DECLARACIÓN JURADA DE SOLICITUD

Fecha (1)…17 de enero 2022…………………..….

Consejo Departamental de Arequipa

SUMILLA: SOLICITO ASIGNACIÓN POR APOYO

SOLIDARIO

Ingeniera
MARÍA DEL CARMEN PONCE MEJÍA
Presidente del
Instituto de Servicios Sociales (ISS)
Colegio de Ingenieros del Perú
Av. Arequipa N.° 4947 – Lima 18
Lima.-

Yo, (2) Richard Edgard Calvo Ramos………………, con Reg. CIP N.° 121415………….,
identificado con DNI N.° 29611992………………., domiciliado en Victor Andres Belaunde
comité 1 lote 9,manazana a,Zn A, distrito de Cerro Colorado…, provincia de
Arequipa………………………………, departamento de Arequipa, con correo electrónico
ricalvor@gmail.com……………………….., teléfono fijo 054316011. (Indicar código de la
ciudad) y teléfono celular N.° 984699462..……………………….., adscrito al Consejo
Departamental de Arequipa, solicito el apoyo solidario debido a Covid 19.

Para tal efecto, adjunto lo siguiente: (marcar con X los documentos que presenta)
Certificado Médico de fecha reciente que señale la gravedad del accidente,
invalidez temporal o enfermedad terminal del Titular y/o Declaración Jurada
que especifique la enfermedad o accidente producido, lugar de atención e
identificación del médico o área responsable de su cuidado.

Informe médico, de fecha reciente (cuando sea requerido)

x

Asimismo, comunico que, de aprobar mi solicitud, podrán depositarlo a mi Cuenta de

Ahorro N.° 21531450869050……….… y Código de Cuenta Interbancaria N.°
00221513145086905024……. del Banco de Crédito Del Perú- BCP

__________________________________
(Richard Edgard Calvo Ramos)

(1) Indicar: Lugar, día, mes y año. (Huella digital legible)

(2) Colocar nombre completo del solicitante