En hoja aparte anexar los siguientes datos:

1) Teléfono en donde contactar al beneficiario a 10 dígitos, especificando si es fijo o móvil.

2) Entre que calle y que calle se encuentra el domicilio del beneficiario.

3) Una referencia extra o rasgo físico, como tienda, cancha de futbol, iglesia, etc.; para éste rubro deberá
ser muy específico por ejemplo el nombre de la iglesia, de la tienda, etc. Para el caso de las personas
que reportan “Domicilio conocido”, este apartado deberá ser muy específico, con la finalidad de
facilitar su localización”

4) ¿Es usted jefe del hogar? SI / NO (En caso de que su respuesta sea no, cuál es su parentesco con
el Jefe del hogar) (subrayar solo un inciso)
A) Esposa (o) B) Nuera – Yerno C) Hijo (a) D) Nieto (a)

5) ¿Se considera usted indígena? SI / NO

6) ¿Habla alguna lengua indígena?

SI / NO ¿Cuál?

7) Estado Civil (subrayar solo un inciso)

A) Soltero B) Casado C) Viudo D) Divorciado E) Unión libre F) Separado
8) ¿Cuántos hijos tiene?

9) ¿Usted es repatriado(a)?

10) ¿Usted ha sido víctima u ofendida de algún delito?

SI / NO ¿Cuál?

11) ¿Padece alguna enfermedad crónico-degenerativa?

SI / NO ¿Cuál?

12) ¿Tiene alguna discapacidad?

SI / NO ¿Cuál?

13) ¿Está afiliado a alguna institución de salud?

SI / NO ¿Cuál?

14) ¿Tiene bajo su cuidado a menores de edad hijos de mujeres privadas de su libertad por resolución
judicial?

15) Grado máximo de estudios (subrayar solo un inciso)

A) Primaria B) Secundaria C) Bachillerato O Preparatoria D) Licenciatura E) Ninguno

16) ¿Actualmente trabaja? SI / NO

17) ¿Actualmente algún integrante del hogar cuenta con el apoyo de algún programa de desarrollo social?
SI / NO ¿Cuál?

18) ¿Cuántas personas viven normalmente en la vivienda, contando niños y ancianos?