HISTORIA CLÍNICA

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FECHA
HISTORIA No. ____________ DD MM AA

1. IDENTIFICACIÓN

1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN

LUGAR Y FECHA DE
EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIÓN EPS
NACIMIENTO
DD MM AA F M subsid vincul contrib Otro

CELULAR
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA TELÉFONO OCUPACIÓN

ESTADO CIVIL NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE PARENTESCO

S C UL V

TELÉFONO DEL ACOMPAÑANTE TELÉFONO DEL RESPONSABLE

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ENFERMEDAD ACTUAL

4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

NO NO
SI NO SI NO
SABE SABE
1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, 10. Cardiovasculares: Hipertensión, infartos,
convulsiones, mareos, parálisis, trastornos anginas, soplos, arritmias, enfermedad coronaria
mentales.
2. Sistema hemolinfático: Anemia, desórdenes 11. Respiratorios: Asma, enfisema, afección
sanguíneos o problemas de coagulación. laríngea o en bronquios
3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, 14. Urinarias: Insuficiencia renal, cálculos,
divertículos, colitis, hemorroides orina con sangre, infecciones frecuentes,
próstata enferma
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5. Endocrino - metabólicos: Diabetes, 12. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis,

enfermedades de la tiroides, alteraciones de las SIDA o HIV (+), enfermedades de transmisión
grasas o ácidos úrico sanguíneos sexual
6. Inmunológicos: Lupus, artritis reumatoidea, 13. Cirugías, traumas, (accidentes)
otras
7. Cáncer, tumores, radioterapia o quimioterapia 13. Ginecológicos: Tumores o masas en
ovarios, útero, menstruación anormal
8. Está actualmente embarazada 14. Tratamiento con medicación
9. Reacciones alérgicas 15. Anticoagulado

OBSERVACIONES

5. HÁBITO

SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Respiración bucal 2. Apretamiento 3. Queilofagia 4. Tabaco
5. Bruxismo 6. Succión digital 7. Onicofagia 8. Otros:
9. Cepillado diario 10. usa seda dental 11. usa enjuague 12.Visita al odontólogo
el último año

OBSERVACIONES

6. EXÁMEN ESTOMATOLÓGICO

ESTRUCTURAS
NORMAL NORMAL
SI NO SI NO

1. Labio superior 4. Paladar duro

2. Labio inferior 5. Piso de boca
3. Comisuras 6. Lengua
OBSERVACIONES
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7. ODONTOGRAMA

SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR

Caries o recurrente Rojo Obturado Azul Corona completa Azul

= Prótesis removible Rojo X Extracción Indicada Rojo * Sin erupcionar Azul

Erosión – abrasión
/ Sano Azul En erupcionar Azul Rojo
Con tratamiento de
 Ausente Azul Endodoncia indicada Rojo Azul
conductos
Hipoplasia
F Prótesis fija Azul S Sellante Azul HP Azul
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8.ALTERACIONES
DESCRIPCIÓN O DIENTE
DENTALES SI NO
De color    
De tamaño    
De forma
En la erupción
Del desarrollo

En la posición
Por trauma

9. ATM Y MUSCULATURA
NORMAL ANORMAL

OBSERVACIONES

Malposiciones dentarias SI NO Cuáles:

Necesidad de montaje en articulador y análisis funcional de la oclusión SI NO

10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

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EXAMENES RADIOGRÁFICOS
Cefálica lateral Posteroanterior de cráneo
Periapicales Panorámica (s) Oclusal (es) Coronal (es) A.T.M.
(Cefalométrica) y cara (cefalométrica)

Otras:

Observaciones:

11. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS (Sistémico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esquelético,

funcional, de A.T.M)

CÒDIGO

OBSERVACIONES

12. PLAN DE TRATAMIENTO

DIENTE TRATAMIENTO COSTO

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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO

FIRMA DEL
FECHA EVOLUCIÓN PACIENTE
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