ALQUISERVICIOS SST-

F001 ENCUESTA
CONDICIONES DE SALUD VER-1

Nombre
trabajador_____________________________Identificacion______________________________Edad___
area___________________________________Jefe inmediato_______________________________________
Contacto en caso demergencia
____________________________________ telefono________________________________

Item Pregunta Si No Observacion

Cuantas personas estan conviviendo contigo
1
actualmente en tu lugar de vivienda?

2 Que edad tienen esas personas?

Aparte de ti, ¿Qué otras personas salen en estos

3 momentos a la calle a laborar, mercar,reclamar
medicamentos?

4 ¿En tu vivienda hay algunas personas con

sintomas de gripa?
¿Has estado en contacto con personas con
5 sospecha o confirmacion de coronavirus?

6 ¿Has viajado en los ultimos 15 dias por fuera de

la ciudad de residencia?
¿Has tenido fiebre por mas de tres dias? (>37,5
7
grados)
Ha presentado estornudos, dolor de garganta,
8 dificultad respiratoria,o aumento de secreciones
por la nariz?

Has sentido en los ultimos dias disminucion en la

9
persepcion de olores o alteraciones de olfato?

¿ Has presentado fatiga, dolor en las

10
articulaciones o malestar general?
¿Sufres de alguna enfermedad como
11 hipertencion, diabetes, cancer, Insuficiencia
renal, artritis, EPOC, asma ,Hipotiroidismo?

12 ¿Qué medicamentos estas consumiendo

actualmente?
¿Qué medidas de aseo tomas en tu vivienda al
13* llegar de laborar?

Para mujeres: ¿esta lactando en estos

14* momentos?

Para mujeres: ¿tienes sospechas o estas

15 embarazada en estos momentos?

Las preguntas 13 y 14 solo aplican a personas menores a 60 años