CÓDIGO: DR - SST - 37

JOSE IRLAN USUGA PROCEDIMIENTO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSIÓN: 01

VELASQUEZ PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
FECHA: 15 - 06 - 2019

PROYECTO - AREA: _______________________________________________________________________________________

FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: _____________________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _______________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA TRABAJADOR N° CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 4
2 5
3
Ayudante de Nombre y Apellidos
Seguridad Firma
TIPO DE TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

ESTADO DE SALUD

1. Esta en condiciones óptimas de salud para

realizar el trabajo?
2. Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
3. Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
4. Ha consumido sustancias psicoactivas o alcohol?
5. Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
6. Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?
7. Punto de anclaje por trabajador?
Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

Seleccione los EPP / EPCC requeridos para

desarrollar la actividad

1. 7. 13.
2. 8. 14.
3. 9. 15.
4. 10. 16.
5. 11. 17.
6. 12. 18.

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

Trabajo en espacios confinados Trabajo con energias peligrosas

Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas Trabajos en caliente
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA ANDAMIO OTROS? CUÁL?___________
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Sistema de polea en buen estado (riel movil,fijo/cuerda) Pines de seguridad en buen estado
Traba peldano con uñeta de seguridad en buen estado Cuenta con rodapies
Guias Superficie o base nivelada y fírme
Rieles (Anterior, posterior) en buen estado Escalera interna en buen estado
Tapadera/bandeja en buen estado Husillo en buen estado
Bisagras en buen estado Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES:

VALIDAR CON 1409 SI SE RE

VALIDAR EL PERMISO POR S
EMISOR DEL PERMISO (Coordinador en alturas) ¡Alerta! SOLO SE REQUIERE EL EMIS
NOMBRE _____________________________ FIRMA ___________________________
Este formato No debe tener tachaduras VALIDAR SI SE DA LA COMPE
DEL CURSO DE TRABAJADOR
CARGO _____________________________ CEDULA ___________________________ ALTURAS EN LA PARTE
ADMINISTRAIVA
 CÓDIGO: DR - SST - 37
PROCEDIMIENTO SEGURO PARA TRABAJOS EN
JOSE IRLAN USUGA
VELASQUEZ ALTURA VERSIÓN: 01
LISTA CHEQUEO DE TRABAJOS EN ALTURA
FECHA: 15 - 06 - 2019

ACTIVO - AREA: FECHA DE EXPEDICÓN:

SUPERVISOR - ENCARGADO:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
SEMANA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
DESDE EL_____HASTA EL______DEL MES______ DEL
AÑO___________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

HORA INICIO: ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

HORA FINAL:
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

ITEM A VERIFICAR SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

1. ¿Se ha diligenciado permiso para trabajo en altura?

2. ¿Se ha realizado charla de seguridad antes de iniciar el

trabajo?
3. ¿Se ha socializado el procedimiento seguro de trabajo
en alturas?
4. ¿Existe un ATS vigente para la tarea y los controles
recomendados han sido dispuestos?
5. ¿Los trabajadores notifican tener un buen estado de
salud?
6. ¿Los trabajadores notifican que no han consumido licor o
sustancias psicoactivas?

7. ¿Se han revisado los equipos de acceso: Escaleras

portátiles o fijas, líneas de izaje, andamios, elevadores?

8. ¿La línea de vida ha sido inspeccionada?, ¿Es

adecuada para soportar una caída?

9. Se han inspeccionado los EPCC requeridos para la

ejecución en la actividad: (Descendedores, eslingas,
frenos, Cintas de anclaje, Tie off, Arnes de cuerpo
entero,mosquetones,silla de alturas).

10. ¿Se han inspeccionado las condiciones del area a

intervenir?
11. ¿Las condiciones del suelo y terrenos son adecuadas
para realizar la actividad? (Superficie plana, sin
desniveles).

12. ¿Las condiciones climaticas son adecuadas para

ejecutar la actividad laboral?

13. ¿Se ha dispuesto de un método para asegurar que

elementos, equipos o piezas utilizadas e intervenidas
durante el trabajo en altura no caigan?

14. ¿El peso / volumen de las piezas, elementos o equipos

que se vayan a manipular en lo alto es adecuado para la
capacidad de la plataforma de trabajo y de la persona(s)
que realizará el trabajo?

15. ¿Se han inspeccionado todos los elementos de izaje

que se vayan a utilizar durante el trabajo?

16. En la zona de trabajo ¿no existe el riesgo de estar

cerca o próximo de instalaciones eléctricas?

Observaciones:

Yo, como responsable de la ejecución de la actividad laboral, he diligenciado la lista de verificación y me comprometo a cumplir con todas la normas y
recomendaciones expuestas en este formato:

Nombre:_____________________________ Cedula:________________________

Firmas: Lunes: ____________________ Martes: ____________________ Miercoles: ____________________ Jueves: ___________________

Viernes: ____________________ Sabado: ____________________ Domingo: ____________________

 CÓDIGO: DR - SST - 37
PROCEDIMIENTO SEGURO PARA TRABAJOS EN
JOSE IRLAN USUGA
VELASQUEZ ALTURA VERSIÓN: 01
FIRMAS DE VALIDACIÓN DE LISTA DE CHEQUEO
FECHA: 15 - 06 - 2019

DIA NOMBRE CEDULA FIRMA

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

LUNES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________
____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

MARTES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________
3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

MIERCOLES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

JUEVES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________
____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

VIERNES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

SÁBADO 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________
3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

DOMINGO 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________