Caso clínico • Un trabajador agrícola, masculino de 24 años con historia de haber aplicado plaguicidas en cultivo de arroz durante 4 horas, sin uso de equipo de protección personal. Al llegar a su casa presentó mareos, vómitos y convulsione, por lo que fue llevado por su esposa a la emergencia del hospital. Al llegar a la emergencia el paciente está sudoroso, con sialorrea y miosis. Los signos vitales fueron los siguientes: PA: 90/50 mmHg, FC: 50 pm, To. 36.5 °C. • Durante el examen físico, se inicia una nueva convulsión. Se realiza el manejo de las convulsiones con 10 mg IV de Diazepan, se administran 2 dosis y las convulsiones se controlan. Se canaliza doble vía. Se administran carga de Hartman 500 cc para reponer volumen y mejorar la PA. Luego se deja SSN 1000 cc para 8 horas. Px. En período post ictal.
2 Toxicología de los Insecticidas
Caso clínico • En el interrogatorio que se realiza a la esposa, ella refiere que el Px. aplicaba un plaguicida llamado “Rienda” y que tiene una “rayita” (banda toxicológica) color amarilla. Que no usaba ninguna protección porque dice que le causa mucho calor, se fue en short y camiseta a realizar la aplicación. Además refiere que su esposo toma licor todos los días. Se toma una botella pequeña de caballito (guarón o aguardiente). • Refiere que es la primera vez que se intoxica en el trabajo y que tiene varios años aplicando plaguicidas en diversos cultivos. Se inicia descontaminación de la piel, cambio de ropa y manejo con antídoto. Las manifestaciones clínicas mejoran. Sin embargo a las 24 horas de ingresado, el Px hace un paro respiratorio por lo que tiene que ser intubado y conectado a ventilación mecánica.
3 Toxicología de los Insecticidas
Preguntas del caso 1. ¿Qué otra información le interesa conocer del paciente y del plaguicida aplicado? 2. ¿Qué síndromes toxicológicos tiene el paciente? 3. ¿Cuál sería su diagnóstico, conociendo el tipo de plaguicida involucrado? Y qué exámenes le realizaría. 4. ¿Cómo manejaría a este paciente?. Explique todas las etapas del manejo. 5. ¿Porqué presentó paro respiratorio? ¿Qué tipo de complicación es esta y cómo se maneja?. 6. ¿Qué medidas de prevención le indicaría a este trabajador para evitar una nueva intoxicación?
4 Toxicología de los Insecticidas
¿Qué otra información le interesa conocer del paciente y del plaguicida aplicado?
• Paciente – antecedentes patológicos y no patológicos.
Chequeos médicos previos. uso de medicación habitual, existencia de problemas familiares- depresión, antecedentes psiquiátricos, historial de intentos de suicidio.
• Plaguicida – composición del producto, dosis que
utilizó, La ficha de Seguridad del Plaguicida, ingirió puro o mezclado. Si fue mezcla con que se hizo la misma. o Recordar que Rienda es una mezcla de Deltametrina y Triazofos (21.2%) en concentrado emulsionable (EC).
5 Toxicología de los Insecticidas
¿Qué síndromes toxicológicos tiene el paciente?
• Inicialmente: síndrome colinérgico:
o Muscarínico (estimulación parasimpática post ganglionar): vomito, sialorrea, sudoración, miosis, hipotensión, bradicardia, hipotermia. o Nicotínicos (por estimulación de la unión neuromuscular): mareos o SNC: convulsiones
• Luego de las 24 horas (hasta 96 hr): síndrome
intermedio.
6 Toxicología de los Insecticidas
¿Cuál sería su diagnóstico, conociendo el tipo de plaguicida involucrado? Y qué exámenes le realizaría?
• Intoxicación por plaguicidas. Mixta: piretroides y
organofosforados. De origen laboral. • Colinesterasa plasmática (pseudo-colinesterasa). Es la primera que se inhibe. • Colinesterasa eritrocitaria (verdadera). Se inhibe posterior a la plasmática. • Directos: medir la sustancia en sangre u orina (metabolitos) • Indirectos: BHC, Glicemia, electrolitos, EGO, gases arteriales, Pruebas de función hepática y renal, EKG, Rayos X de tórax.
7 Toxicología de los Insecticidas
¿Cómo manejaría a este paciente? Explique todas las etapas del manejo • ABC • Descontaminación (disminuir la absorción y aumentar la eliminación) • Uso de antídotos • Manejo de complicaciones
Recordando que el orden en las etapas del manejo
lo brinda el mismo paciente. En este caso la prioridad es el manejo de las convulsiones (como complicación).
8 Toxicología de los Insecticidas
¿Porqué presentó paro respiratorio? ¿Qué tipo de complicación es esta y cómo se maneja? • Síndrome intermedio: Parece deberse a un deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuro-muscular, motivado por prolongada inhibición de la acetilcolinesterasa en la placa motora. Se sospecha por el tiempo de presentación (después de 24 horas de controlada la crisis colinérgica). • Debilidad y parálisis de los nervios craneales • Debilidad de los músculos: proximales de las extremidades, flexores del cuello y respiratorios. • Se puede presentar paro respiratorio en la fase colinérgica, por broncorrea o por efecto central. • Manejo: ventilación mecánica y soporte vital hasta que el tóxico salga del organismo. (recuperación de 5-20 días, sin secuelas por lo general).
9 Toxicología de los Insecticidas
¿Qué medidas de prevención le indicaría a este trabajador para evitar una nueva intoxicación?
• Capacitación y entrenamiento en el uso de
plaguicidas • Uso de EPP • Efectos a la salud de la combinación alcohol- plaguicida • Chequeo medico
10 Toxicología de los Insecticidas
“De la atención oportuna y certera del paciente intoxicado, depende su recuperación”
