pagada el día de hoy, en cualquiera
de nuestras agencias descentralizadas ubicadas en: Sede Principal Jr. Camaná 370 Cdo.; Av. Los Héroes 638A S.J.M.;
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