Parte 2 Construccién de un modelo teérico-clinico oN.Psicopedagogia y neuropsicologia Liliana Bin Adriana Zambarbieri Psicopedagogia La Psicopedagogfa surge como carrera de tes afios en 1956, en la Universidad del Salvador, como una rama de la carrera de Psicologia. El primer directivo de dicha universidad viajé a Europa a conocer los gabinetes “médico-psicopedagégicos” de Francia y los gabinetes escolares de otros paises, en los que los maestros que habjan realiza- do cursos especificos trabajaban como psicopedagogos. Alcomienzo la carrera estaba orientada a eplicar los principios de la psicologia en la educacién. La formacién implicaba “...aspectos preventivos (asesorar y orien- tar en los aprendizajes sistemdticos y asistemdticos) y terapéuticos (diagnOstico y tratamiento de los problemas de aprendizaje)” (Miller, pag. 243). Surgié con una fuerte impronta relacionada con el abordaje del trastomo de aprendizaje. En 1972 se creé la Facultad de Psicopedagogie de dicha universi- dad, cambiandose los planes de estudio en varias oportunidades. Varias universidades ptiblicas y privadas de nuestro pais abrieron la carrera posteriormente: Nacional del Comahue, de La Rioja, de Rio Cuarto, de Lomas de Zamora, Cat6lica de Santa Fe, Caece, Kennedy, de San Martin, etc. Esta situaci6n, la apertura de la carrera de Psicopedagogia en Es- paia y en otros pafses, junto con la globalizacién y la introduccién de la neuropsicologia en nuestro pats, produjo una amplitud y diversifi- cacién de las corrientes tedricas que daban su aporte y sustento a la prdctica de la especialidad. En las primeras décadas, la formacién de la carrera tuvo una in- fluencia muy fuerte del psicoandlisis freudiano y lacaniano, asf como de la teoria piagetiana. En las década del setenta y ochenta, Sara Pain30, Liliana Bin - Adriana Zambarbieri creo un cuerpo tesrico que desde el estructuralismo trat6 de integrar el psicoanilisis lacaniano con la teorfa piagetiana, otorgando impor- tantes aportes al abordaje diagnéstico y terapéutico, El profesor Jorge Visca (1985) ha realizado un constructo tedrico integrando la teorfa de Pichén Riviere ala comprensién y resolucién del trastorno de aprendizaje. La teorfa sistémica ha tenido su influencia en Ia practica clinica, especialmente en el abordaje de los aspectos familiares y grupales. La Lic. Elina Dabas (1995) ha sido una de las representantes que mas han difundido el trabajo con esta matriz tedrica. Todos hemos ido fundando la identidad profesional a través de es- tos maestros que han tratado de producir teorfa para el campo pro- fesional de la psicopedagogfa, realizando integraciones desde una vision pluralista. Alrespecto, Marina Miiller explicita: -..es bastante comin en muchos profesionales la sumisién in- telectual a una u otra ‘escuela’, a uno u otro ‘maestro’, en una actitud que recuerda a la de las iniciaciones esotéricas, con un marcado temor a ‘pensar en forma diferente, a ‘salirse de los cénones’ admitidos’ (Miller, pag. 18). $i bien en un primer momento puede ocurrir esta “adhesién” a uno de los maestros 0 teorfas, la amalgama de saberes, creando un posicionamiento personal en el abordaje, es un logro que se da a tra- vés de los aitos de experiencia, de una manera artesanal y creativa, otorgando identidad, La insercién de los psicopedagogos fue considerada en un primer momento en el dmbito educativo. Con el tiempo fue diversificéndose. En la década del sesenta el psicopedagogo se fue incorporando a los servicios hospitalarios de Salud Mental. Sara Bozzo, en 1963, inicia su labor en el Departamento de Psico- logfa del actual Instituto Nacional de Rehabilitacién Psicofisica de la Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad Auténoma de Buenos Aires. En el Hospital de Nifios Dr. Ricardo Gutiérrez, desde una concep- cién de atencién integral del nifio y su familia, el Dr. Florencio Escar- dé incorpora la especialidad en sus equipos interdisciplinarios, Psico- pedagogas como Silvia Schlemenson, Ana Radrizzani Goni y Ana M. Rodriguez. Muiiz. participan de esta experiencia. En 1979 es nombra- da Marta Caballero. Ellas fueron creando los modelos sobre la inse! pedagégico en el ambito de las instituciones de salud. n del rol psico-Psicopedagogia y neuropsicologia 31 Hacia el final dela década del setenta, la Lic. Galtieri, secretaria de Salud del Municipio de Morén, en el Gran Buenos Aires, cre6é varios cargos de psicopedagogia en los diversas hospitales de su ambito. En. el Hospital de Morén, en 1978, son nombradas las Lic. Alicia Caglio y Graciela Rodriguez, En 1979, Ménica Aldonga. En 1980 Liliana Bin in- gresé en el Hospital de Ituzaing6. Fueron cargos que posteriormente se concursaron. Las incumbencias profesionales del titulo de Psicopedagogo apro- badas por el Ministerio de Cultura y Educacién por Resolucién N* 2473/84, de fecha 2/11/1984, entre otros aspectos especifica: Asesorarcon respecto ala caracterizacién del proceso de apren- dizaje, sus perturbaciones y/o anomalias para favorecer las condiciones 6ptimas del mismo en el ser humano, a lo largo de todas sus etapas evolutivas en forma individual y grupal, en el ambito delaeducacién y ce la salud mental. (Asociacién de Pro- fesionales en Psicopedagogla de la Ciudad de Buenos Ales). Auavés deesta ley se establece que ya el ambito de accién nose cir- cunscribe a la educacién. |.2 mayorfa de los psicopedagagos nombra- dos en el area de Salud han ingresado a los servicios de Salud Mental. Actualmente cuentan con servicios de Psicopedagogta la casi to- talidad de los hospitales publicos de la Ciudad Auténoma de Bucnos Aires. En 1992 sc implementa el actual Plan de Residencia y Concurren- cia en Psicopedagogia en la Red de Hospitales Municipales de la Ciu- dad Auténoma de Buenos Aires. Diversas ciudades del Gran Buenos Aires y provincias del pais atin no cuentan con cargos de psicopedagogo en cl érca de la salud ptiblica. Otras, como Catamarca, no sdlo tienen varios nombramientos en el hospital pedidtrico, sino también en diferentes ciudades del inte- rior de la provincia. En 1982 se fundé la Federacién Argentina de Psicopedagogos. En su pagina de Internet, en la resefia institucional de 2003, informa que en la Resolucidn N° 939/2000 del Ministerio de Salud se establece el Programa Médico Obligatorio y que en el mismo se incluye en las Prestaciones de la Salud Mental las “Entrevistas y tratamiento psico- pedagégico’, siendo en 2002 reafirmada su inclusi6n en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia. La insercién se fue afianzando cada vez mas dentro de los equipos multidisciplinarios e interdisciplinarios que atienden personas con capacidades diferentes.32 Liliana Bin - Adriana Zambarbieri ‘También se esta desarrollando su inserci6n en el area laboral, jurf- dica, de investigacién, recreacién, prevencién, etc. Neuropsicologfa Como aproximacién al conocimiento de la mente y el cerebro, la neuropsicologia cognitiva es al mismo tiempo antigua y nueva: antigua en Ja medida en que los problemas que aborda son los mismos que han ocupado las mentes de fildsofos, psicélogo: neurélogos y demés durante cientos, incluso miles de afios: y nueva ya que es aprocimadamente en los tiltimas quince afios cuando la neuropsicologia cognitiva ha quedaco estableciday ha articulado su aproximaci6n diferenciada. (Ellis y Young, pag.2). Con relacién al desarrollo histérico de la neuropsicologia, ya en 1882 el neurdlogo francés Joseph Jules Dejarine describis un paciente que tenia afectada su capacidad para leer, aun cuando podia hablar y comprender el lengusje y también podia escribir, Posteriormente, también se afecté esta tiltima habilidad. Esta situacién proporcioné evidencias acerca de que las diferentes dreas del cerebro estan espe- cializadas para diferentes funciones y que si se producfan desconexio- nes, se podfan perder diferentes capacidades. La concepcidn de que “el cerebro es el érgano bialégico que con- trola y dirige el comportamiento” (Rains, 2003) ha tenido que atrave- sar diferentes ideas acerca de otros 6rganos que han sido identifica- dos como portadores de los pensamientos y sentimientos. Las observaciones de Hipdcrates (460-377 antes de Cristo) lo Hleva- ton a diferentes descubrimientos acerca del cerebro. Observ6 a per- sonas con lesiones en ellado izquierdo dela cabeza y convulsionesen ellado derecho del cuerpo, lo que permitis deducirla relacién contra- laterai entre cerebro y predominio lateral del resto del cuerpo. También pudo ver a personas con deteriora del lenguaje junto con canvulsia- nes del lado derecho del cuerpo, pudiendo hacer inferencias acerca de la especializacion del hemisferio izquierdo para el lenguaje. Diferentes teorias localizacionistas fueron limitadas en sus inten- tos por relacionar el cerebro con la conducta hasta el siglo XIX por fal- ta de experimentacion, dando lugar a las concepciones holisticas. La controversia, con otras caracteristicas, contintia hasta la actualidad. Seguin Rains (2003), el origen de la neuropsicologia moderna se ubi- caen la “primera evidencia empirica sustancial de la ubicacion de fun- cién dentro del cerebro humano” del francés Paul Broca (1824-1880).Psicopedagogiay neuropsicologia 33 1865, después de estudiar muchos casos postmortem, concluyé que el hemisferio izquierdo es dominante para el lenguaje. Demostré que las lesiones estaban localizadas dentro de un drea especifica del hemisfe- rio izquierdo: la parte inferior y posterior de la regién anterior dela cor- teza, region que llego a ser conocida como dea de Broca. En 1870, Fritsch y Hitzig descubricron el area de la corteza dedica- da al movimiento, dando lugar a la denominaci6n de carteza motora. Wernicke (1848-1904), en 1874 describié un tipo de afasia diferente al que habia hallado Broca, Mientras que ésta implicaba deterioros en la produccién del lenguaje, la afasia de Wernicke implicaba un dete- rioro fundamental para la comprensién del lenguaje, aunque la pro- duccién de palabras correctamente pronunciadas no tenia sentido generalmente. La lesin se ubicaba en la corteza posterior izquierda; esta drea llegé a conocerse como area de Wernicke. Posteriormente argument6 que los trastornos podfan comprenderse no sélo como resultado del daiio a estas Areas sino también como consecuencia de la interrupcidn de las conexiones entre estos centros (sindromes de desconexion). A mediados del siglo XX comienza a emerger la apreciacién de que el hemisferio derecho también esté especializado para funciones que no son lingiifsticas, como el procesamiento viso-espacial. De esta ma nera se empez6a reemplazar el concepta de daminancia cerebral por el de especializacién comptementaria de los dos hemisferios cerebrales a especializacién hemisférica 0 asimetria funcional hemisférica. Freud (1893-1953), en su libro sobre la afasia, criticé la teorizacién de las fuertes posturas localizacionistas, aunque considers la nocién de localizacién de funcién. Muchos autores lo consideran uno de los mas importantes neurobiélogos Luria, en tres de sus publicaciones (1965, 1968, 1979), afirma que fue la investigacién de Vygotsky, centrandose en el desarrollo de las funciones neuropsicolégicas superiorcs, la que puso la matriz de lo que seria la nueva disciplina: la neuropsicologfa. Su ultimo trabajo, La psicologta y la locatizacién de funciones, fue publicado en ruso en 1934 y traducido por Luria para la revista Neuropsicologia en 1965, donde publica los nuevos principios de organizacién cerebral paralas funciones superiores. En los afios 70, por iniciativa de Luria, comenzé a surgir la neu- ropsicologia de la infancia. Las observaciones clinicas mostraban que en la infancia las lesiones del hemisferio izquierdo (incluso su reseccidn total) con frecuencia no se acompanan de las alteraciones del lenguaje propias de los adultos.34 Liliana Bin - Adriana Zambarbieri EL sistema nervioso central del nifto es diferente al del adulto dado que sehaya en un estado de répida evalucién mientras que loscambios en el adulto son mas lentos y decrecen con ta evoluci6n. Las disfuncio- nes cerebrales en el nifio tienden a expresarse en un fallo en lograr nuevas habilidades cognitivas y conductuales mientras que el adulto con dao cerebral muestra deterioro en capacidades ya adquiridas. El daiio cerebral en las nifios es mucho més generalizado, en compara- cién con el dao cn adultos, que es mas localizado. Presentan mayor flexibilidad para compensar las lesiones y las va- riaciones ambientales que pueden interferirlo. Laevaluacién cualitativa que caracteriza la concepeién de Luria se diferencia de la cuantitativa, mas usada en otros ambitos fuera de la Unién Soviética. Sin embargo, el andlisis cualitativo de los sintomas propuestos por Luria sigue constituyendo “la base de la exploracién neuropsicoldgi- ca, sin que ello impida que se introduzcan més activamente los méto- dos cuantitativos en la neuropsicologfa clinica” (Jomskaia, 1983). Luria considera que no se debe hablar de “funciones” en el sentido tradicional, sino de “sistemas funcionales’, refiriéndose a la estructura compleja compuesta de diversas partes que acttian conjuntamente y que pueden estar situadas en diferentes niveles neurales, queson m6- viles porque pueden cambiar los resultados al variar los componentes del sistema que intervienen en el proceso. Es el enfoque de Hughlings-Jackson el que permitié pensar el ce- rebro como un 6rgano jerérquicamente organizado. Rains (2003) des- cribe de esta manera los efectos de las lesiones en el cerebro, segin esta comprensién del funcionamiento cerebral: Contos niveles superiores de control interrumpidos, los niveles feriores ejercen un pobre control modulado, como ocurre en ausencia de niveles superiores de mando, los caprichos e im- pulsos de los sargentos locales ya no son regulados y sus res- puestas a los eventos no son verificadas. (Rains, pig. 16) Si bien el enfoque de caso tinico dio importantes aportes a la neu- ropsicologia, es la aplicacién del enfoque psicométrico el que permi- tid generar otra dimensi¢n a la comprensi6n de las relaciones cere- bro-conducta, hacia finales de la década de los cuarenta y principios de los cincuenta. El concepto de procesamiento distributdo paralelo ha impactado en la forma como se realizan los estudios. Dada esta creencia:Psicopedagogfa y neuropsicologia 35 La actividad neuronal que media un proceso psicolégico es- pecifico sélo en raras ocasiones sigue un trayecto secuencial a través del sistema nervioso... esta actividad por lo general esta distribuida en paralelo a lo largo de muchas redes de neuronas ubicadas en diferentes regiones del cerebro. (Rains, pég. 18) La organizacién modular también nos permite comprender los procesamientos cognitivos representados en diferentes regiones ce- rebrales especializadas. Las disociaciones en las que un aspecto de la ejecucién esta afec- tado mientras otros estén preservados se considera que traducen la existencia de subsistemas cognitivos independientes, responsables de distintas operaciones cognitivas. La hipétesis de la modularidad establece que la actividad mental es posible gracias a la organizacién de multiples procesadores cogni- tivos o médulos. Los médulos son distintos dentro del cerebro y cada uno se ocupa de su propia forma de procesamiento independientemente. Las lesio- nes cerebrales pueden afectar el funcionamiento de algunos médu- los y, al mismo tiempo, dejar intactos otros. Esta hipstesis procede en gran parte de los trabajos de Marr (1976, 1982) y Fodor (1983), Algunos neuropsic6logos cognitivos actuzles se rehusan a deter- minar localizaciones en el cerebro. Otros consideran que muchos de los déficits estén relacionados con lesiones de areas particulares del cerebro. Otra teoria es la de Shallice (1981), quien denomina especificidad neuroldgica a la existencia de cierta correspondencia enwe la organi- zaci6n de la mentey la organizacién del cerebro. La definicién de neuropsicologia otorgada por Ellis y Young trans- mite esta relaci6n: La neuropsicologia estudia la forma en que lasestructuras y los procesos partculares del cerebro median el comportamiento, abarcando aspectos como los deseosy las emociones y los com- ponentes cognitivos de la vida mental. (Ellisy Young, pag. 4) La neuropsicologfa infantil 0 neuropsicologia del desarrollo tiene una importancia creciente debido al incremento de las tasas de su- pervivencia de nifios que hasta hace unas décadas fallecfan al nacer © durante las primeras semanas de vida como consecuencia de sus precarias condiciones fisicas (prematuros, con cardiopatfas, espina bifida, etc.).36 Liliana Bin - Adriana Zambarbieri El conocimiento médico ha permitido aumentar las tasas de su- pervivencia cn poblaciones de riesgo. No s6lo es importante la deteccién de “signos neurolégicos ma- yores”. Los “signos neuroldégicos menores” (Rourke, 1970; Millichap, 1975; Yule y Taylor, 1987) son de suma importancia dado que pueden transcurrir varios afias hasta que sus consecuencias se expresen. Este “perfado silencioso” es frecuente en los trastornos de la lectu- ra, escritura y cdlculo. Y éstos no se manifestardn hasta que inicien el aprendizaje escolar formal. Psicopedagogia y neuropsicologia Las diferentes investigaciones conjuntamente con la tecnologia del estudio de las neuroimégenes han enriquecido ampliamente el abordaje diagndstico y terapéutico de la psicopedagogfa. El conocimiento de miiltiples instrumentas diagndsticos nos per- mite la seleccidn de los mismos dentro de las capacidades de respues- tas especfficas del paciente (edad, nivel educativo, sexo, cultura, etc.), asf como la especificidad con relacin a la patologia que presenta, La interaccion con neurdlogos, neurocirujanos, neurolingiiistas, etc. en el Ambito de la salud, asf como la mayor demanda de respues- tas desde las instituciones escolares para la organizacion de planes de integracién escolar, nos exigié conocer acerca de la relacién cerebro- conducta para poder ofrecer informacién sobre los compromisos 0 disfunciones frente a las cuales los instrumentos neuropsicoldgicos nos dan sus aportes. ¥ también para conocer los diferentes grados en que estdn afectados los sistemas funcionales. Poco a poco, hemos ido advirtiendo que los tests psicométricos que valoran la inteligencia eran un componente importante de la eva- luaci6n pero restringido con relacién a la informacion brindada por los aportes de las investigaciones de las neurociencias, en especial de laneuropsicologia. Desde un intento interdisciplinario, los neurélogos fueron solici- téndonos nuestra contribucién ante la ausencia de hallazgos neuro- l6gicos objetivos. La exploracién neuropsicolégica busca diferencias sutiles para la identificacin de las patologias. Esto nos ha permitido trabajar interdis- ciplinariamente en la elaboracidn de los diagndsticos y orientaciones, A través de la valoraciGn ¢ investigacién neuropsicolégica podemos conocer los perfiles cognitivos y conductuales de las enfermedades37 neurolégicas y/o genéticas, predecir el pronéstico y evolucién de una enfermedad. Esto nos permite categorizar el comienzo del deterioro cognitivo en una enfermedad coma la adrenoleucodiistrofia, comparar los perfiles en los diferentes niveles de mutacién genética en un sindro- me como la fragitidad del cromosoma X, diferenciar los subtipos en un diagnéstico como el déficit deatencién e hiperactividad, etcétera. La comparacidn de los niveles también es otra accién posible: pre y post medicacién, premérbido y actual, pre y post quimioterapia, pre Y post intervencidn terapéutica, eteétera. Nuestra practica nos ha permitido comprobar que el uso de bate- rfas flexibles, construidas especialmente para ese nifio 0 adolescente, ha sido lo mas adecuado. El uso de baterfas fijas puede no considerar “la condicién que sufre el paciente’ (Herrera Pina, 2006). Elabordaje clinico de los aspectos neurofuncionales implica la orga- nizacién del pensamiento del que realiza el diagnéstico. primero a tra- vés de la elaboracién de hipétesis-gufa. Las conclusiones diagnésticas no se refieren a la suma de Jos tests sino a su interrelacion y dinamica, siendo el sentido comnin y Ia experiencia clinica los que permitirén es- uategias funcionales para el sujeto en ese momento de su historia. De- bido a ello, para la practica psicopedagégica son importantes no sélo los productos sino también los procesos implicitos en las respuestas. Otros dosaspectos sumamenteimportantes son: |) laadaptacion para nifios y adolescentes de algunas baterias creadas para adultos sin consi- derar los pardmetros de lo que significa un cerebro en desarrollo ylas ca- racteristicas psicoevolutivas, y 2) la interculturalidad. Diversas investiga- ciones estan construyendo normas para nuestro pais, el que, al igual que elresto del mundo, presenta muchas diferencias entre las regiones. La discriminacién de los aspectos neurofuncionales permite la preparacién de un programa terapéutico espectiico. Anivel educativo nos es muy ttil la caracterizaci6n de las fortalezas y debilidades de un nifio o adolescente para la preparacién e imple- mentacién de adecuaciones curriculares, pedagégicas y evaluativas. El rol del psico-pedagogo fuc creado con esta fuerte impronta de asesoramiento a la institucién escolar, al nifio como aprendiente y alos adultos como ensefiantes, Es allf que no podemos dejar de considerar los aspectos vinculares y sociohistéricos imbricados con los aspectos neurofuncionales, dando lugar a la intervencién psico-pedagégica. Tener en cuenta un marco ecoldgico del desarrollo nos permite considerar a la familia y a ta escuela como facilitadores u obturadores de los procesos de ensefianza-aprendizaje. De alli que el abordaje neu- ropsicolégico sea una parte de Ia accion psicopedagdgica.38 Liliana Bin - Adriana Zambarbieri Incorporar los paradigmas de las neurociencias en la clinica psico- pedagogica implica la extincidn de un pensamlento dicotomico entre lo organico ylo emocional, porque tanto lo intelectivo como lo afecti- vo se desarrollan, formando redes y circuitos en el sistema nervioso. Bibliografia Auttrrana, C. Psicopedagogta Estrardgica Interaccional. Psicoteca, Buenos Ai- Tes, 1995. Dasas, E. Redes, el lenguaje de los vinculos, Paidés, Buenos Aires, 1995. De La Torr, G. “El modelo funcional de atencién en Neuropsicologfa’. Revis- tade Psicologia Genera! y Aplicada. Sevilla, 2002. Enus, A. yYouna, A. Neuropsicologta cognitiva humana. Masson, Barcclona, 1992. Fneup, S. Laafasia. Nueva Vision, Buenos Aires, 2004. Herrera Pixo, J. Introduccién a la evaluacién neuropsicolégica. Ficha de la ctedra Neuropsicologia Cognitiva, Universidad Maiménides, en prensa. Korkman, Ma Kira, U. y Kemp, R. A Developmental Neuropsychological As- sessment. The Psychological Corporation. USA, 1994. Manaa, D. ¥ Ramos, F Neuropsicologia de la edad escolar. Aprendizaje Visor, Salamanca, 1991. MOLLER, M. Aprender para ser. Bonum, Buenos Aires, 1990. Pay, S. Diagnéstico y Tratamiento de las Dificultades de Aprendizaje. Buenos Aires, Nueva V n, 1978. Pain, S. Estruecturas inconscientes del pensamiento. La Funcién de la Ignoran- cia. Nueva Visin, Buenos Aires, 1985. Parx, S. Génesis de! inconsciente, La Funci6n de la Ignorancia I. Nueva Visi6n, Buenos Aires, 1985. PORTELLANO PEREZ, J.A.; MATEOS, R.M, ¥ ARIAS, R.M, Cuestionario de madurez neuropsicoldgica infantil. Oumanin, ‘Ve . Madrid, 2000, Ronnicurz Mukiz, A.M. “Pediatria y Psicopedagogia: trabajo conjunto en la evalua 2005. Sreawnenc, Ry GRiGORENKO, F. 2003. Visca, J. Técnicas Proyectivas Psicopectagégicas y las pautas grdficas para su interpretaci6n. El Alba Editores, Buenos Aires, 2005. n del desarrollo del nifio”, Aprendizaje Hoy N° 52, Buenos Aires, ‘valuacién Dindmica. Paidés, Buenos Aires, Paginas de Internet: www fapsp.org.ar www.psicopedagogia-app.com.ar/profesionales.htmParte3 Diagnéstico psicopedagégico nauModelo multidimensional en psicopedagogia Ménica Taglioli Virginia Ledesma Laura Olivera Liliana Bin La practica en la clinica psicopedagégica intenta enmarcar la rela- ci6n que los sujetos establecen en la construccién de sus aprendiza- jes, la cual casi siempre no es llevada a cabo en soledad, sino en inte- raccién social. Siendo entonces relevante el modo de enfocar nuestra mirada cuando debemos considerar tales interacciones sociales, que abarcan tanto a las personas con quienes un sujeto se relaciona a lo largo de su desarrollo, como los diferentes objetos con los que interac- tia y/o las circunstancias en que lo hace, Una mirada psicopedagégica fundada en concepciones tedricas incluye las implicancias del contexto en el desarrollo infantil. Muchos autores han abordado esta tematica desplegando teorias sustentables en el quehacer profesional abocado a la atencién de ni- fos y adolescentes. Tina de las mas relevantes ha sido la postulada por Bronfenbren- ner, quien describe la funcionalidad de los distintos sistemas en el de- sarrollo infantil bajo una modalidad de interaccién ecolégica. Desde dicha perspectiva, se considera que todas las personas se ven afectadas a lo largo de su vida por lo que ocurre en los contextos enlos que participan realmente, asi como en aquellos en loscuales no esldn presentes. Es necesario evaluar la peculiaridad de las relaciones intrasistémi- cas cintersistémicas, con el fin de contextualizar de maneraadecuada cada situacion. Santiago Molina Garefa plantea que las dficultades de aprendizaje no siempre son intrinsecas al nifio y que, por el contrario, existen cau- sas que, siendo ajenas a él, interficren en sus logros académicos, desa- trollando lo que denomina “perspectiva extrinseca de las dificultades de aprendizaje” e “interactiva” (mixta). La teoria de la resiliencia efectuia contribuciones al respecto, con- cepto que se define como102 V. Ledesma - L. Olivera - L. Bin ~-la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversi- dades de la vida, aprender de ellas, superarlas e, inclusive, ser transformadas por éstas. (Grotberg, 2003: 18) Dichospostuladosse hantransformadoen pilares fundamentales, no s6lo de las practicas laborales individuales, sino también de programas que se han ido instituyendo en distintos niveles de intervenci6n. La relaci6n entre cognici6n y desarrollo humano Existen estudios que analizan el rol parental en el desarrollo cognitivo; éstos aluden que variaciones en los niveles de instruccién de los padres, en las habilidades verbales de las madres durante los tres primeros afios de vida de los nitios y el tipo de practicas de crianza que se implementan modularian significativamente la emergencia de las habilidades cognitivas de control ejecutivo en los nifios (Lipina, 2006). También se ha determinado por diferentes investigaciones que los nifios de hogares con niveles socioeconémicos bajos tienen mas probabilidad de perder no sélo su acceso 2 recursos materiales sino también a experiencias cognitivamente estimulantes. Lo que posteriormente se va a asociar a una limitacién de oportunidades para cl desarrollo cognitivo y también a la reduccién de sus opciones para beneficiarse dela educaci6n escolar. En los estudios efectuados sobre cognicién y desarrollo humano, Urie Bronfenbrenner (1987) ha presentado su seoria de los sistemas ecolégicos, la cual forma parte de las teorias dialécticas contextuales que explican el cambio de conducta del sujeto a través de la influencia del entorno o medio, siendo, por lo tanto, un cambio multidireccional, multicontextual y multicultural. Esto leva al autor a considerar el desarrollo humano como una progresiva acomodacién entre un sujeto activo y sus entornos inmediatos (también cambiantes). Pero este proceso, ademas, se ve influenciado por las relaciones que se establecen entre estos entomnos y por contextos de mayor alcance en los que éstos estén incluidos (Bronfenbrenner, 1979). Bronfenbrenner denomina “ambiente ecolégico” al conjunto de estructuras seriadas, cadaunade las cuales cabe dentro delasiguiente, por lo que el contexta en el que vive y se desarrolla el sujeto incluye factores situados a diversos niveles, que ejercen influencias directas y/o indirectas.Modelo multi imensional en psicopedagogia 103 EI microsistema es el nivel mas préximo al sujeto, e incluye los comportamientos, roles y relaciones pertencciente a los contextos cotidianos. Se trata del lugar en el que el sujeto puede interactuar directamente: el hogar, el trabajo, los amigos. Las interrelaciones de dos o més microsistemas en los que la persona en desarrollo participa activamente (familia, trabajo y vida social) conforman el mesosisiema. Se forma o amplfa cuando la persona entra en un nuevo entorno. Cada uno de ellos se encuentra a la vez incluido en otro sistema denominado ecosistema, el cual ..Serefiere a uno o mds entornos queno incluyenala persona en desarrollo como participante activo, pero en los cuales se producen hechos que afectan a lo que ocurre en el entorna que comprende a la persona en desarrollo, 0 que se ven afec- tados por lo que ocutre en ese entorno (lugar de trabajo de la pareja, grupos de amigos de la pareja, etc...). (Bronfenbrenner, Au vez, los tres sistemas estan inmersos en el macrosistema, el cual influye y otorga significacién a las diferentes ctapas de desarrollo del sujeto. El macrosistema corresponde a la subcultura o cultura en su totalidad junto con los sistemas de ereencias 0 ideologias. Poreste motivo, conformarel mapa delas relacionesintersistémicas en el que se halla incluido nuestro paciente y su medio familiar, se convierte en un punto de partida en nuestra apreciacién diagnéstica, para desentrafiar los aprendizajes construidos por él y poder efectuar intervenciones mas adecuadas, Garcia Molina, al considerar la “perspectiva extrinseca de las dificultades de aprendizaje”, plantea la existencia de tres contextos bien definidos: el ambiente socio-familiar, el ambiente pedagégico y las determinaciones culturale: En cl primero se harén visibles los aspcctos relacionados con la falta de posibilidades que algunas familias muestran respecto a poder brindar mediaciones que estimulen al nifio en sus aprendizajes, fundamentalmente en los primeros afos de vida. Las mismas estardn influenciadas por la falta de recursos, tanto cognitivos como econdmicos y/o afectivos. En el segundo podrin observarse los aspectos determinados por el curriculo tanto explicito como implicito, en el que se pone en juego la capacidad de adaptacion de los nifios a los ideales seguidos por la institucién escolar.104 M. Teglioli -V. Ledesma - L. Olivera - L. Bin Ambas cuestiones interaccianan en un dmbito sociocultural de- terminado. Ser resilientes nos protege ante circunstancias adversas ‘Toda persona necesita desarrollar resiliencia, siendo ésta una par- ucularidad que varfa de un individuo a otro, pudiendo acrecentarse 0 menguar con el paso del tiempo; donde los factores protectores tanto de las caracteristicas personales del individuo, o del ambiente en el que éste se mueve, son los que atemian el impacto negativo de las situaciones 0 candicianes estresantes. De acuerdo con recientes investigaciones, el proceso de construir tesiliencia es similar en nifios, adolescentes y adultos. Cuando un individuo sufre una afliccién, al principio se pone en contacto con ciertas caractcristicas propiasy del ambiente que hacen que se reduzca esa adversidad. Si el individuo cuenta con suficiente proteccién, se adapta ala di- ficultad sin sentir una ruptura ficativa en su vida, permitiéndole seguir viviendo en su zona de confort, 0 adelantar a un nivel superior de resiliencia dado por su fortaleza emocional y los saludables meca- nismos de defensa que posce. Si el individuo no posee factores protectores ante la adversidad, atraviesa un proceso de ruptura psicolégico, y con el tiempo, se rein- tegra de esa ruptura. En ese momento, los factores protectores per- sonales y ambientales determinarén el tipo de reintegracién. Es asi que podemos hallar en nuestros pacientes caracteristicas disfuncio- nales como pérdida de la autoestima, o de la capacidad de enfrentar sanamente los problemas. Aunque, en otros grupos de pacientes, observamos que la reintegracién posibilita el incremento de la re- silienci: El modelo de la resiliencia, entonces, nos ofrece dos mensajes: 1. que la adversidad no siempre conduce ala disfuncién; 2. que incluso una reacci6n inicial de disfuncién puede revertirse con el tiempo. Segtin estudios realizados en nifios y jévenes de ambientes en ries- go. Wolin y Wolin (1993) establecen que los sujetos resilientes poseen siete caracteristicas internas: iniciative, independencia, introvisién, relacién interpersonal, humor, creatividad y moralidad.Modelo multidimensional en psicopedagogia 105 La persona resiliente presenta al menos uno de estos signos. y éstos varian de acuerdo a la edad. En nifios y adolescentes, ademas de las respectivas comunidades y familias, la escuela es un ambiente propicio para desarrollar y aprender la capacidad de ser resilientes, poder sobreponerse ala adversidad y adaptarse a los desafios, ya que desde los problemas que enfrentan pucden adquirir las competencias tanto sociales como académicas y vocacionales que se necesitan para salir adelante en la vida. Es importante incluirlos como objetivos en los programas rehabi- litatorios. Las diversas concepciones desarrolladas hasta aqui nos confirma- rian que las diferentes modalidades personales, familiares e intersisté- micas establecidas a lo largo de la vida se conyierten en factores obsta- culizadores 0 facilitadores, a través de los cuales, los sujetos van apren- diendo nosdlo aconstruir el mundo, sinoa actuar en él. Un abordaje multidimensional Desde las consideraciones tesricas desarrolladas, nuestro objeti- vo es presentar un modelo de abordaje, desplegado en el caso clinico M, intentando reflejar las relaciones que dieron movimiento a las ac- ciones e intervenciones iniciadas a partir de su ingreso a la consul- ta psicopedagégica, en el Equipo de Psicopedagogia del Servicio de Clinicas Interdisciplinarias del Hospital de Pediatria Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Paciente: M. Edad: 14 afios. Derivacién interna: Servicio de Neurologfa del Hospital Dr. J.P. Ga- rrahan. Fecha: mayo de 2008. Motivo de consulta: solicitar una segunda opinién por diagnéstico previo de retardo mental leve y presentar dese sente ano. i6n escolar en el pre- Diagnéstico previo M habia recibido, durante el afio 2007, un diagnéstico de retraso mental leve como resultado de una evaluacién neuropsicoldgica106 M. Taglioli -V, Ledesma - L. Olivera - L. Bin efectuada en el ambito privado por presentar, supuestamente, déficit de atencién. Por lo que el ingreso @ nuestro servicio se hallaba enmarcado en la necesidad de efectuar una segunda consulta y solicitar orientacién escolar. Evaluacién diagnéstica El diagnéstico psicopedagégico abarcé: * Tres entrevistas ala madre, dos de ellas con el paciente presente. * Tres sesiones con el paciente administrando: ~ Tests neurocognitivos: WISC IV, d2, Stroop, Trail Making, Figura Compleja de Rey y Tomal (no verbal). - Evaluacion pedagogica: Lectura Silenciosa de Feldman yWrat 3. - Técnicas proyectivas: Test de preguntas de Bohoslasky, Historia devida, y Dibujo libre. * Diagndstico neurolingiifstico efectuado por la Lic. Adriana Zam- barbieri, perteneciente a la Clinica de Lenguaje del mismo ser- vicio: Tonal (verbal), K-Bit (matrices), PLO Subtest: semdntica, fluidez verbal; Prolec-se (Comprensién de textos). Resultados Dindmica familiar Lamatriz vincular primordial en la cual seconstituyela subjetividad es el grupo familiar, que “funciona como correa de transmisién o grupo intermediario entre sujeto y macroconiexto en el primer momentode la vida”. (Rojas y Sternbach, 1997: 25). Por lo que considerar la configuracién de la matriz vincular de la familia de M se constituye en un elemento primordial en nuestro andlisis. El nticleo familiar se halla conformado por: - Sefiora G, ama de casa, 56 afios. - Sefior G, empleado, 57 aiios. - Dos hijos, quienes en e! momento de la llegada de M estaban proximos a concluir sus estudios secundarios con miras a la transicién hacia la vida adulta. En la actualidad son dos jévenes adultos: 25 y 27 afios.Modelo multi mensional en psicopedagogia 107 Segiin lo reportado en las primeras entrevistas, M habfa sido adoptado por la familia G. El bebé M era hijo biolégico de una vecina que, al no poder hacerse cargo de la crianza del nifio, decidié darlo en adopcion a la familia G, quienes aceptaron albergarlo en su hogar. Es asf que se constituye una adopcién por empatfa emocional, sin instauraci6n legal hasta la actualidad. La madre biolégica de M nunca teclam6 o visit6 a su hijo, segiin lo referido por la sefiora G. ‘A partir de alli, comicnza a establecerse un vinculo dependicnte entre la sefiora G y M, respondiendo a un modo vincular preexistente en el microsistema de la familia G. En el mismo, cada uno de los integrantes internaliza las representaciones del mundo exterior como peligroso y responde a las exigencias que la problemética de salud materna demanda: atencién y compajifa. Lasefiora G padece sufrimientos orgénicos considerables (artrosis, diabetes, sobrepeso, cardiopatia, etc.) que la han ido limitando en sus movimientos, por lo que requiere de la ayuda permanente del resto de los integrantes de su familia. Tarea que fue recayendo mayoritariamente en sus hijos, dado que el esposo trabaja muchas horas fuera del hogar. ‘Al momento de la consulta, M era quien estaba mds afectado por esta situacin, ya que sus hermanos, tras la busqueda de realizacion de proyectos personales, habfan comenzado a tener actividades fuera de la casa (estudio y trabajo). La llegada de M a la familia G facilité estos movimientos en sus hermanos; ahora que habia otro que podria ocuparse del cuidado de mama, ellos podian crecer, reforzando el establecimiento de una diada en la que las necesidades de uno (madre} determinan las acciones del otro (hijo). Cuesticn que puede inferirse del relato de Ja hermana en una de las entrevistas: “...antes yo me hacia cargo de las cosas de la casa...” La configuracién del grupo familiar de M nos leva a considerar conceptosde la teoria delapego. John Bowlby plantea quelaconducta de apego es dirigida a buscar y a mantener la proximidad con otro in- dividuo, con el fin de permanccer cerca dela persona que culday pro- tege de toda clase de peligros. Aquellos que poseen estas tendencias tUenen mds probabilidades de sobrevivir y de poder traspasar dichas tendencias a generaciones posteriores. Seguin las distintas interacciones establecidas en el vinculo con los cuidadores, se conforman diferentes estilos de apego. Los estilos de apego se desarrollan tempranamente, determinando Ja formacién de un modelo interno que incluye creencias acerca de sf mismo y de los dems, a la vez que incorpora una serie de juicios108 M. Taglioli -V. Ledesma - L. Olivera - L. Bin que influyen en la formacién y el sostenimiento de las dindmicas telacionales en la vida del individuo. Por esto resulta importante la figura del primer cuidador, generalmente la madre, ya que el tipo de relaci6n que se establezca entre ella y el nifio sera determinante en el estilo de apego que se desarrollaré, Es cierto que otras figuras significativas, come el padre y los hermanos, pasan a ocupar un lugar secundario y complementario, lo que permiteestablecer una jerarqufa en las figuras de apego (Bowlby, 1998). Nuestro Ambito hospitalario comenz6 a constituirse en un mesosistema en el desarrollo de M, al iniciar y ejercer incidencias significativas enelmicrosistemadonde se hacfaevidenteelpredominio de la relacidn establecida entre M y su. mam4, que se reflejaba en la singular dindmica familiar. Asu vez, durante las entrevistas, la senora G logra hacer referencias a sus propias representaciones, que han sido ejes de su crianza en su rol de hija, siendo el estilo vincular que transmitié en la relacién con. sus hijos: + Macrosisiema: representacién cultural del retraso mental, como una cuestién del no poder, relacionado con la marginacién. - Exosistemat: la situacién de inseguridad del pais, que agrega la pre- ocupacién y convicci6n que “no permitir ninguna salida o acti- vidad externa al hogar aleja toda situacién de peligro’. - Mesosistema: limitada capacidad para establecer relaciones so- ciales y culturales extrafamiliares en cada uno de los miembros del ndcleo familiar. Las investigaciones acerca de los origenes de las diferencias individuales en el apego consideran que factores como la experiencia individual, la constitucién genética y las influencias culturales influyen en las manifestaciones especificas del estilo de apego. La calidad del apego madre-hijo va a depender de lo que cada una de las partes involucradas aporte a la relacién, asf como de la influencia directa que cada una de ellas ejerce sobre la otra. Historia escolar M habfa concurrido hasta 6° afio de Escuela Primaria Basica (en adelante EPB) a una ucién educativa puiblica, de manera continua, con registro de concurrencia a perfodos compensatorios y repetidor de 3° ano de EPB.Modelo multidimensional en psicopedagogia 109 ‘Tras no alcanzar los logros académicos establecidos en dicho ciclo lectivo para 6° aiio de EPB y poder ser promovido al préximo nivel ~Secundaria Bésica-, debié repetir el ano. En esas circunstancias, la familia consider que wn cambio a una escuela con menor matricula y ensefianza mds personalizada lo favorecerfan, por lo que M comenzé a concurrir a un colegio privado. Los resultados obtenidos al finalizar el ciclo lective no fueron distintos al anterior. Ante la reiteracién del fracaso escolar, la familia decide efectuar una consulta neuropsicoldgica, recibiendo de ésta un diagndstico de retraso mental. Dicho diagnéstico provocé, en su momento, la determinacién de no concurrira la escuela. Cuando los factores obstaculizadores atrapan a la red familiar La deserci6n escolar contribuyé para que M se quedara en casa, limitando a su mas minima expresin no sdlo su acceso al aprendizaje académico, sino sus posibilidades de interaccién en el mesosistema, ya que su aislamiento también repercutfa en la falta de interaccién con pares. Ena escolaridad de un nifio se produce y se aplica ademas un nuevo andamiaje de las relaciones, informacionesy conocimientos que son los que incrementan su actividad psiquica, originando a su vez madificaciones en su alectividad. Mientras que su misién como acompaiiante materno se convirtié, en una habilidad para atender las necesidades de otro y resolver situaciones con iniciativa y autodeterminacién. Qué sucede cuando un medio familiar observa y logra explicitar que el camino actual no es el que desean para ese integrante?, y més aun: gqué ocurre cuando dicho medio familiar no encuentra estrategias para activar nuevas movilizaciones? En las sucesivas entrevistas con M pudieron observarse ciertas caracteristicas resilientes, tales como: * socialmente competente para relacionarse, * poseedor de habilidades para el desemperio en la vida diaria, tener iniciativa, * capacidad de resolver problemas y poseer independencino M. Taglioli -V, Ledesma - L. Olivera - L. Bin Cuestién que abrié un interrogante respecto a si las mismas preexisten en M; pero la compleja situacién familiar no facilita su desarrollo. El ambiente familiar de M desea ayudarlo, pero no se hallan posibilitados para proporcionar los factores protectores necesarios para impulsar una evoluci6n. M.C. Rojas y S. Sternbach, en su libro Entre dos siglos, plantean: ...€l discurso familiar contiene los enunciados identificatorios que ubican al nifio en el mundo... la familia jerarquiza ciertos aspectos en su trasmisién, regulando asf la oferta que, desde el exterior, llegard en forma prioritaria al pequeiio serque requie- re entretejerse en la trama familiar y sociocultural, para consti- tuirse humano. (Pag. 82) Jerarquizaciones que esta familia no logra regular. Se distinguen en M una utilizacién adecuada del sentido de! humor como recurso para enfrentar distintas situaciones y buena capacidad inferencial que demuestra durante la evaluaci6n, deseos de comunicarse con los profesionales, mas alld del tiempo estricto de una consulta y habilidad para el uso de recursos informatizados. M reclama suautonomfa, sin perder su capacidad de pertenenciay amor. Aspectos que consensuamos que debfamos incentivar, y reorientar a la familia para que detecte sus nuevas posibilidades y logre generar espacios que habiliten el gradual ¢jercicio de su independencia. En este mticleo familiar, dicho proceso se ve dificultado por el temora la separaciény ala ruptura vincular, acarreando crisis y trastornosleves, dado el alto grado de cierre endogdmico que presenta. La orientacién requerfa intervenciones a nivel familiar, por lo que tenfamos que brindar los espacios pertinentes para la misma, desplegar un lugar de escucha y contencién a los distintos integrantes del nucleo familiar, en donde cada uno reflexioné acerca de su posicién dentro de la funcionalidad familiar acorde a sus propias representaciones. Cuando decimos intervenciones a nivel familiar tenemos que tener en claro a qué nos estamos refiriendo: si son aquellas relaciones familiares que son percibidas en forma clara y distintiva como familia de origen, o a aquellas que tenemos en nuestra conciencia con un limite mas 0 menos difuso, a menudo con caracteristicas imaginarias, aunque no menos fuerte desde el punto de vista intrapsiquico. En el plano psicolégico existen diferentes tipos de grupos familiares que generalmente estan agrupados en dos grandes clases:Modelo multidimensional en psicopedagogia m1 la familia cristalizada, obligatoria, con normas en la convivencia, y otra indefinida, no cristalizada, cuyos miembros tienen poco o casi ningun contacto, yno obstante ocupan un lugar en la representacin del grupo familiar ampliado, que se hace evidente en situaciones de crisis. Ubicamos a la familia de M dentro de esta tiltima clase, en la cual cl diagnéstico provio de rctraso mental provoca una eclosién familiar y una mirada singular hacia uno de sus integrantes, debido a los significados relacionados con la enfermedad, con el “no poder”, con la marginacién que el retraso mental integra en la estructura inconsciente familiar. Perfil neurocognitive A través de la Escala de Inteligencia para Nifios de David Wechsler (WISC IV), concluimos que en Comprensién Verbal presenta un cociente intelectual (C:1:)77 (Clasificacién Inferior) yenRazonamiento Perceptivo (Motor) presenta un CI: 71 (Clasificacién Inferior). Todos los items se encuentran por debajo de la media (10, més menos 3 de desvio Standard), excepto Digitos (ver Grdfico 1). Dentro de sus capacidades, present mejor desempefio en los subtests Cubos, Digitos y Comprensién, lo que nos indica que posee mejor aptitud en la reconstruccién de una serie de disefios visuales mediante la coordinacién visomotora praxica, en su memoria secuencial auditiva inmediata y en la argumentacién ante situaciones relacionadas con la vida cotidiana y social. Su rendimiento presenté menores puntajes en los subtests Semejanzas, Conceptos y Matrices, lo que nos indica que presenta dificultades en el pensamiento categorial (inclusién jerérquica de clases) y Iégica visual. wise =v ‘PUNTUAGIONES ESCALARES Ss ¥ Cc @) fe) CC Mm OWN WA) CLS am2. ‘M. Taglioli -V. Ledesma - I. Olivera - I. Bit V: Vocabulario : Comprension CC: Construccién con Cubos Co: Conceptos M: Matrices D: Digitos CL: Glaves Se complements el proceso diagnéstico con un paradigma de evaluacién cognitiva que analiza el funcionamiento ejecutivo. Las funciones ejecutivas son un constructo funcional que hacen referencia a los procesos psicoldgicos involucrados en la solucién de problemas dirigidos a fines” (Zelazo y cols., 1997). Jorge A. Colombo y Sebastian Lipina, ensu libro Haciaun programa piiblico de estimulacién cognitiva infantil, refieren que las funciones ejecutivas estan involucradas en situaciones en as que hay que efectuar un plan y tomar decisiones; en la co- rreccin de errores; en. el Inicio de secuencias de acci6n nove- dosas: en situaciones de dificultad técnica o peligros ambienta- les; y ante la necesidad de interrumpir una respuesta habitual. (Pag.41) Alexander y Stuss (2000) han propuesto un modelo de cuatro componentes de las funciones ejecutivas: control atencional, flexibilidad cognitiva, logro de objetivos, y procesamiento de informaci6n. En el componente control atencional han sido valorados: - Atencién sostenida y selectiva visual cuando interviene la funcién de enfocar y ejecutar motrizmente: capacidad de automonitoreo y control inhibitorio. Se instruments el test de atencién d2, obteniendo los siguientes percentiles (Po): Pe: 50, promedia para su edad, en la categoria Comisiones, indi- cando una adecuada capacidad para efectuar auto-monitoreo y buen control inhibitorio. Pe: 20, por debajo del promedio, en la categoria Omisiones, lo que nos indica que presenta inatencién. Pe: 1, muy por debajo de lo esperable para su edad, en las cate- gorias TR (total de respuestas), TA (total de aciertos), y CON (con- centraci6n}, lo que indica un nivel Jentificado en la velocidad de procesamiento motor cuando interviene la funcién de enfocar y ejecutar. Es de considerar que la media es 50 y el desvio 25.Modelo multidimensional en psicopedagogia 3 = Atencién selectiva cuando interviene ta funcion de enfocar y eje- cutar verbalmente. Se utiliz6 el test Stroop de Colores y Palabras. Las puntuaciones tipicas indican dificultades en el nivel de resis- tencia a la interferencia y capacidad para la lectura de acuerdo a suedad. En el componente flexibilidad cognitiva se valoré: - Atencién dividida: capacidad de atender a dos est'mulos en forma alternada, Se usé el Test Trail Making - parte B. No presenté difi- cultades para considerar y eltemar entre dos variables al mismo tiempo aunque su proceso de velocidad fue lento. - Memoria de trabajo: permite mantener activada una cantidad li- mitada de informacién necesaria para guiar la conducta. Se valor mediante el subtest Digitos Inversos del Test Tomal, obteniendo puntuaciones dentro de la media esperada para su edad Elcomponente logro deobjetivosha sido evaluado mediantelafiuncién deenfocar y ejecutar ~ nivel grdfico de la Figura Compleja de Rey (Figura A); correspondienda a un tipo de copia IV: “yuxtaposicién de detalles sin trazado-base, terminando en un conjunto més o menos coherente” seguin clasificacién de Osterrieth, Pc= 30 (media 50, desvio 25). En el componente Procesamiento de ta Informacién se valoré la velocidad mediante el test ‘Trail Making parte A, secuenciacién numérica, necesitando més tiempo que el correspondiente para su edad. Asimismo, se han evaluado los Procesos Memortsticos mediante el ‘Test de Aprendizaje y Memoria, TOMAL, obteniendo los siguientes resultados: (Ver Gréfico 2). IMV ({ndice de Memoria Verbal) = 84 (media baja). IMNV (Indice de Memoria no Verbal) = 90 (promedio). IMC ({ndice de Memoria Compuesta) = 87 (media baja). IRD (Indice de Recuerdo Demorado) = 82 (media baja). Sus fortalezas se encontraron en: a) Procesamiento y retencidn visual secuencial de series de disefios abstractos. b) Discriminacién facial y retencién de informacién facial. c) Recuerdo secuencial auditivo de la informacién verbal presen- tada en forma de textos.4a M. Taglioli -V. Ledesma - L. Olivera - L. Bin d) Adecuado desempefio en tareas que demandan reconocimiento visual con recuerdo verbal. e) Memoria inmediata de figuras abstractas (atencidn visual selec- tiva). Sus debilidades se encuentran en la recuperaci6n de palabras de la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo. TOMAL, PONTRCIONET EFORIARES MH: Memoria de Historias. RSP: Recuerdo Selectivo de Palabras. RO: Recuerdo de Objetos. DD: Digitos Directos. RP: Recuerdo de Pares de Palabras. DI: Digitos inversos. MC: Memoria de Caras. RSV. Recuerdo Selectivo Visual. MVA: Memoria Visual Abstracta. MSV: Memoria Secuencial Visual. La evaluacién pedagégica concluye que presenta un nivel lexical muy descendido con relacién a su edad cronolégica. Se evidenciaron alas en la comprensi6n dela consigna y dificultades para recordar lo leido. En aritmética, su nivel académico es similar a lo esperable a un 4° afio de EPB. Conclusiones diagnésticas Ia falta de oportunidades en el neurodesarrollo debido a las caracteristicas familiares y escolares, sumado a la ausencia de una legalidad constituida con relaci6n a la adopci6n, se convirtieron en factores obstaculizadores.Modelo multidimensional en psicopedagogta us M esun adolescente que presenta un trastorno de aprendizaje no especificado, de ctiologia multicausal. Las caracterfsticas resilientes de M estan relacionadas con la iniciativa y las habilidades para cl desempefio en Ia vida diaria y de relaci6n social. Orientacién hacia la construccién de oportunidades La clinica no coincide con un paciente de retraso mental, como se lo habia diagnosticado antes de Negar a la consulta, Convencidos de la necesidad de trabajar con M los aspectos relacionados con sus procesos de aprendizaje desde una perspectiva ecolégica, fue derivado a tratamiento psicopedagégico con la Lic. Laura Olivera, orientado hacia esa modalidad. Durante el proceso de derivacién, la familia se mostr6 predispuesta a realizar la consulta en forma particular, planteando estrategias facilitadoras del recurso econémico que sostendria ese espacio. El tratamiento Encuadre M inicié tratamiento psicopedagégico individual en consultorio privado en julio de 2008. Se establecieron entrevistas semanales de 50 minutos, con un acuerdo arancelario accesible a las posibilidades econémicas de la familia, Objetivo general Desde el espacio terapéutico se propuso reestablecer el vinculo con el aprendizaje formal, dado que se considero que reinsertarse en el Ambito educativo no sédlo favoreceria sus condiciones cognitivas, sino que ademés aportarfa el escenario social apropiado para estimular los aspectos resilientes observados durante la evaluacién. Ambas cuestiones beneficiarfan su acceso a la adquisicién de habilidades necesarias, tanto para un mejor desempeno personal en su vida presente, como para proyectar expectativas favorables para su vida futura.16 Acciones Para una primera etapa de tratamiento, se disefiaron tres niveles de intervencién, que se desarrollaron simulténeamente: + Individual El espacio de tratamiento estuvo abocado a estimular en M el aprendizaje de habilidades cognitivas cuyo compromiso fue detallado en la evaluacién de su perfil neurocognitivo. La principal tarea se centro en el dominto lingtlstico, consideran- dose relevante brindar estrategias que promuevan: 1, Aumentar su nivel de vocabulario a partir de actividades como: - Tuti Fruti de adjetivos, sustantivos y verbos. ~ Armar palabras con juegos de letras y luego clasificarlas. - Crear un diccionario personalizado (ante la aparicién de pala- bras desconocidas se inicia el armado de un diccionario per- sonal en el que no silo se definen dichas palabras buscando sus significados, sino que se ejemplifica el uso de la misma en dis- tintos contextos seménticos). 2, Mejorar el uso morfo-sintéctico de la lengua con tareas como: - Armar oraciones a partir de palabras sueltas. - Ordenar parrafos a partir de frases que se presentan en forma separada. - Elegir palabras del Tuti Fruti y utilizarlas en oraciones. 3. Ampliar las posibilidades de uso del lenguaje en el plano semén- tico-pragmatico proponiendo: ~ Identificar temas de interés a partir de la lectura de revistas. - Analizar mensajes mediaticos, tanto televisivos como graficos, - Narrar historias a partir de imagenes. Conrelacién ala flexibilidad cognitiva, sc propuso trabajar con juegos didacticos que impliquen variar las consignas como parte del juego. Los procesos de atencién selectiva y memoria de trabajo se estimu- laron con juegos tradicionales de mesa como el Uno y el Memotest, asf comoa partir de material grafico al estilo de “Encuentra a Willy” 0 identificar diferencias en dos figuras muy similares. También se trabajaron contenidos académicos correspondientes a su nivel,apartirdelaaplicacién de habilidadesaritméticas, reglas ortogrificas yjuegos de preguntasy respuestas sobre conocimientos generalesalestilo Carrera de Mente, incorporando interrogantes como nombrar la capital de una provincia o explicar qué se celebra el 25 de mayo.Modelo multidimensional en psicopedagogia 7 Se consideré que lograr una mejor performance en el rendimiento cognitivo le daria a M las herramientas necesarias para sentirse mejor preparado a la hora volver ala escuela. Los fracasos que habia experimentado en su historia escolar le daban lugar a resistirse ante la posibilidad de realizar un nuevo intento. La respuesta al tratamiento fuc éptima, M logré no sélo adquitir y desarrollarhabilidadessino que gener6mecanismos deautoconfianza yseguridad en si mismo. * Familiar Se conté con el aporte del Servicio de Salud Mental del Hospital Garrahan, al que se habfa solicitado una interconsulta para profun- dizaren los aspectos vinculares presentados. Dicho servicio, luego de haber entrevistado en varias oportunidades a M, a su mamé y her- mana, consider6 que, si bien habfa cuestiones a trabajar, no se pre- sentaba Ia necesidad de un tratamiento especifico, entendiendo que dichos aspectos podian serabordados en el contexto de la terapia ps copedagégica, dando algunas indicaciones y sugerencias a la familia, que fueron retomadas en las entrevistas familiares realizadas en dicho contexto. Teniendo en cuentalas sugerencias aportadas porlos profesionales de salud mental, se dio lugar a trabajar sobre los obstaculos que la sefiora G y su esposo encontraban para permitir que M pudiera acceder a espacios de interacci6n con pares, como par ejemplo jugar ala pelota con chicos del barrio 0 ir con un amigo al centro comercial, intentando elaborar estrategias que facilitaran cl acceso de M a dichas actividades, dado que se consideraban muy favorables para su desempeiio social con los pares. Otra de las indicaciones se centré en sostener con M los limites del encuadre terapéutico, explicitando que todo lo que quisiera comuniear a la terapeuta lo hiciera en el contexta de las sesiones, dado que M presentaha una tendencia a familiarizar el vinculo con los profesionales, solicitando cl nimero de celular o mail personal para tener acceso a una comunicacién permanente e ilimitada. Se consideré que en la medida en que él pudiera relacionarse con chicos de su edad, podria canalizar sus intenciones de hacer nuevos amigos. * Educativo En el tercer nivel de intervencién, se establecié comunicacién con los sectores educativos dependientes de la Direccién General de Escuelas, dado que son quienes concen los recursos de la zonaug M. Taglioli -V. Ledesma -L. Olivera - L. Bin de residencia del paciente, pudiendo evaluar en forma conjunta qué instituci6n se encontraba en condiciones de brindar a M el espacio académico adecuado para que pudiese incorporarse al sistema educativo como alumno regular de 6° afio de EPB. Estas comunicaciones dieron excelentes resultados. Las autoridades del sector educative correspondientes citaron a My a sus padres a una entrevista, para acordar en forma conjunta en qué escuela iniciaria el ciclo lectivo 2009. Los sefiores G refirieron sentirse escuchados y comprendidos por las personas que estaban interviniendo en el caso, quienes luego de conversar con M se mostraron muy entusiasmadas por poder brindarle la oportunidad que se merec/a, dado que percibieron en él las condiciones necesarias para una buena reinserciGn escolar. Y no se equivocaron. En marzo de 2009 M volvié a la escuela, demostrando que era capaz de esto y mucho més. Luego de un mes de clase, logré convertirse en uno de los alumnos ejemplares en el aula, evidenciando una importante capacidad de organizacién y planificacion, asf como habilidad para resolver situaciones, iniciativa en el aprendizaje de informacién nueva (busca mas informacién de la que se le solicita) y una gran responsabilidad e independencia en sus tareas. Sus calificaciones en el primer semestre del afio fueron éptimas, tanto que seria promovido a la Secundaria Basica luego de las vacaciones de invierno. En julio de 2009 M concurrfa a la escuela con su mejor amigo, con quien compartia, ademés, las inquietudes propias de su edad. Ahorraba la moneda que su mamé le daba para el alfajor, porque planeaba regalarle un anillo con brillitos a la chica que le gustaba. ‘Algunas tardes, después de hacer las tareas, ibaa la canchita del barrio a jugar ala pelota. Si bien decfa estar muy contento con sus logros, expresé sentirse preocupado ante la posibilidad de pasar a la Secundarfa, aspecto que, junto al refuerzo de habilidades para optimizar sus métodos de estudio, se trabajé con éxito en una nueva etapa de tratamiento, en donde se incluyeron la identificacién de las opciones posibles para orientar decisiones futuras, sus temores y expectativas, su capacidad de insercién e independencia.Modelo multidimensional en psicopedagogia 19 El seguimiento En diciembre de 2009, M concurrid a un tumo de seguimiento con el Servicio de Psicopedagogia de Clfnicas Interdisciplinarias del Hospital Garrahan, en compania de sus padres. M presenté orgulloso sus carpetas escolares, observaciones positivas registradas en su cuaderno de comunicaciones en cuanto asu adaptacién, evaluaciones y trabajos practicos con sus progresos académicos y fotocopia del boletin de calificaciones. Finalizé su ciclo lectivo 2009, en primer aiio de la Secundaria Basica (ex 7° EGB), aprobando todas las dreas. Logré integrarse al nuevo grupo de companeros, y ampliar su escenario social. Se consideré importante indagar acerca de sus expectativas futuras mediante la administracion de la técnica proyectiva “Visién de Futuro”, La misma parte del supuesto de la “hipétesis proyectiva’, y su realizacién responde a una fantasia consciente liberada respecto aun tiempo futuro, similar a un sueno diurno construido y elaborado por procesos secundarios, conformando una produccién creadora de realizaciGn de deseos, en compromiso con el ideat del yo. Permite analizar fantasia y realidad, respecto a las acciones y situaciones futuras de la propia accién. El paciente transfiere a la situaci6n de futuro sus expectativas y sus formas de resolucién de conflictos al utilizar su potencial yoico. Los objetivos de la técnica son: *fantasear respecto al futuro, como si fuese un ensuefio despierto; + explorar aspectos de la identidad en términos ocupacionales, es- pecialmente la imagen de si mismo proyectada al futur + analizar temores, preferencias y defensas ante el cambio. Los elementos necesarios son: hoja oficio blanca, lapiz negro y goma. La consigna que se brindé al paciente fue: “Traté de imaginarte con los ojos cerradas y por un momento una escenade tu futuro dentro de 1Saitos o mds; una vez que ta imaginaste, dibiijala y después explicala por escrito, fo que significa, como un relato de la escena’ Al presentar la consigna, M no tuvo dificultades con relacién a poder pensarse en un futuro, tanto en el Ambito ocupacional como familiar, incluyendo ademés las proyecciones futuras de integrantes de su familia. M pudo imaginarse con una carrera terciatia (profesor120 M. Taglioli -V, Ledesma - L. Olivera -L. Bin de educacién fisica), empleado, con una familia formada (casado; padre de dos nifias) y amigos con quien compartir su vida. Reflexiones finales El caso M permite abrir una reflexién sobre las practicas profesio- nales ylos modos de intervenci6n. La consulta de los padres de M en busca de una segunda opinién profesional, abris Ja posibilidad de intersectar el destino presentado como una instancia estructural e inflexible, segiin el diagndstico pre- cedente de retraso mental. Las técnicas psicométricas y neuropsicalégicas requieren de pro- fesionales id6neos que sepan realizar relaciones intratest e intertest, conuna adecuada contextualizacién del sujeto y su medio. Las acciones realizadas permitieron el devenir de acontecimientos que posibilitaron cambios en el modo de funcionamiento y mejora- ron las relaciones vinculares del grupo familiar, Bibliografia Benenstesx, I. Familia y enfermedad mental. Paidés, Buenos Aires, 1994. Bouotavsky, R. Orientacién Vocacional, Galera, Buenos Aires, 1971. Bowtny, J. Fl apego y la pérdida. Paidés, Barcelona, 1998. Brickenxamp, R. x Ziuumen, E. d2. Test de atencién. TEA Ediciones, Madrid, 2002. BRONTENBRENNER, U. La ecologia del desarrollo humano. Paidés, Barcelona, 1987. Dwz, A. BIN, L. (compiladoras]. Atencin-Memoria-Resiliencia. Lugat Edito- rial. Buenos Aires, 2007. FenwAxpez Aivanez, I. Fundamentos de un Modelo Integrativo en Psicotera- pia. Paid6s, Buenos Aires, 1992. Gotpen, C. Stroop: Test de Colores y Palabras. TEA Ediciones, Madrid, 1994. Grornenc, E. La resiliencia en el mundo de hoy. Cémo superar las adversida- des. Gedisa, Barcelona, 200: Hamaonp. C.y Staxruety, K. Psicoterapia multidimensional. TEA Ediciones, Madrid, 1981. HENDERSON, N.Y MiLsTEIN, M. Resiliencia en Ia escuela. Paidds, Buenos Aires, 2008. Lezak, M.D. A compendium of tests and assessment techniques. Oxford, Uni- versity Press, 2004