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Delirio en el anciano
a, B
Tammy T. Hshieh, Doctor en Medicina, MPH*, Sharon K. Inouye,Doctor en Medicina, MPH,
C
Esther S. Oh,MD, PhD

PALABRAS CLAVE

- Delirio - Deterioro cognitivo - Demencia - Prevención del delirio

- Intervenciones no farmacológicas

PUNTOS CLAVE

- El delirio es un problema común que afecta a pacientes mayores hospitalizados, lo que resulta en una
morbilidad y mortalidad significativas.
- El delirio está asociado con el deterioro cognitivo y funcional a largo plazo y es costoso para la
sociedad.
- El delirio a menudo pasa desapercibido a menos que se evalúe activamente: el método de evaluación de la
confusión (CAM) proporciona un algoritmo de diagnóstico simple y se usa ampliamente para la identificación
del delirio.
- El delirio generalmente se debe a causas multifactoriales y la evaluación diagnóstica debe orientarse
en función de la historia y el examen físico del paciente; El deterioro cognitivo es un factor de riesgo
importante para el delirio.
- Los enfoques multicomponentes no farmacológicos son la primera línea de las estrategias de
prevención y tratamiento del delirio.

INTRODUCCIÓN

El delirio se define como una alteración aguda de la atención y la cognición que se desarrolla en
un corto período de tiempo. El delirio es la complicación más común que afecta a los pacientes
hospitalizados mayores de 65 años y afecta a más de 2,6 millones de adultos mayores cada año
en los Estados Unidos.1A pesar de su alta prevalencia, a menudo pasa desapercibido, con un
estudio reciente que estima que la tasa de delirio no detectado puede llegar al 60%.2El delirio
puede ser una afección potencialmente mortal, pero a menudo se puede prevenir.1

Declaración de divulgación: los autores no tienen conflictos de interés ni relaciones o intereses financieros
para divulgar.
aDivisión de Envejecimiento, Departamento de Medicina, Brigham and Women's Hospital, Harvard

Medical School, 1620 Tremont Street, One Brigham Circle, 3rd Floor, Boston, MA 02120, EE. UU.;B
División de Gerontología, Departamento de Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center,
Harvard Medical School, Aging Brain Center, Institute for Aging Research, Hebrew SeniorLife, 1200
Center Street, Boston, MA 02131, EE. UU.;CDivisión de Medicina Geriátrica y Gerontología,
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Edificio Mason F.
Lord, 5200 Eastern Avenue, 7th Floor, Room 721, Baltimore, MD 21224, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:thshieh@bwh.harvard.edu

Psiquiatra Clin N Am-(2017)---

https://doi.org/10.1016/j.psc.2017.10.001 0193-953X / 17 /ª2017 psych.theclinics.com
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Hshieh et al.

Los pacientes hospitalizados que desarrollan delirio tienen un riesgo especialmente alto de
deterioro cognitivo y funcional a largo plazo. Esto, a su vez, conduce a un aumento de los costos del
tratamiento posterior a la hospitalización, incluidos los servicios de institucionalización, rehabilitación y
atención médica domiciliaria.1Los costos totales de atención médica relacionados con el delirio y sus
complicaciones se estiman en más de $ 164 mil millones por año.3Porque es altamente prevenible,4.5el
delirio es cada vez más el objetivo de las intervenciones para reducir sus complicaciones y costos
asociados. A nivel nacional, el delirio también se considera un componente importante de las agendas
de seguridad del paciente.6y un indicador importante de la calidad de la atención médica de los
pacientes mayores.7

EPIDEMIOLOGÍA

El delirio es a menudo el único signo de una afección médica subyacente grave que afecta a un
paciente.tabla 1demuestra cuán común es el delirio, con tasas de prevalencia (presente en el ingreso) e
incidencia (nuevo inicio) de delirio en varias poblaciones de pacientes. Las tasas de incidencia más altas
se observaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en los entornos de cuidados paliativos. Es
probable que estas tasas estén subestimadas porque muchos estudios de delirio excluyen a los
pacientes con deterioro cognitivo o demencia al inicio que son particularmente vulnerables. La
prevalencia del delirio en la comunidad es relativamente baja (1% -2%). Esto puede deberse a que su
inicio generalmente lleva al paciente a la atención de emergencia.1En la presentación al departamento
de emergencias, el delirio está presente en el 8% al 17% de los pacientes mayores y hasta en el 40% de
los residentes de hogares de ancianos.1
El delirio se ha asociado consistentemente con malos resultados, incluida la mortalidad. Los
pacientes con delirio en salas médicas generales o geriátricas tienen un riesgo 1,5 veces mayor
de muerte en el año siguiente. El delirio en el servicio de urgencias se asocia con un aumento
del 70% en el riesgo de muerte en los 6 meses posteriores a la visita.1.8El delirio en el momento
de la admisión a cuidados posagudos se asocia con un riesgo 5 veces mayor de mortalidad a los
6 meses.9El delirio en la UCI se asocia con un riesgo de mortalidad general de 2 a 4 veces mayor.

El delirio también se asocia con deterioro cognitivo y funcional a largo plazo. El delirio en la
UCI se asocia con deterioro cognitivo hasta 1 año después del alta.8En pacientes de cirugía
cardíaca, una mayor duración del delirio (-3 días) se asoció con una mayor disminución de la
función cognitiva después de la cirugía, seguida de una recuperación cognitiva más lenta
durante los 12 meses siguientes.10La función física también se deteriora de manera más
significativa después del alta entre los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos que desarrollan
delirio.10.11Un estudio reciente mostró que el delirio se asoció con un deterioro persistente y
clínicamente significativo de la recuperación funcional hasta 18 meses después.12y que las
probabilidades de institucionalización eran 2,4 veces mayores si el paciente desarrollaba delirio
durante la hospitalización.13

DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y TRABAJO

losManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición,14y elClasificación Estadística

Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados,décima revisión,15
tienen criterios específicos para el delirio que actualmente se aceptan como el estándar de diagnóstico.
Sin embargo, se utilizó el consenso de expertos para desarrollar ambos criterios. El método de
evaluación de la confusión (CAM)dieciséiscontinúa siendo el instrumento de delirio más utilizado en todo
el mundo, utilizado en más de 4500 estudios originales y traducido a más de 20 idiomas hasta la fecha.
El CAM proporciona un algoritmo basado en las 4 características principales del delirio: inicio agudo,
curso fluctuante de los síntomas, falta de atención y pensamiento desorganizado o alteración del nivel
de conciencia.17El algoritmo CAM ha sido validado en estudios de alta calidad y tiene alta sensibilidad
(94% -100%) y especificidad (90% -95%)
 Delirio en el anciano 3

tabla 1
Incidencia de delirio y resultados asociados, por población

Prevalencia (%)a Incidencia (%)a Resultados (RR ajustadoB)

Quirúrgico

Cardíaco - 11–46 Disfunción cognitiva 1,7;

deterioro funcional 1.9
No cardíaco - 13–50 Deterioro funcional 2,1; cognitivo
disfunción 1.6
Ortopédico 17 12–51 Demencia o disfunción cognitiva
6.4–41.2; admisión para
institución 5.6
Médico
medicina general 18–35 11–14 Mortalidad 1,5–1,6; funcional
disminución 1.5

medicina de la vejez 25 20–29 Caídas 1,3; mortalidad 1,9; admisión

a la institución 2.5
Cuidados intensivos 7–50 19–82 Mortalidad 1,4–13,0; longitud más larga
de estancia 1,4-2,1; ventilación
mecánica extendida 8.6
Carrera - 10–27 Mortalidad 2,0; cualquiera de aumento
duración de la estancia, deterioro
funcional o muerte 2.1

Demencia 18 56 Deterioro cognitivo 1,6–3,1;

admisión a una institución 9.3;
mortalidad 5,4
cuidados paliativos, cáncer - 47 -
Asilo de ancianos 14 20–22 Mortalidad 4,9
o cuidados posagudos

Departamento de Emergencia 8–17 - Mortalidad 1,7

Algunos datos se proporcionan como rangos. Todos los valores se derivaron de artículos seleccionados con tamaños de
muestra de 100 o más que cumplieron con los criterios de Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales
en epidemiología (STROBE) para el entorno, los participantes, la medición y los métodos estadísticos, e incluyeron un
instrumento de delirio validado. Un criterio de inclusión adicional para los estudios de incidencia fueron las evaluaciones
seriadas de delirio con no más de 3 días de diferencia por personal de investigación o médicos capacitados. El apéndice
contiene una lista completa de referencias y más detalles sobre todos los artículos.
Abreviatura:RR, riesgo relativo.
a La suma de la prevalencia y la incidencia arroja tasas generales de aparición de delirio en cada entorno.
BDerivado de estudios que proporcionaron un ajuste para al menos una covariable.
Reimpreso deThe Lancet, Volumen 383, No. 9920. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirio en
ancianos. Páginas 911-922, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.

con alta confiabilidad entre evaluadores.18El CAM también ha sido adaptado para su uso en la UCI,19
departamentos de emergencia,20asilos de ancianos y cuidados paliativos; se incluye como parte del
Conjunto Mínimo de Datos.21Desde el desarrollo de la herramienta CAM hace casi 3 décadas, se han
desarrollado más de otras 25 herramientas de detección del delirio.22Una evaluación breve para el CAM
es la evaluación de diagnóstico de 3 minutos (3D) - CAM, que proporciona una evaluación en una lista
de verificación de 20 elementos que agiliza la evaluación de las 4 características del CAM, con una
sensibilidad del 95 % y una especificidad del 94 % en pacientes hospitalizados.23Otra prueba breve es el
4A's Test (4AT), que ha sido validado en entornos clínicos con pacientes con demencia y es fácil de
administrar, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 84%.24
También se han desarrollado listas de verificación de comportamiento para los síntomas del delirio, particularmente
para estudios basados en enfermería, incluida la Escala de detección de observación del delirio,25
4 Hshieh et al.

la lista de verificación de detección del delirio de enfermería,26y la escala de confusión de Neelon

y Champagne (NEE-CHAM).27La gravedad del delirio se ha vuelto cada vez más importante
porque puede ayudar a seguir el curso clínico y la respuesta al tratamiento dentro de un
episodio de delirio. Algunas de las herramientas de medición de la gravedad del delirio más
utilizadas incluyen la Escala de calificación del delirio-Revisada-98 (DRS-R-98)28y la Escala de
Evaluación del Delirio del Memorial (MDAS).29Otra herramienta de evaluación de la gravedad del
delirio es la escala CAM-Severity (CAM-S), que se desarrolló a partir de la CAM.18Tiene fuertes
propiedades neuropsicológicas y alta validez predictiva para los resultados clínicos, incluida la
duración de la estancia, los costos hospitalarios, la institucionalización y la mortalidad.18
Se ha encontrado que la Escala de detección de observación de delirio mencionada anteriormente, una
herramienta administrada por enfermería que se puede usar para evaluar la gravedad del delirio, se
correlaciona fuertemente con la Escala de calificación de delirio.30
Se ha desarrollado un método validado basado en la revisión de gráficos para identificar el delirio31;
sin embargo, su sensibilidad es limitada en comparación con los métodos basados en entrevistas. La
combinación de la revisión de expedientes con entrevistas directas a los pacientes captura el mayor
número de pacientes con delirio y maximiza la sensibilidad para la detección del delirio.32El Family CAM
(FAM-CAM) también se ha desarrollado como una forma validada de determinar el delirio según los
informes de los cuidadores informales.33
Los médicos pasan por alto el delirio en hasta el 70% de los pacientes con delirio.34Debido a su
naturaleza fluctuante y sus diversas presentaciones conductuales (es decir, hipoactiva, hiperactiva y
mixta), detectar y estudiar el delirio puede ser un desafío. Clínicamente, requiere un juicio perspicaz y
una evaluación médica exhaustiva. En investigación y mejora de la calidad, el método combinado de
entrevista más revisión de gráficos es probablemente el enfoque de mayor rendimiento.32Una vez que
se sospecha, el médico debe evaluar cambios recientes en los medicamentos, nuevas infecciones o
enfermedades médicas recientes que puedan estar contribuyendo. El inicio agudo, las fluctuaciones y
los cambios en la atención son características centrales del delirio. Por lo tanto, es importante
establecer la función cognitiva de referencia del paciente. La entrevista de antecedentes detallada con
un informante sustituto, como un miembro de la familia, un cuidador o un profesional médico que
conoce al paciente, es esencial para determinar el cambio en el estado mental del paciente.

La evaluación cognitiva del delirio debe incluir cambios cognitivos globales, deterioro de la atención,
procesos de pensamiento desorganizados y alteración del nivel de conciencia. Los cambios cognitivos
globales se pueden evaluar a través de pruebas cognitivas simples, combinadas con observaciones
clínicas detalladas del comportamiento, como la facilidad y fluidez del paciente y la capacidad para
permanecer en las tareas. La evaluación cognitiva breve debe incluir pruebas cognitivas formales,
como el Cuestionario breve portátil sobre el estado mental,35mini-cog,36o Evaluación Cognitiva de
Montreal.37La falta de atención, una característica distintiva del delirio, se manifiesta clínicamente por
dificultades para concentrarse en la tarea en cuestión, mantener una conversación y/o cambiar la
atención. El pensamiento desorganizado está presente cuando el habla del paciente es incoherente,
incoherente o carece de una presentación lógica de las ideas. La alteración de la conciencia puede ser
muy variable y variar desde la agitación hasta el letargo o el estupor. Otras características clínicas que
comúnmente se asocian con el delirio pero que no son criterios diagnósticos incluyen agitación
psicomotora, delirios paranoides, interrupción del ciclo sueño-vigilia y labilidad emocional. Si el tiempo
es extremadamente limitado, un cuestionario de 2 ítems con "meses del año hacia atrás" y "¿cuál es el
día de la semana?" ha demostrado tener una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 64 % para
identificar el delirio.38
Clínicamente, el delirio se presenta típicamente como un comportamiento hipoactivo, hiperactivo o
mixto. La forma hipoactiva se caracteriza por letargo y función psicomotora reducida. Se asocia con un
peor pronóstico, posiblemente en parte porque es más frecuente que los médicos y los cuidadores no
lo reconozcan.34El nivel reducido de actividad del paciente en el delirio hipoactivo a menudo se atribuye
erróneamente a un estado de ánimo bajo o fatiga. La forma hiperactiva del delirio
 Delirio en el anciano 5

rara vez pasa desapercibido y se caracteriza por agitación, aumento de la vigilancia y, a

veces, alucinaciones. En la forma mixta de delirio, los pacientes fluctúan entre las formas
hipoactiva e hiperactiva. La forma mixta de delirio puede ser difícil de diagnosticar porque
los pacientes fluctúan entre hipoactividad e hiperactividad.
Tabla 2propone un tratamiento sugerido para el delirio. Cabe señalar que el delirio puede ser el
signo inicial o único de una enfermedad subyacente grave y potencialmente mortal, como sepsis,
neumonía o infarto de miocardio. Lo que complica aún más la evaluación son las presentaciones
frecuentemente atípicas de la enfermedad en las personas mayores. La evaluación diagnóstica del
delirio debe orientarse sobre la base de la historia y el examen físico del paciente porque es probable
que las pruebas no enfocadas den como resultado un rendimiento diagnóstico bajo.39
También es importante diferenciar el delirio de la demencia o reconocer cuándo el delirio se
superpone a la demencia. El delirio superpuesto a la demencia da como resultado un empeoramiento
del deterioro cognitivo y funcional, mayor duración de la estancia hospitalaria, mayor

Tabla 2
Evaluación de la sospecha de delirio

Evaluación Comportamiento

Historia Comprobar la función cognitiva inicial y reciente (dentro de las últimas 2 semanas)
cambios en el estado mental (p. ej., familia, personal)
Cambios recientes en el trastorno, nuevos diagnósticos, revisión completa de
sistemas
Revise todos los medicamentos actuales (incluidos los medicamentos de venta libre y a base de hierbas).

preparativos); prestar especial atención a los nuevos medicamentos y las interacciones entre

medicamentos

Revisar el consumo de alcohol y sedantes

Evalúe el dolor y la incomodidad (p. ej., retención urinaria, estreñimiento,
sed)
Signos vitales Medir la temperatura, la saturación de oxígeno, la glucosa por punción digital
concentración
Tome los signos vitales posturales según sea necesario

Físico y Buscar signos de infección oculta, deshidratación, dolor abdominal agudo

neurológico dolor, trombosis venosa profunda, otras enfermedades agudas; evaluar las deficiencias
examen sensoriales
Búsqueda de cambios neurológicos focales y signos meníngeos
Laboratorio objetivo Considere un hemograma completo; análisis de orina; medida de
evaluación (seleccionado concentraciones de electrolitos, calcio y glucosa; medición de la
pruebas basadas en función renal, hepática y tiroidea; tomar cultivos de orina, sangre,
pistas de la historia y esputo; medición de concentraciones de drogas; medición de las
físico)a concentraciones de amoníaco, vitamina B12 y cortisol

Medir gases en sangre arterial

Neuroimagen dirigida
(pacientes seleccionados)
Hacer electrocardiograma
Radiografía de tórax
La punción lumbar debe reservarse para la valoración de fiebre con
cefalea y signos meníngeos o sospecha de encefalitis
Evaluar cambios neurológicos focales (el accidente cerebrovascular puede presentarse como
delirio) Prueba para sospecha de encefalitis (para cambios en el lóbulo temporal)
Evaluar pacientes con antecedentes o signos de traumatismo craneoencefálico

Electroencefalografía Valorar convulsiones ocultas

(pacientes seleccionados) Diferenciar el trastorno psiquiátrico del delirio

aNo todas estas pruebas deben realizarse en todos los pacientes; más bien, las pruebas específicas deben guiarse por la

historia, el examen físico y los resultados previos.

Reimpreso deThe Lancet, Volumen 383, No. 9920. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirio en
ancianos. Páginas 911-922, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.
6 Hshieh et al.

tasas de reingreso, institucionalización y muerte.40–43La característica diagnóstica clave que ayuda a

diferenciar las 2 condiciones es el inicio agudo y rápido del delirio con su sello distintivo de falta de
atención, mientras que la demencia es más gradual. Establecer la ocurrencia de un cambio agudo
puede ser difícil si no hay datos cognitivos de referencia disponibles, un informante no informa
claramente los déficits cognitivos preexistentes o los pacientes no cooperan.
El delirio también debe diferenciarse de condiciones psiquiátricas como depresión, manía y
esquizofrenia. En general, estas condiciones no se desarrollan repentinamente cuando un
paciente está gravemente enfermo, hospitalizado o sometido a cirugía. Dada la gravedad del
delirio y que ciertos tratamientos médicos pueden empeorar los síntomas, es mejor tratar a
estos pacientes como casos de delirio hasta que se disponga de más información diagnóstica.
El electroencefalograma (EEG) tiene una utilidad limitada en el diagnóstico del delirio. La
gravedad del delirio da como resultado un enlentecimiento difuso característico, mala
organización del ritmo de fondo y aumento de la actividad theta y delta. El papel actual del EEG
es diferenciar el delirio de otras causas en pacientes que son difíciles de evaluar.44
El EEG puede ser particularmente útil en pacientes con demencia que desarrollan cambios agudos en el
estado mental y para identificar convulsiones ocultas (p. ej., estado epiléptico no convulsivo,
convulsiones focales de disconciencia o convulsiones parciales complejas atípicas).44–46
Actualmente no existen pruebas de laboratorio específicas que determinen definitivamente el
diagnóstico de delirio. Las pruebas de laboratorio para el delirio están destinadas a identificar posibles
factores que contribuyen a abordar y están guiadas por un juicio clínico astuto. Se debe considerar la
evaluación de infecciones ocultas y otras pruebas de laboratorio según lo indiquen los antecedentes, el
examen físico y los hallazgos de laboratorio preliminares, que incluyen radiografía de tórax,
hemocultivos, análisis de orina, función tiroidea, gases en sangre arterial, nivel de vitamina B-12, nivel
de cortisol, electrocardiograma. y pantalla de toxicología.
En general, no se recomienda la solicitud rutinaria de estudios de neuroimagen para el delirio
porque el rendimiento diagnóstico global es bajo. De hecho, la neuroimagen cambia el manejo de los
pacientes en menos del 10% de los casos.47Las imágenes cerebrales se recomiendan en casos de
traumatismo craneoencefálico, nuevos síntomas neurológicos focales, sospecha de encefalitis o fiebre
de origen desconocido.48Se debe considerar la punción lumbar en los casos en que se deba descartar
la sospecha de meningitis, encefalitis o vasculitis.49

FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIO

Los mecanismos fisiopatológicos fundamentales que subyacen al delirio siguen sin estar claros.
La creciente evidencia sugiere que múltiples factores biológicos interactúan y dan como
resultado la interrupción de redes neuronales a gran escala en el cerebro, lo que lleva a una
confusión aguda, disfunción cognitiva y delirio.50Tabla 3explora posibles vías fisiopatológicas
subyacentes al delirio.
Aunque muchos neurotransmisores y biomarcadores diferentes están implicados
en el delirio (verTabla 3), entre los mecanismos más frecuentemente considerados
del delirio es la disfunción colinérgica en pacientes con delirio.51.52Sin embargo, en
este momento, no hay pruebas claras de que los inhibidores de la colinesterasa
prevengan el delirio incidente.53

El estrés crónico inducido por una enfermedad grave, un traumatismo o una cirugía suele activar los
sistemas simpático e inmunitario y puede contribuir al delirio. Esta activación puede implicar hipercortisolismo,
alteración de la función tiroidea, modificación de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y liberación
de citocinas cerebrales que alteran la función de los neurotransmisores.54Debido a que se considera que la
inflamación juega un papel importante en la patogenia del delirio,55mucho
 Delirio en el anciano 7

Tabla 3
Posibles contribuyentes fisiopatológicos al delirio

Tipo de datos disponibles Reseña publicada

neurotransmisores
acetilcolina Experimental y observacional sí
dopamina Experimental y observacional sí
gramo-ácido aminobutírico Experimental y observacional No
melatonina Experimental y observacional sí
Triptófano o serotonina De observación sí
Glutamato De observación No
Epinefrina o norepinefrina Hipotético No
Marcadores proinflamatorios No
interferónaoB Experimental sí
interleucina 6 De observación sí
interleucina 8 De observación sí
interleucina 10 De observación No
Factor de necrosis tumorala Hipotético sí
interleucina 1B Hipotético sí
Prostaglandina E Hipotético sí
Estresores fisiológicos No
cortisol De observación No
S100B De observación No
neopterina De observación No
Hipoxia De observación No
Desordenes metabólicos No
Acidosis láctica Experimental y observacional No
Hipoglucemia o hiperglucemia De observación No
IGF1 De observación sí
Hipercapnia Hipotético sí
Trastornos electrolíticos No
Sodio, calcio, magnesio Experimental y observacional No
Factores genéticos

Apolipoproteína E De observación sí
receptor de glucocorticoides De observación No
transportador o receptor de dopamina De observación sí
Receptor tipo Toll 4 Hipotético No

Experimental significa que los datos controlados, por ejemplo, de ensayos clínicos o inferencias de efectos secundarios
no deseados en seres humanos, o ambos, están disponibles. Observacional significa que solo los datos de observación
están disponibles en seres humanos. Hipotético significa que los estudios en seres humanos aún no están disponibles
para respaldar el mecanismo.
Reimpreso deThe Lancet, Volumen 383, No. 9920. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirio en
ancianos. Páginas 911-922, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.

la atención se ha centrado en los biomarcadores inflamatorios para identificar a los pacientes con
mayor riesgo de delirio y dilucidar la fisiopatología subyacente del delirio. Estudios recientes sobre las
interleucinas y la proteína C reactiva han demostrado que pueden ser prometedores como
biomarcadores del delirio en el futuro.56.57Sin embargo, ningún biomarcador en investigación está
actualmente validado o disponible para el diagnóstico clínico o el seguimiento del delirio.
8 Hshieh et al.

Los estudios de neuroimagen, utilizando tomografía computarizada o resonancia magnética, han

demostrado anomalías estructurales en los cerebros de pacientes con delirio. Las regiones de
particular interés incluyen el esplenio del cuerpo calloso, el tálamo y el lóbulo temporal derecho.58–62Las
técnicas avanzadas de neuroimagen han encontrado anomalías de perfusión globales y regionales en
pacientes con delirio.63.64Las imágenes funcionales pueden ayudar a determinar el daño estructural
resultante de un episodio de delirio.sesenta y cincoMás recientemente, estudios en pacientes quirúrgicos
han encontrado que los cambios microestructurales en las estructuras límbicas y de memoria del
cerebro, además de la desconectividad estructural que involucra redes interhemisféricas y
frontotalámicas-cerebelosas, pueden predisponer a los pacientes al delirio.66

FACTORES DE RIESGO DEL DELIRIO: PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES

El delirio suele ser multifactorial en las personas mayores, aunque un solo factor puede
precipitar el delirio.67El desarrollo del delirio generalmente implica interrelaciones complejas
entre múltiples factores predisponentes que hacen que un paciente sea más vulnerable a las
agresiones y el grado de exposición a agresiones nocivas o factores precipitantes. Por ejemplo,
una sola dosis baja de sedante (p. ej., benzodiazepina) administrada a un paciente con deterioro
cognitivo puede provocar delirio. Sin embargo, un paciente sin enfermedad grave o deterioro
cognitivo puede soportar exposiciones repetidas a múltiples agresiones, como cirugía, anestesia
y hospitalización, así como sedantes u otros medicamentos, antes de desarrollar delirio.68
Abordar un solo insulto nocivo probablemente sea insuficiente para prevenir o mejorar el
delirio. Más bien, se recomiendan enfoques de componentes múltiples tanto para la prevención
como para el tratamiento.69.70
Tabla 4presenta factores predisponentes y precipitantes identificados en estudios previos validados.
Los principales factores de riesgo identificados consistentemente en poblaciones médicas y de cirugía
no cardiaca son demencia o deterioro cognitivo, deterioro funcional, deterioro de la visión,
antecedentes de abuso de alcohol y edad avanzada (> 70 años). La carga de comorbilidad o la presencia
de comorbilidades específicas, como accidente cerebrovascular y depresión, se asoció con un mayor
riesgo de delirio en todas las poblaciones de pacientes. Los estudios de la UCI generalmente incluyeron
pacientes más jóvenes y, por lo tanto, los factores iniciales (p. ej., demencia, deterioro funcional) no
fueron predictores significativos de delirio. Los factores precipitantes variaron más entre las
poblaciones de pacientes. En pacientes médicos, la polifarmacia, el uso de medicamentos psicoactivos
y las restricciones físicas fueron los factores principales, confiriendo hasta un riesgo 4,5 veces mayor.
Los valores de laboratorio anormales aumentaron el riesgo en un 40% a 50% en todas las poblaciones.

AVANCES EN PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Recientes revisiones sistemáticas y guías han presentado un enfoque basado en la evidencia para la
prevención y el manejo del delirio. En 2014, la Sociedad Estadounidense de Geriatría y el Colegio
Estadounidense de Cirujanos publicaron de manera conjunta las pautas de práctica clínica para la
prevención y el tratamiento del delirio posoperatorio.71Estas pautas subrayan la importancia de las
estrategias de prevención no farmacológicas de múltiples componentes, la educación continua de los
proveedores de atención médica, el estudio médico de la causa del delirio, la optimización del control
del dolor con no opioides y la evitación de medicamentos de alto riesgo (Caja 1). Las guías también
recomendaron no tratar el delirio hipoactivo farmacológicamente y no usar benzodiazepinas, excepto
en el delirio relacionado con la abstinencia de alcohol o benzodiazepinas.

Prevención y manejo no farmacológico

La prevención del delirio antes de que se desarrolle es la estrategia más efectiva contra las
complicaciones asociadas con el delirio (Tabla 5). El Hospital Elder Life Program (HELP)
utiliza una intervención multicomponente para prevenir el delirio y es el
 Delirio en el anciano 9

Tabla 4
Factores de riesgo de delirio a partir de modelos predictivos validados

General Cirugía Cuidados intensivos

Medicamento No cardíaco Cardíaco Unidad

Factores predisponentes

Demencia 2.3–4.7 2.8 - -

Deterioro cognitivo 2.1–2.8 3.5–4.2 1.3 -
Historia del delirio - 3.0 - -
Deterioro funcional 4.0 2,5–3,5 - -
Discapacidad visual 2.1–3.5 1.1–3.0 - -
La discapacidad auditiva - 1.3 - -
Comorbilidad o gravedad de la enfermedad. 1.3–5.6 4.3 - 1.1
Depresión 3.2 - 1.2 -
Antecedentes de isquemia transitoria o - - 1.6 -
carrera
Abuso de alcohol 5.7 1.4–3.3 - -
Mayor edad (-75 años) 4.0 3.3–6.6 - 1.1
Factores precipitantes
drogas
Varias drogas usadas 2.9 - - -
Drogas psicoactivas 4.5 - - -
sedantes o hipnóticos - - - 4.5
Uso de restricciones físicas. 3.2–4.4 - - -
Uso de sonda vesical 2.4 - - -
Fisiológico
Aumento de la urea sérica 5.1 - - 1.1
Aumento de BUN: cociente de creatinina 2.0 2.9 - -
Albúmina sérica anormal - - 1.4 -
sodio, glucosa o - 3.4 - -
potasio
Acidosis metabólica - - - 1.4
Infección - - - 3.1
Cualquier evento iatrogénico 1.9 - - -
Cirugía
Aneurisma aortico - 8.3 - -
torácica no cardiaca - 3.5 - -
Neurocirugía - - - 4.5
Admisión de trauma - - - 3.4
Admisión urgente - - - 1.5
Coma - - - 1.8–21.3

Los datos son riesgos relativos. Algunos datos se reportan como rangos.
Abreviatura:BUN, nitrógeno ureico en sangre.
Reimpreso deThe Lancet, Volumen 383, No. 9920. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirio en
ancianos. Páginas 911-922, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.
10 Hshieh et al.

Caja 1
Fármacos a utilizar con precaución en el delirio: resumen de los criterios de Beers (2015)

anticolinérgicos
Antihistamínicos (incluidos los de primera generación)
Agentes antiparkinsonianos
Relajantes del músculo esquelético
Antidepresivos (particularmente amitriptilina, desipramina, doxepina, nortriptilina, paroxetina)
Antipsicóticos
Antimuscarínicos
antiespasmódicos
Antieméticos

Todos los antipsicóticos

Benzodiazepinas (acción corta, intermedia y prolongada)

clorpromazina
corticosteroides

Antagonistas de los receptores H2

cimetidina
famotidina
nizatidina
ranitidina
meperidina
Hipnóticos sedantes

Adaptado deAmerican Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Panel de expertos. American Geriatrics Society
2015 actualizó los criterios de Beers para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos
mayores. J Am Geriatr Soc 2015, 63 (11): 2231-43.

enfoque más difundido.67En un metanálisis reciente de 14 estudios de intervención basados en

HELP, los enfoques no farmacológicos de componentes múltiples redujeron significativamente
la incidencia de delirio y caídas entre pacientes mayores hospitalizados que no están en la UCI.70
Los enfoques efectivos de tratamiento no farmacológico incluyen reorientación (p. ej., uso de
tableros de orientación, calendarios, relojes), hidratación, mejora del sueño, actividades
terapéuticas, fomento de la presencia de familiares y habitaciones privadas más cercanas a la
estación de enfermería para una mayor supervisión. Los déficits sensoriales deben evaluarse y
corregirse asegurándose de que todos los dispositivos de asistencia, como anteojos y audífonos,
estén fácilmente disponibles y se utilicen correctamente. Las restricciones físicas deben
minimizarse debido a su papel en la prolongación del delirio, el empeoramiento de la agitación y
el aumento del riesgo de estrangulación.72Las estrategias que aumentan la movilidad, el
autocuidado y la independencia del paciente deben reforzarse de forma rutinaria. Una revisión
Cochrane reciente de la prevención del delirio examinó 39 ensayos que involucraron a 16 092
sujetos y encontró evidencia de calidad moderada de que las intervenciones no farmacológicas
de componentes múltiples son efectivas para la prevención del delirio, pero menos sólidas para
disminuir la gravedad o la duración del delirio.53
La evaluación geriátrica seguida de consulta también ha tenido éxito en la prevención y el
tratamiento del delirio, aunque el impacto depende de la adherencia del personal a las
recomendaciones hechas por los consultores geriátricos.1.5La estrategia consultiva se centró en los
dominios específicos de suministro adecuado de oxígeno al cerebro, equilibrio de líquidos y
electrolitos, manejo del dolor, reducción de medicamentos psicoactivos, función intestinal y vesical,
nutrición, movilización temprana, prevención de complicaciones posoperatorias, estímulos ambientales
apropiados y tratamiento del delirio. . Ensayos controlados de estrategias educativas dirigidas al
personal de atención médica y tratamientos multifactoriales personalizados
 Delirio en el anciano 11

Tabla 5
Manejo de la sospecha de delirio

Gestión Comportamiento

Droga Reducir o eliminar las drogas psicoactivas (p. ej., anticolinérgicos, sedantes o
ajustes hipnóticos, opioides); dosis más bajas; evitar según la dosificación requerida
Sustituir por alternativas menos tóxicas
Utilizar enfoques no farmacológicos para el sueño y la ansiedad, incluidos
música, masajes, técnicas de relajación
Dirección aguda Tratar los problemas identificados en el estudio (p. ej., infección, trastornos metabólicos)
problemas medicos Mantener la hidratación y la nutrición
tratar la hipoxia
Reorientación Fomentar la participación de la familia; use compañeros según sea necesario
estratégico Abordar la discapacidad sensorial; proporcionar anteojos, audífonos, intérpretes
Mantener Evite el uso de restricciones físicas, ataduras y alarmas de cama Deambule al
movilidad segura paciente al menos tres veces al día; rango de movimiento activo Alentar el
autocuidado y la comunicación regular
Normalizar Desaliente las siestas y fomente la exposición a la luz brillante durante el día. Trate de proporcionar
estela del sueño un período ininterrumpido para dormir durante la noche.
ciclo Proporcione un protocolo de sueño no farmacológico y una habitación tranquila por la noche con
iluminación de bajo nivel

Farmacológico Reserva para pacientes con agitación severa que interrumpe esencial
administración tratamiento (p. ej., intubación) o síntomas psicóticos graves
Comience con dosis bajas y titule hasta lograr el efecto; haloperidol 0,25–0,5
se prefiere mg por vía oral o intramuscular dos veces al día;
antipsicóticos atípicos cercanos en efectividad

Reimpreso deThe Lancet, Volumen 383, No. 9920. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirio en
ancianos. Páginas 911-922, Copyright 2014, con permiso de Elsevier.

Las necesidades han demostrado un mejor reconocimiento y una menor incidencia y/o duración
del delirio.73–76Otros enfoques efectivos incluyen intervenciones realizadas por miembros de la
familia e intervenciones de movilidad o rehabilitación.77–79
Un estudio piloto reciente examinó HELP modificado en la atención a largo plazo para la prevención
y el tratamiento del delirio y descubrió que era factible, con altas tasas de satisfacción y una
disminución de la hospitalización.80Un ensayo clínico reciente en el que se utilizaron actividades
terapéuticas diarias que estimulan la cognición en el entorno de cuidados posagudos para el delirio
superpuesto a la demencia no encontró impacto en la duración o la gravedad del delirio, pero
demostró una mejora significativa en la función ejecutiva y una disminución de la estancia hospitalaria.
81Otros estudios se han centrado en salas de delirio especializadas, unidades geriátricas, musicoterapia
y mejora del sueño, con resultados variables.82–84

Prevención y manejo farmacológico

Aunque los ensayos clínicos han utilizado una variedad de enfoques farmacológicos, no hay evidencia
convincente de que estos tratamientos sean efectivos para la prevención o el tratamiento del delirio. La
mayoría de los ensayos farmacológicos publicados no informan diferencias en las tasas o la duración
del delirio.1En una revisión Cochrane reciente que examinó los medicamentos antipsicóticos para
prevenir el delirio en sujetos hospitalizados fuera de la UCI, no hubo un beneficio claro en el uso de
antipsicóticos.53En el metanálisis, la revisión también encontró evidencia mínima para respaldar el uso
de otros medicamentos, como los inhibidores de la colinesterasa, la melatonina y los agonistas del
receptor de la melatonina (ramelteon) para prevenir el delirio.53En los ensayos que encontraron una
reducción del delirio después del tratamiento farmacológico dirigido, no hubo mejoría en los
resultados clínicos, como la duración de la estancia en la UCI o en el hospital,
12 Hshieh et al.

complicaciones o mortalidad. Una revisión sistemática reciente examinó los fármacos antipsicóticos
risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y haloperidol.85No encontró una disminución
significativa en la incidencia de delirio entre 19 estudios, y ningún cambio en la duración o gravedad
del delirio, la duración de la estadía en el hospital o en cuidados intensivos, o la mortalidad.85El daño
potencial se demostró en 3 estudios en los que más sujetos requirieron institucionalización después
del tratamiento con antipsicóticos. En un ensayo controlado aleatorizado reciente de fármacos
antipsicóticos atípicos en cuidados paliativos, los participantes que recibieron risperidona o haloperidol
por vía oral tuvieron puntuaciones más altas de síntomas de delirio y peor supervivencia general.86En el
perioperatorio, ninguna medida, incluidos los diferentes tipos de sedación y anestesia, ha demostrado
beneficio en la disminución de la incidencia de delirio. No está claro si la dexmedetomidina es eficaz,
incluso en subpoblaciones de pacientes con deterioro cognitivo.87El ajuste de la profundidad de la
anestesia de acuerdo con la monitorización del índice biespectral puede disminuir la incidencia de
delirio.53Dada la evidencia, la prevención y el tratamiento farmacológicos no se recomiendan en este
momento. Recomendamos reservar el uso de antipsicóticos y otros medicamentos sedantes para el
tratamiento de la agitación severa que suponga un riesgo para
la seguridad.69,85,88

DESAFÍOS Y RESUMEN

El delirio sigue siendo una condición común y mórbida para los adultos mayores que pueden ser
muy vulnerables a este síndrome multifactorial. La prevención con enfoques no farmacológicos
de componentes múltiples sigue siendo importante. Sin embargo, el tratamiento ha sido un
desafío y muchos tratamientos tienen sus propios riesgos y costos para el paciente individual.
En el futuro, será necesario optimizar los enfoques para prevenir y tratar el delirio para reclutar
múltiples tipos de cuidadores y proveedores de atención médica. Por lo tanto, la ola del futuro
puede ser desarrollar enfoques de diagnóstico y tratamiento fisiopatológicamente dirigidos
para avanzar en el campo.

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