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Macro- y microcefalia.
trastornos del crecimiento craneal
Milagros Martí Herrero y José Carlos Cabrera López
Sección de Neuropediatría. Hospital Universitario
Materno-Infantil de Las Palmas

CONCEPTO TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO


CRANEAL: anomalías en el tamaño cra-
MACROCEFALIA: crecimiento anormal
del perímetro cefálico (PC), estando éste neal derivadas de alteraciones en los huesos
por encima de 3 desviaciones standard craneanos, o en el sistema Nervioso Cen-
(DS), para la media de edad, sexo y edad tral, de carácter congénito o adquirido. En
gestacional. ellas se incluyen las craneoestenosis, la ma-
MICROCEFALIA: crecimiento anormal crocefalia, la microcefalia y otras alteracio-
del PC, estando este por debajo de 3 DS, para nes con deformidad craneal que alteran el
la media de edad, sexo y edad gestacional. perimetro cefálico.

Macrocefalia

ETIOLOGÍA 1 a. Macrocefalias primarias, producidas


por aumento del tamaño y peso del cerebro
El crecimiento del cráneo está íntimamente
(mayor número o mayor tamaño de células
relacionado con el crecimiento del cerebro y
nerviosas o macroencefalia). En ellas se en-
con la circulación del liquidocefalorraquideo
cuadran la macroencefalia familiar (consti-
(LCR); cualquier entidad que condicione
tucional) y la hemimegalencefalia, que son
un aumento del tamaño del cerebro, o de la de probable origen genético, por lo que tam-
cantidad de LCR va a reflejarse en el tama- bién hemos incluido en este apartado a las
ño del cráneo. Distinguiremos dos grupos, macrocefalias que forman parte del complejo
uno que abarca las macrocefalias producidas sintomático de determinados síndromes genéti-
por patología cerebral y del LCR y otro que cos, como aparece en acondroplasia y otras
corresponde a las relacionadas con patología displasias óseas, neurofibromatosis, esclero-
ósea craneal o generalizada. sis tuberosa, cromosomopatías y fragilidad
del X, gigantismo cerebral (síndr. de Sotos),
1.-MACROCEFALIAS PRODUCIDAS síndrome de Beckwith-Wiedemann y mu-
POR PATOLOGÍA CEREBRAL Y DEL chos otros.
LCR
1 b. Macrocefalias secundarias (también
En ellas se encuadran: denominadas progresivas o evolutivas):

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Tabla I. Tipos de macrocefalia según su etiología y patología


1. Macrocefalias producidas por patología del parénquima cerebral y del LCR

Constitucional
1a. Macrocefalias primarias Hemimegalencefalia
Síndrome genético

Lesiones ocupantes de espacio


1 b. Macrocefalias secundarias Hidrocefalias y la macrocefalia por
derrame benigno
Depósito de sustancias

2. Macrocefalias secundarias a patología ósea

2 a. Craneal: cierre precoz suturas (no armónicas).


2 b. Sistémica: enfermedades óseas con macrocefalia.

• Presencia de lesiones ocupantes de es- sea una variante de la hidrocefalia co-


pacio como masas, colecciones, mal- municante.
formaciones vasculares intracerebra-
les, y otros como: el hematoma • Depósito de sustancias anómalas (en-
subdural crónico, los quistes porencefá- fermedades de depósito, metabolopatí-
licos, los quistes aracnoideos, los tu- as...etc.), entre ellas la aciduria glutári-
mores cerebrales, los hemangiomas y las ca tipo I, la aciduria 3-metilglutacónica
malformaciones arteriovenosas). tipo I, algunos casos de déficit del com-
plejo PDH y otras metabolopatías, al-
• Aumento del LCR debido a dificulta- gunas gangliosidosis, la enfermedad de
des en el drenaje, en la reabsorción o Alexander, la enfermedad de Canavan,
por hiperproducción de líquido cefalo- las histiocitosis, las mucopolisacarido-
rraquídeo constituyendo el amplio ca-
sis, la manosidosis y otras.
pitulo de las hidrocefalias. Éstas pueden
formar parte de síndromes malformati-
vos cerebrales. Incluimos en este apar-
tado la macrocefalia por derrame benigno 2,-MACROCEFALIAS SECUNDARIAS
o hidrocefalia externa benigna, que pode- A PATOLOGIA ÓSEA:
mos encontrar en algunos lactantes con
dilatación de los espacios subaracnoide- 2 a. Macrocefalia secundaria a patología
os, y signos de hidrocefalia comunican- ósea craneal:
te, pero sin apenas repercusión clínica. • Debido al cierre precoz de ciertas su-
La etiología es poco clara, pero se pos-
turas, lo que corresponde con deformi-
tula que puede tratarse de un defecto de
dades craneales diversas.
reabsorción del LCR. Probablemente

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2 b. Macrocefalia como participación cra- marcha, alteraciones en el tono muscular,


neal en procesos óseos sistémicos, como hepatoesplenomegalia, alteraciones psico-
ocurre en la osteopetrosis, en el raquitismo, lógicas, convulsiones y fenotipo atípico en
en la hipofosfatasia, en la osteogénesis im- las producidas por deposito de sustan-
perfecta y otras. cias anómalas.
• Retraso mental, manchas acrómicas y
CLÍNICA DE LAS MACROCEFALIAS: de café con leche, fenotipo especial, al-
teraciones psicológicas, y macrosomía
La sintomatología va a ser variable en fun- de las que forman parte determinados
ción a la naturaleza de la macrocefalia, así va- síndromes de carácter genético.
mos a encontrar:
• Deformidad craneal variable según la sutu-
• Ausencia de síntomas en la macrocefalia ra afecta, signos de hipertensión endocra-
constitucional y en la macrocefalia por neal, y pérdida visual en las craneoeste-
derrame benigno. nosis.
• Retraso mental, convulsiones y hemipare- • Síntomas generales, vómitos, escasa ga-
sia en la hemimegalencefalia. nancia ponderal, anemia, deformidades
• Cefaleas, vomitos, irritabilidad, somno- esqueléticas y alteraciones bioquímicas
lencia, rechazo de la alimentación altera- en las enfermedades óseas sistémicas.
ciones en la marcha, déficits visuales, sín-
drome cerebeloso, alteraciones de pares
craneales, edema de papila, déficits moto- EXAMEN CLÍNICO
res, convulsiones, en la hidrocefalia y le-
• Exploración del cráneo: que compren-
siones ocupantes de espacio.
derá la medida correcta del PC y la
• Deterioro neurológico, retraso mental, comprobación de percentiles; la valo-
distonía, convulsiones, alteraciones en la ración de la configuración del cráneo,

Tabla II. Diagnóstico diferencial de las macrocefalias


TIPO PC nacer Ritmo aumento Síntomas Evolución Diagnóstico etiológico
CONSTITUCIONAL Normal No Buena Estudios normales
PC familiar
HIDROCEFALIA N ó Acelerado Hipert.Endocran Variable TAC, RM +
N ó Ο

LES. OCUP. ESPACIO N Acelerado Signos neurolog. Variable TAC, RM +


DEPOSITO SUSTANC. N óó
N Progresión lenta Signos neurolog. Variable Ex complemt +
CRANEOESTENOSIS N Acelerado, Escasos Buena RX de cráneo
Asimétrico
PATOLOGIA ÓSEA Nó Lento Generales Variable Rx esqueleto +
GENERALIZADA N ó

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la auscultación del mismo, y la palpa- centiles de crecimiento, medida de la


ción de suturas y fontanelas (según presión arterial etc.
edad).

• Exploración neurológica habitual, EXPLORACIONES COMPLEMENTA-


con la valoración de la actitud, senso- RIAS ANTE MACROCEFALIA
rio, movilidad, fuerza, tono, coordina- El estudio se realizará en base a los datos clí-
ción, marcha, sensibilidad, observación nicos. Si hay sospecha fundada de macroce-
de movimientos anormales, déficits falia constitucional, no se efectuarán estu-
sensoriales, valoración de los pares cra- dios sofisticados (sólo los rutinarios). En las
neales, presencia de signos meningeos, macrocefalias de origen no determinado se
estado de los reflejos etc. ha de efectuar de una forma escalonada y se-
gún hallazgos los siguientes exámenes:
• Exploración general pediátrica valo-
rando anomalías fenotípicas sugestivas • Ecografía transfontanelar si es posible
de procesos genéticos, alteraciones cu- (fontanela abierta)
táneas, presencia de hepatopespleno-
• Fondo de ojos
megalia, soplos cardiacos, olor corporal
y de la orina, obtención de otros per- • TAC y/o RM craneal.

Figura 1. Algoritmo de actuación diagnóstica y terapéutica ante macrocefalia

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• Rx de cráneo y de esqueleto. TRATAMIENTO


• Hemograma, bioquímica sanguínea ge- Las medidas terapéuticas que se aplicarán se-
neral, determinación de aminoácidos y rán variables según la naturaleza y origen de
ácidos orgánicos en sangre, orina y la macrocefalia. En el caso de estar ante una
LCR. macrocefalia constitucional y en la hidroce-
falia externa benigna, nos limitaremos a tran-
• EEG, PEV y velocidad de conducción quilizar a la familia. Se indicará tratamiento
nerviosa. quirúrgico si existe una hidrocefalia o una le-
sión ocupante de espacio. Se hará un trata-
• Estudio de cariotipo, investigación de miento dietético restrictivo de proteínas, y sus-
la fragilidad del cromosoma X y estudio titutivo enzimático si existe una enfermedad
molecular especifico (si procede). metabólica que lo requiera.
• Mucopolisacaridos y oligosacaridos en Estará indicado el trasplante de medula ósea
orina. (TMO) si se detecta una enfermedad de de-
posito o degenerativa susceptible del mismo.
• Punción de médula ósea, útil en el diag-
Antiepilépticos si existen convulsiones, así
nóstico de varias tesaurismosis.
como medidas de Rehabilitación, Estimula-
• Determinación enzimática determina- ción, Educación especial, medidas ortopédicas y
da (en casos de sospecha de enfermedad el apoyo social necesario según la sintomato-
de depósito, metabólica etc.) en leuco- logía acompañante. Es posible el consejo ge-
citos, o fibroblastos. nético en algunos casos.

Microcefalia
ETIOLOGÍA
Tabla III. Tipos de microcefalia según su
etiología y patología
El crecimiento craneal está íntimamente li-
gado al crecimiento cerebral, así un deficien-
te crecimiento cerebral, bien primario (en- 1. Microcefalia por defecto primario
fermedades cerebrales primarias) o una desarrollo cerebral.
detención del crecimiento secundaria a pro- 2. Microcefalias secundarias a detención
cesos intercurrentes, va a condicionar la pre-
sencia de una microcefalia por microencefa- del crecimiento cerebral por:
lia. En ambos casos la microcefalia puede ser • Agentes nocivos fetales.
armónica si se asocia a retraso del peso y la • Infecciones prenatales.
talla. La microcefalia primaria está presente
al nacimiento constituyendo un trastorno • Infecciones posnatales.
del desarrollo cerebral estático, mientras que • Otras agresiones y enfermedades.
la microcefalia secundaria se presenta de • Cierre precoz de todas las suturas
forma postnatal y suele implicar un carácter
progresivo. Así, las microcefalias se pueden craneales, presente al nacimiento
clasificar según la Tabla III:

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1.- Defecto primario en el desarrollo cere- Deshidratación hipo o hipernatré-


bral, con menor numero y tamaño de las cé- mica
lulas nerviosas, de carácter genético. En ellas
Hipoglucemia
se encuadran:
– Microcefalia Primitiva Esencial o Vera Acción de tóxicos
– Microcefalia Primaria Autosómica
Malnutrición
Recesiva
Aminoacidopatías y acidurias orgá-
– Malformaciones Cerebrales
nicas
– Trastornos Cromosómicos:
Enfermedades peroxisomales
• Síndromes de Down, de Edwards,
Enfermedades mitocondriales
de Patau y otros
Traumatismos cráneo-encefálicos
– Síndromes Genéticos:
* La microcefalia en el s. de Rettt se instaura a partir de los
• Síndromes de Seckel, de Corne
6 meses de vida. Al nacimiento el perímetro cefálico es
lia de Lange, de Smith-Lemli-
normal.
Opitz, de Rett*, de Angelman,
y otros. 3.- Cierre precoz de todas las suturas crane-
ales y presente al nacimiento
– Trastornos en la migración neuronal
Es la única situación en que el cierre precoz
2.- Microcefalia secundaria a detención del
de suturas se manifiesta por una microcefalia.
crecimiento cerebral
2a- Efectos de agentes nocivos feta-
les. Entre ellos, las radiaciones, la CLÍNICA DE LAS MICROCEFALIAS
ingesta de tóxicos, determinadas en
El síntoma común prácticamente a todas las
fermedades maternas, la fenilceto-
microcefalias es el retraso mental, salvo en al-
nuria materna y otras.
gunos casos de microcefalia familiar.
2b. Infecciones prenatales. Debi-
En el año 1998 Jackson tras el descubrimien-
das a rubeola, varicela, herpes, cito-
to del gen MCPH1 desglosa del término mi-
megalovirus, toxoplasmosis, sífilis y
crocefalia vera el amplio fenotipo de la Mi-
otras.
crocefalia Primaria Autosómica Recesiva
2c. Infeciones postnatales. Subsi- (MCPH) que consta en la actualidad de los
guientes a meningoencefalitis víri - siguientes elementos: 1º Microcefalia congé-
cas, meningitis bacterianas, menin- nita con 4 desvíos standard por debajo de la
gitis tuberculosa, abscesos cerebrales media para edad y sexo; 2º Retraso mental
etc. sin otros hallazgos neurológicos (como espas-
ticidad, convulsiones o deterioro cognitivo,
2d. Otras situaciones
aunque las crisis no excluyen el diagnóstico)
Encefalopatía hipóxico-isquémica y 3º En la mayoría de los casos el peso y la ta-
Asfixia por inmersión lla son normales, así como la TAC y el cario-

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tipo, pero en los casos de mutaciones DIAGNÓSTICO


MCPH1 podemos encontrar disminución de
la talla y heterotopias periven-triculares en la El diagnóstico de la microcefalia se hace al
RMN. Se han descubierto 7 loci y 4 genes de comprobar que la medida del PC está por deba-
esta rara entidad. jo de 3 DS de la normalidad. (Es esencial me-
dir el PC a padres y hermanos). El diagnósti-
Dependiendo de la etiología del proceso pueden co etiológico se hará en función a los datos de
aparecer otros síntomas: la historia clínica, los antecedentes, la sintoma-
tología presente y tras los hallazgos de las ex-
Convulsiones ploraciones complementarias.
Trastornos neurosensoriales (cegue-
ra, sordera)
EXAMEN CLÍNICO
Trastornos psicológicos
• Exploración del cráneo que compren-
Malformaciones viscerales derá la medida correcta del PC y com-
Alteraciones tono muscular probación de percentiles; la valoración
de la configuración del cráneo y la pal-
Fenotipo atípico pación de suturas y fontanelas (según
Defectos motores edad).

Dificultades en la alimentación • Exploración neurológica habitual, con


la valoración de la actitud, sensorio,
Trastornos del movimiento movilidad, fuerza, tono, coordinación,

Tabla IV. Diagnóstico diferencial y etiológico de las microcefalias


TIPO PC nacer Ritmo aumento Síntomas Evolución Diagn. etiológico
Defecto primario del Escaso o nulo Retraso mental, Mala Ex. complement.
desarrollo Fenotipo atípico, confirmativos
Convulsiones
Secundario a agentes Escaso o nulo Retraso mental, Estable Ex. complement.
nocivos Convulsiones confirmativo
Secundario a infecc. Escaso o nulo Retraso mental, Estable Ex. complement.
prenatales Convulsiones, confirmativos
Cataratas,
Cardiopatía
Secundario a infecc. N Nulo Retraso mental, Estable Antecedentes +
prenatales Convulsiones,
Hipoacusia
Déficits motores
Detención crecim. N Nulo Retraso mental, Estable Ex. complement.
múltiples factores Convulsiones, confirmativos
Déficits motores

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marcha, sensibilidad, presencia de mo- • Ecografía transfontanelar si es posible


vimientos anormales, déficits sensoria- (fontanela abierta).
les, valoración de los pares craneales,
estado de los reflejos etc. • TAC con ventana ósea y/o RM
craneal.
• Exploración general pediátrica, valo-
rando anomalías fenotípicas sugestivas • Fondo de ojos.
de procesos genéticos, presencia de he- • Hemograma, bioquímica sanguínea ge-
patoesplenomegalia, soplos cardiacos, neral.
defectos visuales y auditivos, obtención
de otros percentiles de crecimiento etc. • Serología vírica.
• Serología TORCH
EXPLORACIONES • Rx. de esqueleto.
COMPLEMENTARIAS
• EEG, PEV y velocidad de conducción
El estudio se realizará en base a los datos clíni- nerviosa.
cos. El estudio se ha de efectuar de una forma
escalonada y según hallazgos se solicitaran • Aminoácidos y ácidos orgánicos en
los siguientes exámenes: Sangre, Orina y LCR.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en microcefalias

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• Estudio de cariotipo, y estudio molecu- 3. Swaiman K, Wrigh P . Neurología Pediatríca.


lar especifico (si procede). Principios y prácticas. 2º edición trad. espa-
ñola. Iberoamericana 1996. tomo 1: 213-221.
• Determinación enzimática determina-
da (en casos de sospecha de enfermedad 4. Gómez M, Montilla J, Nieto Barrera M. Neu-
de depósito, metabólica etc.) en leuco- rología y Neuropsicología clínica. Jaén: So-
citos, o fibroblastos. proarga 1995. p 896, 1147, 1227, 1186-1189.

5. Bruce O, Berg M. Principles of Child Neuro-


logy. New York: Mac Graw-Hill, 1995. p
TRATAMIENTO:
668-674.
El tratamiento se limita a medidas sintomáti-
6. De Meyer W. Megalencephaly in children.
cas, a base de rehabilitación, estimulación,
Clinical syndromes, genetic patterns and dif-
educación especial, y si existen convulsiones
ferential diagnosis from other causes of mega-
se administrarán antiepilépticos. Tratamien-
locephaly. Neurology 1972; 22: 634.
to quirúrgico para la corrección de defectos
añadidos y sin olvidar el apoyo social y huma- 7. Harlam RHA. Microcephaly. Handbook of
no a la familia. Es posible el consejo genéti- Clinical Neurology. Amsterdam: Elseivier.
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8. Woods CG, Bond J, Enard W. Autosomal


Recessive Primary Microcephaly (MCPH):
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