Unidad 6:

Investigación
de accidentes

Índice

1. Introducción y objetivos
2. Investigación de accidente e incidentes
3. Investigación de accidentes por el árbol de causas
4. La aplicación del método y su explotación
4.1 Toma de datos
4.2 Integración de datos
4.3 Determinación de causas
4.4 Selección de causas principales
4.5 Organización de la información recogida
5. Construcción del árbol de causas
5.1 Problemas que suele plantear el método
6. La explotación de los resultados
7. Cómo elegir las prioridades
8.Bibliografía

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 1. Introducción y objetivos

En esta unidad se va a tratar de mostrar un método de observación de la realidad de los

accidentes de trabajo y recogida de información, para tratar de esclarecer, con conclusiones
lógicas, el qué ha ocurrido, el porqué y cómo se debería haber actuado para que el factor
de riesgo nunca se hubiese materializado en un accidente.

Se considera, como ya hemos referido en numerosas ocasiones, accidente “a todo suceso

anormal, no querido ni deseado, que se presenta en forma brusca e inesperada, que
normalmente es evitable, e interrumpe la normal continuidad de l trabajo y puede causar
lesiones a las personas y/o daños materiales”; legalmente se vio accidente de trabajo como
“toda lesión corporal sufrida por un trabajador como consecuencia de la ejecución de una
tarea por cuenta ajena”.

Desde el punto de vista preventivo se deberían investigar todos los accidentes.

Naturalmente, como en todas las organizaciones se cuenta con un equipo humano y un
presupuesto limitados, en la práctica, se priorizará para estudiar aquellos más llamativos
por su gravedad y el número de personas a que hayan afectado.

No obstante, el procedimiento que en esta unidad se tratará para investigar accidentes, es

aplicable a cualquier caso de esta situación, e incluso, extrapolable a los incidentes.

Recuerda: La investigación de accidentes no es un fin en sí misma, es decir, no se investiga

sólo por el mero hecho de conocer y anotar unos resultados; sino que, se quiere conocer
con el objetivo último de ver las causas básicas que han provocado los accidentes y
actualizar medidas preventivas sobre ellas, para evitar que se vuelvan a producir.

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 2. Investigación de accidente e incidentes

Analizando en profundidad, los accidentes son una secuencia de una serie infinita de
fenómenos que llamamos:

• Condiciones peligrosas: son ajenas a la persona que trabaja.

• Prácticas inseguras: son propias de la persona que trabaja.

Estas condiciones peligrosas y prácticas inseguras que en gran número están siempre en
todo trabajo, corresponden en la cronología de cada accidente a lo que denominamos
peligros.

PRÁCTICAS
CONDICIONES
INSEGURAS
PELIGROSAS

CAUSAS

ACCIDENTE

DAÑOS MATERIALES LESIONES CORPORALES

Cuando esta secuencia de fenómenos causales coinciden en un momento de: tiempo, lugar
y orden, aparece el accidente.

Un ejemplo nos permite ver como se produce el accidente:

Accidente ocurrido por proyección de

fragmentos de madera a los ojos del
trabajador que realizaba una tarea de
talado con motosierra manual de
gasolina.

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El orden y secuencia de los hechos o causas que ocasionan el accidente de una forma
sencilla sería:

• Causa A: Proyección fuerte de fragmentos de madera por encontrar la sierra en su

recorrido partes muy duras.

• Causa B: Fragmentos en movimiento centrífugo.

• Causa C: Proximidad del operario accidentado al punto de proyección.

• Causa D: Falta de protección del trabajador en los ojos.

Cuando estas causas se producen en este orden y coinciden en lugar, espacio físico y
tiempo, es cuando se produce el accidente:

Causa A Causa B Causa C Causa D

ACCIDENTE

Cuando ocurre un accidente, las consecuencias que del mismo se derivan son:

• Los daños materiales.

• Las lesiones corporales.

Con estos criterios surge una tabla como la que presentamos a continuación:

DAÑOS LESIONES

ACCIDENTE SI SI

ACCIDENTE BLANCO SI NO

INCIDENTE NO NO

En general se denomina incidente a “cualquier suceso no esperado ni deseado que no

dando lugar a pérdidas de salud o lesiones a las personas puede ocasionar daños a la
propiedad, equipos, productos o al medio ambiente, pérdida de la producción o aumento
de las responsabilidades legales”.

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De acuerdo a las definiciones de incidente y de accidente, tanto legal como técnicamente,
del cuadro anterior tienen la consideración de incidentes sólo los dos últimos.

Si bien es cierto que la seguridad absoluta es muy difícil, también lo es que existen
indicadores que nos advierten de la probable inmediatez del accidente y éstos son los
incidentes, así, si actuamos con seriedad y precisión sobre ellos estaremos cumpliendo con
el objeto fundamental de la Ley 31/95, que es la protección eficaz en materia de seguridad
y salud en el trabajo.

recuerda
Los incidentes son indicadores de que un factor de riesgo no ha sido
controlado y anuncian la aparición próxima de un accidente.

Así, si un grupo de cajas llenas de sabanas estibadas las más pequeñas y

endebles abajo y las de mayor peso arriba, caen por la noche, cuando no
hay personal del almacén trabajando, se ha producido un incidente; que
de producirse en hora de plena actividad y con trabajadores en tránsito
habría provocado un aplastamiento por derrumbe.

Todas las técnicas analíticas tienen como misión fundamental el obtener la información
necesaria para que a partir de esa información podamos conocer:

• El qué ha ocurrido o qué puede ocurrir.

• De qué forma ha ocurrido o puede ocurrir

• Qué consecuencias se derivan.

Las respuestas a estas preguntas nos llevan a situaciones del pasado o futuro necesarias e
imprescindibles para hacer prevención.

La técnica analítica que busca la contestación a hechos sucedidos es la INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES / INCIDENTES.
La investigación de accidentes es una técnica analítica “a posteriori” que tiene como
finalidad obtener la información fidedigna sobre:

• Causas de los accidentes estudiados.

• Circunstancias en que se han dado los mismos.

Con la finalidad de:

• Evitar que ocurran en el futuro accidentes similares.

• Descubrir nuevos peligros donde existan.

• Conducir a implantación de medidas correctoras.

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La implantación de las medidas correctoras no se debe basar sólo en una corrección
puntual de los hechos próximos que han dado lugar a ese accidente. Debemos ir más allá y
se deberá revisar nuestro sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales
implantado, pues la existencia de un accidente equivaldría a una no conformidad en el
mismo, lo que daría origen a una revisión de ese sistema para detectar sus deficiencias y
posibles orígenes de otros accidentes.

El valor de la investigación de los accidentes e incidentes se ve potenciado si los datos

recogidos en el curso de la investigación se acompañan de otros datos relevantes para
formar así la base de un estudio estadístico de probabilidades.

También, si se hace circular el informe de un accidente poco común, puede servir para
atraer la atención de las personas que se encuentran en sus ámbitos de trabajo con
situaciones semejantes.

Al igual que en cualquier campo de actuación, para LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

lograr actuaciones eficaces y seguras debe pasar obligatoriamente por cinco etapas
consecutivas:

1. ETAPA DE INFORMACIÓN.

2. ETAPA DE SELECCIÓN DE LO
INFORMADO.

3. ANÁLISIS DE LO SECCIONADO.

4. EJECUCIÓN EN BASE A LO SELECCIONADO.

5. CONTROL /EVALUACIÓN DE LO EJECUTADO.

recuerda
Para conseguir el objetivo que perseguimos es fundamental que la
información sea de ser buena.

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Para obtener una buena información debemos:

1. Sólo considerar HECHOS REALES. No sirven interpretaciones o juicios de valor.

Ya que el incidente o accidente ocurrió por la consecución ordenada de unos
hechos — en un determinado orden, en el mismo lugar y en el mismo tiempo -.
Nunca se deberán usar en las investigaciones de accidentes términos como
“protección deficiente”, “mala colocación de los elementos”; esto es una
interpretación o juicio de valor y habrá que explicar que adolecía la protección
para haber sido considerada “deficiente” o como estaban realmente los objetos
para ser considerada su colocación como “mala”. Tampoco deberán incluirse
frases como “debía estar” “se situó seguramente en...”, ya que no son hechos
reales seguros y probados — lo correcto es indicar los hechos sin conjeturas o
suposiciones, sino, como realmente se dieron-.

Ejemplo: de las siguientes expresiones: ¿Cuáles son HECHOS REALES?

a) Omisión negligente.

b) El trabajador debía estar en la otra esquina.

c) Instrucción de trabajo no realizada.

d) Insuficiencia en cuanto a la instrucción de la tarea.

e) Trabaja en posición peligrosa.

Sólo “instrucción de trabajo no realizada” es un HECHO REAL.

“Omisión negligente”, “insuficiencia en cuanto a la instrucción de la tarea”,

trabaja en posición peligrosa” introducen una INTERPRETACIÓN de lo
sucedido por parte del investigador, y “el trabajador debía estar en la otra
esquina” ofrece un JUICIO DE VALOR.

2. Para obtener una buena información no se deben buscar culpables. La misión del
investigador es buscar las causas que han provocado el accidente para poder
prevenir en ellas.

3. El investigador tampoco debe buscar el cumplimiento o no de la normativa. De los

hechos reales obtenidos corresponderá a otros observar si ha existido un
incumplimiento doloso de la norma, una imprudencia temeraria, un exceso de
confianza, una negligencia...

4. La investigación debe producirse “en caliente” y de “primera mano”. Es decir, el

investigador debe acudir con la mayor premura al lugar que han ocurrido los hechos
reales para recoger de allí las pistas que le lleven a concluir cuales han sido los
hechos que han desencadenado el accidente. Conviene recoger pruebas
documentales (fotografías, videos, grabaciones). El investigador cuando recoja
testimonios acudirá a las fuentes primarias —accidentado y testigos- para recabar sus
narraciones de los hechos, ya que si el suceso es contado por terceros que no lo
presenciaron, se introducirán los inevitables sesgos de interpretación.

83
 3. Investigación de accidentes
por el árbol de causas

Entre las metodologías que existen para la investigación de accidentes se encuentra EL

ÁRBOL DE CAUSAS.

Se basa en el accidente realmente ocurrido y usa una lógica de razonamiento que sigue un
camino ascendente y hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los
disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias.

Todo accidente no se produce por una única causa, sino por múltiples y en ningún caso
puede reducirse solamente a los errores humanos o a los fallos técnicos.

Siempre al construir el árbol de causas nos vamos a encontrar una actividad del ser humano
entre los primeros eslabones; la investigación será tanto mejor, cuanto más profundicemos
en la misma para llegar a las causas básicas que originaron el accidente.

El análisis superficial lleva a calificar el incidente de fortuito. Igual de negativo que esto es
limitar el análisis a señalar sólo un error humano de la persona de la persona que ha sufrido
el accidente, pues siempre se debe a que anteriormente otra persona NO HA PODIDO, NO
HA SABIDO o NO HA QUERIDO, actuar para prevenir los riesgos. Ya que los que organizan,
programan y estudian los trabajos no son normalmente los propios ejecutores de los
mismos.

El análisis de los accidentes no es un fin en sí mismo, sino un medio: “el conocimiento de los
hechos reales o causas de los accidentes, sólo es viable y tiene interés cuando llega a
utilizarse para llevar a cabo acciones de prevención”.

Así:

• El árbol de causas es una metodología de investigación que no sustituye a las demás

técnicas preventivas, tales como estudio del puesto de trabajo o los análisis “a
priori” o inspecciones de seguridad y evaluaciones de riesgos.

• El árbol de causas no es una teoría del accidente: su uso es compatible con otros
niveles de análisis más globales.

• El árbol de causas debe ser un trabajo pluri y multidisciplinar.

• Este trabajo se basa en la multicausalidad.

• Es un proceso ascendente o inductivo, parte del accidente y se remonta hacia los

disfuncionamientos que lo provocaron.

• Busca identificar el estado del sistema, conociendo el síntoma o resultado.

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Ventajas:

• Es una secuencia lógica y sencilla de hechos reales.

• Llega a profundizar en los hechos causantes.

• No trata de descubrir responsables ni culpables.

• Descubre hechos inmediatos o más cercanos al accidente.

• También pone de manifiesto los hechos básicos que se encuentran tras los
inmediatos y son los que los producen o causan.

• Permite ordenar y priorizar actuaciones. Actuando sobre los hechos básicos que son
causa de la mayoría de los accidentes.

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 4. La aplicación del método y su explotación

4.1 TOMA DE DATOS

Se persigue reconstruir “in situ” que circunstancias dieron lugar al accidente. Ello exige
recabar datos sobre el tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o
condiciones materiales del puesto de trabajo, métodos de trabajo y otros datos
complementarios que se juzguen de interés para describir totalmente el accidente.

a) Recopilación de la información

La información recogida debe ser sobre hechos concretos y objetivos o hechos reales,
nunca sobre juicios de valor o interpretaciones.

Se debe recopilar la información a pie del suceso y lo antes posible, para evitar sesgos
narrativos.

Se ha de procurar recoger la información sin que las condiciones de trabajo hayan sido
perturbadas.

La información se recogerá por el investigador.

El investigador deberá recopilar una amplia documentación sobre el sector donde se ha

dado el accidente, causas más comunes de siniestralidad en esa actividad concreta,
máquinas y equipos más frecuentes, condiciones habituales...

Es recomendable que el investigador se haga acompañar por persona responsable donde

ocurrió el accidente (encargado o similar).

Se recogerán pruebas que corroboren los hechos reales, fotos, películas de vídeo, muestras
y mediciones. Además de la información de los testigos:

• Testigos privilegiados: médicos, socorristas, técnicos de prevención, encargados de

seguridad.

• Testigos no privilegiados: presenciales, pero que no tienen un conocimiento tal

como para explicar ordenadamente y con vistas al objetivo de la prevención, el
accidente ocurrido.

• Otros: compañeros del accidentado, hay que cuidar su explicación, ya que por
querer proteger al accidentado y restarle una posible culpa, en ocasiones, cambian
los hechos reales.

86
b) Recogida de muestras y mediciones

Se debe realizar lo antes posible, tras suceder el evento. Ya que si transcurre mucho tiempo,
las condiciones han podido ser alteradas intencionadamente o por descuido.

Las muestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias y/o productos, como
cualquier elemento del sistema implicado en el accidente.

Se procederá a su análisis detenido y comprobación de propiedades físico / químicas, como

de sus características técnicas.

Los resultados de los análisis de las pruebas enviados por el laboratorio entrarán a formar
parte del informe final del accidente en uno de los anexos.

Es importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por ello los resultados de
los análisis y mediciones realizadas, junto al reportaje fotográfico de aquellos puntos que se
desean resaltar, son pruebas importantes de la situación real del accidente. Un día pueden
reforzar el informe ante litigios legales.

c) Información de los testigos

Se debe entrevistar a la totalidad de los testigos, incluyendo el accidentado cuando las

lesiones nos lo permitan. Así se podrán contrastar narraciones.

Se hará una entrevista independiente a cada testigo, una vez contrastadas, se realizará una
segunda entrevista para aclarar posibles dudas y permitir unos resultados fidedignos del
técnico.

• No se debe condicionar en ningún momento la respuesta de los testigos:

• No se podrá preguntar: Como un trabajador negligente, ¿su compañero usaba

casco?. Ya que ante el juicio de valor emitido por el técnico que realiza la entrevista,
el sujeto siempre tenderá a contestar que sí.

• Las preguntas serán de un único contenido: es correcto decir: ¿el accidentado

portaba arnés de seguridad?. Y es incorrecto ¿el accidentado llevaba cinturón de
seguridad y calzado antideslizante?, ya que ante un sí no sabremos a que concepto
está afirmando (cinturón o botas).

• Habrá que preguntar sobre:

Þ ¿Qué hizo?
Þ ¿Quién lo hizo?
Þ ¿Cómo lo hizo?
Þ ¿Con qué lo hizo?
Þ ¿Dónde lo hizo?
Þ ¿Cuándo lo hizo?

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4.2 INTEGRACIÓN DE DATOS

Una vez recopilada la máxima información posible sobre el caso, se debe proceder al
tratamiento y a la valoración global de la citada información atendiendo a su fiabilidad y
ligazón lógica con el contexto total, que permite llegar a la comprensión del desarrollo del
accidente. Es decir, se busca respuesta fidedigna a la pregunta: ¿Qué sucedió?

4.3 DETERMINACIÓN DE CAUSAS

El objetivo de esta etapa es el "análisis de los hechos con el fin de obtener las causas del
accidente, como respuesta a la pregunta: ¿por qué sucedió?"

4.4 SELECCIÓN DE CAUSAS PRINCIPALES

Del análisis precedente surge un número de causas relativamente elevado. Por ello
conviene seleccionar las causas que realmente tienen una participación decisiva en el
accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras causas que, si bien han incidido en
mayor o menor grado en el accidente, su participación no ha sido decisiva (causas
secundarias).

El objetivo de esta etapa de selección de causas, se fija en la obtención de las causas

principales del accidente para su eliminación.

Para discernir si una causa es principal o no, podemos apoyarnos en los siguientes criterios:

• Las causas principales deben ser causas sobre las que pueda actuarse para su
eliminación dentro del contexto de posibilidades sociológicas, tecnológicas y
económicas.

No se puede considerar como causa principal aquélla que, aún habiendo podido
tener una incidencia importante en el acontecimiento, sea inviable actuar sobre ella.

• Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminación evite el accidente
o sus consecuencias en todos, o al menos en un tanto por ciento elevado de los
casos.

Por ello, difícilmente las causas humanas podrán ser consideradas como causas
principales.

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4.5 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN RECOGIDA

Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y

ocasionales:

Hecho ocasional:

Hecho permanente:

Los creadores del método, cuando lo establecieron indicaban que su construcción se debe
hacer de derecha a izquierda, partiendo de la lesión. Hoy en día, y por comodidad en su
representación, se suele hacer de arriba abajo partiendo de la lesión.

Se va sistemáticamente remontando hecho tras hecho, haciendo la pregunta siguiente:

¿Qué fue necesario para que el hecho se produjese?, ¿Qué causa a qué?

Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:

• “Para que el hecho (X) aparezca, ¿Ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)?
Ó al revés, si el hecho (Y) no hubiera aparecido, ¿El hecho (X) se habría producido?”

• Para que el hecho (X) aparezca, ¿Sólo ha sido necesario que el hecho (Y) se
produzca?, ¿Otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) se produzca?

Ante estas preguntas se pueden presentar las siguientes situaciones:

Caso A:

El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido y no

ha sido necesario otro hecho que (Y) para que el hecho (X) se produzca.

(X) Tiene sólo un antecedente (Y).

(X) e (Y) constituyen una cadena.

La relación entre el hecho (Y) y el (X) es SECUENCIAL y gráficamente se representa:

(X) tiene un solo antecedente (Y): (Y) (X).

Ejemplo: (X) = suelo mojado.

(Y) = lluvia.
“Ha llovido, luego el suelo está mojado”.

89
Caso B:

El hecho (X) no se hubiera producido, si el hecho (Y) no se hubiera producido, pero

sólo el hecho (Y) no provocó el hecho (X). Para que el hecho (X) se produzca, ha
sido necesario que el hecho (Y) – independiente del (Z) – se haya producido junto a
ese hecho (Z).

(X) tiene como antecedentes a la conjunción de hechos independientes

(Y) y (Z).
Si sólo (Y) ó (Z) se hubieran producido, (X) no se hubiera dado.

Gráficamente: (Y)
(X)
(Z)

Ejemplo: (Y) = suelo de baldosa liso

(X) = resbalón
(Z) = se moja el suelo al llover

Caso C:

Varios hechos (X1), (X2)... no se hubieran producido si el hecho (Y) no se da.

Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca
y para que el hecho (X2) se dé, es necesario que el hecho (Y) se produzca.

La producción del hecho (Y) produjo varios hechos independientes entre sí (X1),
(X2). Éstos tienen un único antecedente (Y), existe una disyunción.

Gráficamente: (X1)

(Y)
(X2)
Ejemplo:
(X1) = daño en ojo del operario.

(Y) = pinzamiento de un disco

(X2) = rotura de un cristal.

90
Si constatamos que un hecho (X) se hubiera producido aún no produciéndose otro hecho
(Y).

(X) e (Y) son dos hechos independientes y no relacionados. Pero una circunstancia les une:

(X) = escalera.

(Y) = incendio.

“Se desencadena un incendio en una planta donde se almacenan derivados de

hidrocarburos, se forma una densa capa de humo negro que impide la visibilidad, un
trabajador en huida se precipita por la escalera y se parte un brazo al caer”.

(Z) = ruedas sin dibujo.

(P) = placas de hielo.

(M) = deslizamiento.

“Un vehículo se desliza en una pendiente, existía hielo, el dibujo de la rueda apenas era
perceptible; se han dado los dos hechos, pero cada uno por independiente podía originar el
deslizamiento”.

91
 5. Construcción del árbol de causas

Una vez analizados los hechos, recogida la información y teniendo conocimiento de las
diversas formas en que pueden interrelacionar los hechos, se procede a la construcción del
ÁRBOL DE CAUSAS.

Siempre se parte del último hecho, es decir, la consecuencia de un factor de riesgo, sea la
lesión o el daño material, y se va cronológicamente hacia atrás.

Para ello se van realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de los hechos
que nos vayan apareciendo, iniciándolas — como ya hemos dicho — en la lesión.

Secuencialmente las preguntas son:

¿Qué ha sido necesario para que se produzca...?

A la contestación de la pregunta nos aparecerá un primer hecho, con esta respuesta nunca
debe ser suficiente, es necesario volverse a preguntar:

¿De no haberse producido... Se habría dado...?

También:

¿Ha sido necesario otro hecho para que se produzca...?

Si encontramos respuesta, nos volvemos a repetir las mismas preguntas hasta, que
lleguemos a un punto donde sólo surja un hecho y ninguno más.

Con ello habríamos construido la primera línea del árbol inmediata a la lesión. De ella,
hemos obtenido a su vez, una serie de hechos, sobre ellos procedemos de igual forma.

Los hechos encontrados del análisis de cada hecho son los antecedentes del mismo y si la
lógica la ejecutamos bien, ese hecho sólo se produciría si se dan todos los antecedentes
señalados. Esto nos permite ir comprobando si lo que estamos realizando lo hacemos
correctamente, ya que al quitar un antecedente no debería producirse el consecuente, si
esto no es así es que el antecedente considerado no se corresponde con el consecuente
analizado.

92
5.1 PROBLEMAS QUE SUELE PLANTEAR EL MÉTODO

• Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el final, sino, por el principio. Por
lo que el hecho de tener que retroceder en los hechos desde el final al principio
requiere romper con hábitos de comportamiento profundamente arraigados.

• Cuando aparecen hechos independientes pero que sucedieron cronológicamente,

se tiende a relacionarlos secuencialmente y no en conjunción.

• Aunque el método define un único procedimiento, esto no es garantía de que el

diagrama obtenido, con independencia de quien lo realice, sea siempre el mismo.
Ello se debe a:

Þ que se cometen errores con respecto a ciertas reglas del método.

Þ unos desglosan los hechos más que otros, lo que da un árbol más explicativo, así
con una mayor longitud gráfica de las ramas que los que agrupan en un mismo
paso varios hechos, aunque sigan manteniendo las reglas del método; lo que
hace que a simple vista nos parezcan árboles diferentes de un mismo accidente.
Þ Criterios subjetivos del que realiza la investigación, en tomar como puntos de
partida para obtener los HECHOS, unos sistemas de referencia distintos, en
ocasiones debido a la posibilidad de intervenir en el suceso, a experiencias
personales... De aquí se desprende que es de suma importancia la pericia del
técnico, los testimonios involucrados, los objetivos perseguido realmente por el
investigador, las posibilidades verdaderas de investigación, la transparencia
ofrecida en el lugar de los hechos, la ocultación de pruebas...

En general podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en la
construcción del árbol:

• Unos relacionados con el conocimiento del método.

• Otros externos al método.

Para subsanar estos problemas es fundamental:

• Conocer perfectamente el método.

• Realizar la investigación en grupo pluridisciplinar.

93
 6. La explotación de los resultados

Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente y su representación en
el diagrama, no llevamos a cabo ninguna acción, no habremos conseguido el objetivo que
la investigación persigue.

Al igual que cualquier técnica analítica, su aplicación no es un fin, sino un medio que nos
permita llegar a conseguir una priorización de actuaciones para una protección eficaz y
segura del trabajador, núcleo principal que contempla la Ley 31/95 en su artículo 14.

De acuerdo a la metodología del árbol de causas, basta con que cualquier hecho no se
produzca para que el accidente en cuestión no tenga lugar.

Generalmente las actuaciones sobre aquellos hechos más próximos a la lesión, suelen tener
aplicaciones sencillas y de inmediata implantación. Sin embargo, ello hace que la medida
sea muy puntual y únicamente válida para ese accidente.

Para evitar esas actuaciones puntuales es necesario descender en la investigación del

accidente y llegar a obtener las causas básicas y poder actuar sobre ellas, de lo contrario la
técnica aplicada quedará en simples actuaciones puntuales.

En las investigaciones de accidente aparecen causas básicas comunes en la mayoría de ellos,

cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuación sobre una causa básica
común evitaría la producción de todos los accidentes donde se presenta.

A medida que actuamos sobre causas más profundas (más alejadas de la consecuencia del
factor de riesgo en el diagrama), las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y
requieren de un tiempo mayor para una eficaz implantación, pero eso nunca debe ser
motivo para ignorarlas y es el camino correcto para disminuir la siniestralidad.

Por ello al establecer las actuaciones correctoras, se deberá diseñar un plan de acción
donde se contemplen las medidas a CORTO, MEDIO y LARGO plazo.

94
 7. Cómo elegir las prioridades

Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevención posibles no implica que
todas sean inmediatamente realizables.

Se deberán tener siempre presentes los principios de acción preventiva establecidos en el

artículo 15 de la Ley 31/95:
a) Evitar los riesgos.

b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

c) Combatir los riesgos en su origen.

d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que respecta a la concepción de

los puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de
trabajo y de producción, con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y
repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud.

e) Tener en cuenta la evolución de la técnica.

f) Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.

g) Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la

técnica, la organización del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones
sociales y la influencia los factores ambientales en el trabajo.

h) Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual.

i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.

Respecto a LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA de una medida preventiva se utilizan

corrientemente varios criterios:

• Estabilidad de la medida: La medida prevista no corre el riesgo de perder su efecto

con el tiempo. Sabemos que recordar la consigna es poco eficaz si no la repite a
menudo. Una acción de formación presenta el mismo inconveniente, si no tiene una
continuación. Una protección directa, que puede ser fácilmente movible, corre el
riesgo de desaparecer.

• Costo para el operario: Cuando la medida no está integrada en el proceso

productivo, introduce operaciones suplementarias para el operario, ésta resulta ser
poco eficaz y el trabajador acabará burlándola para evitar desgaste fisiológico,
pérdida de tiempo y producción.

95
 • No debe introducir nuevos peligros: Cualquier medida implantada no sólo debe ser
eficaz para aquello que deseamos corregir, sino que no debe generar nuevos
peligros.

• Globalidad: Debemos buscar que la medida alcance al mayor número de problemas

presentes, en lugar de utilizar medidas de aplicaciones puntuales o locales.

• Plazo de ejecución: Para evitar que se produzca nuevamente el mismo accidente,

una medida de prevención debe ser aplicada sin demora. Sin embargo, medidas que
exigen plazos más prolongados de ejecución, presentan efectos de mayor alcance y
por ello es necesario considerarlas y establecer una planificación de la acción
preventiva para su implantación. La seguridad caracteriza a un sistema según sea su
capacidad de funcionar sin accidentes. Un sistema perfectamente fiable minimiza
los riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre es verdadero: un sistema sin
accidentes no siempre es fiable, ya que pueden producirse incidentes en él y no
accidentes, por el azar y no por unas adecuadas medidas preventivas.

Ejemplo:

Un trabajador utiliza una escalera de apoyo para alcanzar un tejadillo más alto que el
alcance de la misma, la sitúa muy vertical para ganar terreno en altura y la escalera vuelca y
cae al suelo al producirse el ascenso del trabajador:

escalera de apoyo

96
Hechos probados:

• Altura elevada para salvar.

• Escalera baja para alcanzar el lugar.

• Uso de una escalera de apoyo.

• Ángulo apoyo elevado.

• Vuelco de la escalera.

• Caída del trabajador.

• Impacto del trabajador contra el suelo.

• Ausencia de anclaje superior para la escalera.

• Trabajador sin arnés ni cinturón de seguridad.

Impacto al suelo

Caída distinto nivel

Vuelco escalera Trabajador no sujeto

Apoyo inestable No arnés ni cinturón

No anclaje Posición escalera en

superior escalera extremo vertical

Escalera de apoyo Ángulo apoyo

(no tijera) elevado

Excesiva altura para salvar

97
1m

30º

7 5,5º 70 ,5 º

4 3

Mejoras preventivas.

Fuente INSHT.

98
 8. Bibliografía

• Villatte, Robert. El Método Árbol de Causas. Editorial Humanitas; Buenos Aires,

1990.

• Rodríguez de Prada, Antonio. Notas Sobre Investigación de Accidentes por el

Método del Árbol de Causas. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo.

• Varios Autores. Seguridad Industrial. Edita: Instituto Nacional de Seguridad e

Higiene en el Trabajo. Última edición actualizada y revisada.

99
100