“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Anexo 2

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación a responder con la verdad

Empresa o Entidad Pública: GOBIERNO REGIONAL DE HUÁNUCO RUC: 20489250731
Nombres y Apellidos: RUC:
Ocupación: DNI:
Domicilio: Número (Cel):

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los

síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia; lo cual de constituir una falta grave a la salud, asumo sus consecuencias.

Fecha:

FIRMA
Apellido y Nombre:
DNI:
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COTIZACIÓN DEL PROVEEDOR

SEÑORES: GOBIERNO REGIONAL DE HUÁNUCO
ATENCIÓN: OFICINA DE ABASTECIMIENTO - UNIDAD DE ADQUISICIONES
REFERENCIA:
Es grato dirigirme a ustedes a nombre del Sr o Sra. Y/O Empresa…………………………………….
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . ………………Con RUC
N°………………………………, Celular: ………………………………, e-mail………………………………………………
Para hacer de su conocimiento que de acuerdo a lo solicitado en el documento de la
referencia y, habiendo revisado minuciosamente el documento adjunto, es que les remito mi
propuesta técnica – económica, la misma que se resume en el siguiente cuadro:

Plazo De Servicio VALOR

N° CANTIDAD DESCRIPCIÓN en días calendarios TOTAL S/

LUGAR DE PRESTACIÓN: Sub Total S/

LUGAR DE PRESENTACION DEL ENTREGABLE: IGV/RET.4TA S/
TOTAL S/
Para el presente 1) Recibo por Honorarios ( )
Usted emitirá: 2) Boleta de Venta o Factura ( ) Exonerado de IGV/RET. 4TA CAT. SI ( ) NO ( )
(Marque solo uno)
La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes,
inspecciones y pruebas de ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación
vigente así como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia
sobre el costo del bien o servicio a prestar.

Asimismo DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Cumplir con los requisitos y condiciones establecidas en los Términos de Referencia de la
presente contratación.
2. No tengo impedimento para contratar con el Estado.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
4. Me comprometo a mantener mi oferta hasta la cancelación del bien o servicio.
5. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento
Administrativo General.
6. En caso de ser contratado me someto a la penalidad por mora, establecido por la
entidad.
7. Que no percibo doble remuneración del estado y en el tiempo de ejecución del presente
servicio no trabajaré en otra entidad pública según contempla el art 40 de la Constitución
Política del Perú, DL 276 y art 3 de la ley 28715 – Ley Marco del Empleo Público

Fecha: / /

FIRMA:
Apellido y Nombre:
DNI: ANEXO N° 06
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CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO EN LA CUENTA BANCARIA

Huánuco, de del 2022

SEÑOR:

GERENTE REGIONAL DE ADMINISTRACIÓN

Presente:

Asunto: AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA.

Por medio de la presente comunico a Ud. Que el número del código de cuenta interbancaria
(CCI) es el N°………………………………………………………………….. de la empresa que represento es
…………………………………………………………………………………

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos nombre de mi

representada sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI en el
Banco…………………………………………………….. Asimismo, dejo constancia que el comprobante de
pago a ser emitido por mi presentada una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden
de Compra o de Servicio o las prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato,
quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la
referida factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo
de la presente.

Atentamente;

Firma del proveedor o de su

representante legal debidamente
acreditado ante la UE.
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ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Señores:
DEL GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO
Presente.

Por el presente documento Yo,………………………………..…………………………., Identificado

con DNI..…….…………..., con domicilio fiscal en ………….………………………………, en virtud a lo
dispuesto en la Ley N° 30294 modificatoria de la Ley N° 26771, su reglamento aprobado
por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, y modificado mediante Decretos Supremos N°
017-2002-PCM Y 034-2005-PCM; y al amparo del Artículo IV del Título Preliminar numeral
1.7 de la Ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de
mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
SI ( )
NO ( )
(Marcar con X)
Cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o
Cónyuge que a la fecha se encuentran prestando servicios en el Gobierno Regional
Huánuco.

Sobre el particular consigno la siguiente información:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL FUNCIONARIO O SERVIDOR EN ACTIVIDAD:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………………..………………………………
GRADO DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD:………………….…………………...…………….
TIPO DE PARENTESCO:…………………………………………………………………..…………………………….
GRADO DE PARENTESCO POR AFINIDAD:……………………………………………………….……………
TIPO DE PARENTESCO:………………………………………………………………………….…………………….
OFICINA EN LA QUE PRESTA SERVICIOS:………………………………………………………...…………..
CARGO QUE OCUPA:…………………………………………………………………………………………………..

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento

que si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a los alcances establecidos en el artículo 411°
y 438° del Código Penal.

Huánuco,……………………………………………………...

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FIRMA Y HUELLA DIGITAL