FOTO A

COLOR
TAMAÑO
SOLICITUD DE PASE DE INGRESO A VILLA MILITAR CARNET

SOLICITA PASE: RESIDENTE MOTO PEATONAL

MOVILIDAD ESCOLAR TRANSITO

DATOS PERSONALES:

GRADO/ARMA/ESP : ...………………………………………………………………………...
APELLIDOS Y NOMBRES : …………………………………………………………………...
FECHA DE NACIMIENTO : .…………………………………………………………………...
CIP : ………………………………………… DNI: …………….…………………………….
Nº DE BREVETE: ……………………………………………………………………………….
DOMICILIO ACTUAL: …..……….……………………………………………………………..
TELEFONO : …………………………………………………………………………………….

CONDICIÓN DEL VEHICULO: PROPIEDAD COMPRA VENTA

DATOS DEL VEHICULO:

Nº DE SOAT: …………………………………………………………………………………….
PLACA DEL VEHICULO: ……………………………………..MODELO:...…………………
COLOR DEL VEHICULO: …………………………………… MARCA:…...………………...

DECLARO BAJO JURAMENTO

El suscrito CERTIFICA, que las declaraciones que realizó en este documento son
VERDADERAS y COMPLETAS, y que han sido formulados de buena fe. Me
responsabilizó de las consecuencias que se deriven de las declaraciones probadas
como FALSAS, para lo cual firmo y estampo mi huella digital.

Chorrillos,….. de.………………. de 2,020

FIRMA:………………………………..
POST FIRMA: ……………………….

HUELLA DIGITAL
NOTA:
a. DEBERÁ ADJUNTAR LOS DOCUMENTOS DE ACUERDO A LOS REQUISITOS SOLICITADOS
COPIA DE CIP, DNI, TARJETA DE PROPIEDAD, SOAT, LICENCIA DE CONDUCIR Y REPORTE
DE SUNARP.
b. EL PASE ES PERSONAL E INTRANSFERIBLE, NO SE EXPEDIRA PASE PARA VEHICULOS,
MOTO LINEAL Y/O PEATONAL PARA FAMILIARES, AMIGOS U OTROS QUE NO SE
ENCUENTREN REGISTRADOS EN REGISTRO DE FAMILIA.