Procedimiento Administrativo para el Trámite de

Renovación o Duplicado de Carnet

Para llevar a cabo el trámite de renovación o duplicado de Carnet de forma
Virtual, el Cirujano dentista deberá seguir el procedimiento siguiente:

1. El Cirujano Dentista enviara al correo colegiaturas@cop.org.pe, los

siguientes documentos digitalizados:

a) Foto color tamaño pasaporte, fondo blanco actual y firma.

b) Ficha de Actualización de Datos, debidamente llenada (ingresar a:
http://www.cop.org.pe/duplicado-de-carnet).
c) Declaración Jurada correctamente llena.
d) DNI
e) Constancia de Pago por Concepto de Tramite de S/. 48.00 soles (Cuenta
Corriente Interbank 126-300109392-3 CCI 003-126-003001093923-06).

2. El recojo se realizara previa coordinación en la sede COP (Calle Océano

Ártico 261 Urb. Santa Constanza-Monterrico Santiago de Surco) para
colegiados en la región Lima; y en las sedes Regionales a Nivel Nacional se
coordinará el envío.

3. Posterior al cumplimento establecido en punto 1 del presente, se enviará

un carnet digital temporal.

 Dudas o Consultas comunicarse al 934669290 (Luis Encarnación).

 FICHA DE ACTUALIZACION DE DATOS
CARNET, DUPLICADO O RECARNETIZACION
(POR FAVOR LLENAR TODA LA FICHA CON LETRA LEGIBLE)

COLEGIO REGIONAL: …………………………………….……….

Nº DE COLEGIADO : …………………………………………….
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno……………………………………………………………………….
Apellido Materno…………………………………………………………………..….
Nombres……………….……………………………………………………………….….
Dirección…………………………………………………………………………..………
Urbanización……………..………………………Distrito…………………..…………
Provincia…………………………………Departamento…………………..…………
DNI……………..………………………………RUC………………………………...………
Grupo Sanguíneo……………..……………………………………………
Fecha de Nacimiento…………/……………/…………………
E-mail.……………..………………………………………….…….………………………………
Teléfono Fijo. ……………..……………….…Celular.………………………………………
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( )
Universidad:…………………………………………………………………………………………… …
Fecha Titulación (mínimo mes y año)……………………….…..….
DATOS ADICIONALES
Centro Laboral o Consultorio: …...................................................................
Dirección:………………………………………………………………………………………………..
Urbanización…………………………………………Distrito: ……………………………………
Provincia………………………………………….Departamento……………………………….
Teléfono fijo………………………………………Celular………………………………………….
Especialidad …………………………………………………..……Nº Reg.………………………

FOTO

Firme dentro del recuadro con lapicero tinta liquida negro o

lapicero negro para que su firma pueda ser escaneada.

Fecha de Colegiatura .............../……………/……………

 DECLARACION JURADA

Yo………………………………………………………………………………………………………………....identificado
con Documento de Identidad N°………………………………………………..…., COP
Nº…………………….., Colegiado (a) en la Región…………………………………. declaro bajo
juramento, que:
1. Nunca he tramitado Carnet Digital (PVC)

2. Nunca he recogido mi Carnet de Colegiado

3. No cuento con el Carnet materia de sustitución

(No presenta Denuncia Policial)

Dejo expresa constancia de la imposibilidad de presentarlo por dicho motivo,

efectuando la presente Declaración Jurada, asumiendo la responsabilidad a las que me
vería sujeto (a) en caso de falsedad o mal uso del mismo.

Fecha,………….de…………………………..del 2020.

……………………………………………..
Firma