INSTITUTO PABLO A.

PIZZURNO
DIEGEP N° 2703

FICHA DE EMERGENCIA

Datos del alumno/a:

Apellido y nombre:………………………………………………………………………..........Curso:……..........……
Turno:……….................. DNI:………………......................
Domicilio:…………………………...Localidad:...............................Tel. localidad:…………………....…..

Datos de los Resp. Parentales:

- Nombre y apellido del responsable parental (1):………………………..........................................
DNI:…………………….……............Domicilio:…………………….......………Nacionalidad:…….……….…...
Celular……..……….............Tel.Laboral:………………………

- Nombre y apellido del responsable parental (2):………………………..........................................

DNI:…………………….……............Domicilio:…………………….......………Nacionalidad:…….……….…...
Celular……..……….............Tel.Laboral:………………………

La escuela esta asistida por el Servicio Médico PROFINT.

Autorizo a las autoridades del Instituto y asumo la responsabilidad como responsable
parental, para que el alumno/a.......................................................DNI..................................
sea asistido en caso de emergencia por el Servicio Médico PROFINT.

.................................................... ...................................................
Firma del resp. parental (1) Firma del resp. Parental (2)
Aclaración................................... Aclaración...................................
DNI.............................................. DNI...............................................