– Módulo 2

¿Cuándo se debe tratar farmacológicamente la –prehipertensión?

Fascículo Nº 2 – 2008 55

¿Cuándo se debe tratar farmacológicamente

la prehipertensión?
DR. HUGO P. BAGLIVO1, MTSAC

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Contenidos
– Evidencias epidemiológicas del riesgo de la prehipertensión
– ¿Tratamiento farmacológico del prehipertenso?
– ¿Cómo abordar el tratamiento farmacológico del prehipertenso?
– ¿Cuáles serían los antihipertensivos de elección para tratar al prehipertenso?
– Conclusiones
– Referencias
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Abreviaturas
HDL Lipoproteínas de alta densidad IMC Índice de masa corporal
HTA Hipertensión arterial PA Presión arterial
IECA Inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Evidencias epidemiológicas del riesgo Pero, ¿todos los prehipertensos son pacien-
de la prehipertensión tes de bajo o ningún riesgo cardiovascular? Éste
___________
es un interrogante de importancia dada la alta
El concepto de prehipertensión fue introducido prevalencia de la prehipertensión en la pobla-
en el Joint National Committee VII (JNC-VII) ción general. El estudio NHANES II encontró el
publicado en 2003. Define como tal a los valores 37,1% de prehipertensos en la década de los se-
de presión arterial (PA) sistólica entre 120 y 139 tenta(1) y el NHANES III ratificó esta cifra.(1) La
mm Hg y/o diastólica entre 80 y 89 mm Hg. Esta incidencia de hipertensión arterial (HTA) fue del
clasificación incluye a los individuos con PA nor- 5% en esta subpoblación. El riesgo de padecer
mal (120-134/80-84 mm Hg) y a los considerados HTA fue mayor en la población blanca no hispá-
con presión normal alta (135-139/85-89 mm Hg) nica, en individuos jóvenes (20 a 30 años), en
de la clasificación de las Sociedades Europeas de ambos sexos, aunque en la muestra predomina-
Hipertensión Arterial y Cardiología publicadas ron los varones (30% versus 20%).
también en 2003. El Consenso Latinoamericano En un estudio que incluyó a 11.116 personas
de hipertensión arterial, en 2001, denomina limí- seguidas durante 10 años,(2) Qureshi y cols. ob-
trofe a la PA normal alta. El JNC VII aconseja servaron que mientras que el riesgo de infarto
tratar a los prehipertensos con modificaciones del cerebral isquémico no estaba aumentado, sí lo
estilo de vida, excepto en circunstancias en las estaba el de padecer infarto de miocardio y en-
que la medicación pueda ser obligada (Cuadro 1). fermedad coronaria. La edad promedio de esta

1
Subjefe de la Unidad Metabólica del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular - Fundación Favaloro (ICYCC)
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
56
Óptima
JNC VII
ESC-Hypert < 120/80
Consenso Latinoamericano < 120/80
Consenso SAC < 120/80
c
Cuadro 1. Definiciones de hipertensión arterial según los distintos consensos científicos
población al inicio del estudio era de aproxima-
damente 50 años en los prehipertensos y de 40
años en los normotensos. Los primeros tenían
sobrepeso leve (IMC: 25 versus 24) y el 15% eran
obesos. No hubo diferencias significativas en
cuanto a tabaquismo, diabetes mellitus y dis-
lipidemia. El riesgo poblacional atribuible fue del
47% para infarto miocárdico y del 20% para en-
fermedad coronaria, lo cual implica que con el
tratamiento de la prehipertensión podría evitar-
se un porcentaje igual de eventos cardiovascu-
lares; sin embargo, otros factores de riesgo aso-
ciados podrían explicar la tasa de eventos más
allá de un “estado prehipertensivo”, por ejem-
plo, la alta asociación con obesidad.
Estas consideraciones fueron tenidas en
cuenta en un análisis del NHANES II referido a
mortalidad en 9.087 individuos de entre 30 y 74
años.(3) Cuando un factor de riesgo cardiovascular
se ajustaba en el análisis de supervivencia, el
índice de riesgo relativo para todas las causas
posibles de muerte fue de 0,82 (IC 95% 0,64-1,04),
lo que indicaría que la prehipertensión no au-
menta la posibilidad de muerte.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los pacientes prehipertensos se encuentran en
riesgo más elevado de desarrollar HTA y tienen
además una asociación más frecuente con otros
factores de riesgo, como diabetes y dislipidemia,
lo que puede determinar una tasa mayor de even-
tos en esta población.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En el Strong Heart Study, Zhan y cols.(4) ana-
lizaron el riesgo cardiovascular en individuos
normotensos seguidos durante 12 años. La inci-
dencia de prehipertensión, ajustada por edad, fue
mayor en los diabéticos (59,4%) que en los no
diabéticos (48,2%; p < 0,001). El OR para en-
– Módulo 2 – Fascículo Nº 2 – 2008
Normal Normal-alta o limítrofe Prehipertensión
< 120/80 120-139/80-89
120-130/80-84 135-139/85-89
< 130/85 130-139/85-89
120-129/80-84 130-139/85-89
fermedad cardiovascular fue de 1,8 y se duplicó
en los diabéticos. Por su parte, Grotto y cols.(5)
encontraron prehipertensión en el 50,6% de los
hombres y en el 35,9% de las mujeres. Este gru-
po tuvo valores más elevados de colesterol to-
tal, glucemia, triglicéridos y menor concentra-
ción de colesterol HDL que la población normo-
tensa y el IMC también fue más alto. El análi-
sis multivariado demostró que el IMC fue el
mayor predictor de prehipertensión en ambos
sexos. Fukuoka y cols.(6) analizaron 705 pacien-
tes de ambos sexos que fueron estudiados me-
diante coronariografía por sospecha de enfer-
medad coronaria. Comparando a los sujetos
normotensos con los prehipertensos, estos últi-
mos tuvieron mayor evidencia de aterosclerosis,
aun después de ajustar por otros factores de
riesgo cardiovascular.
En el estudio MESVAS, desarrollado Espa-
ña,(7) se halló que en 1.904 individuos con una
edad promedio de 42 años la prevalencia de sín-
drome metabólico, definido según los criterios
del ATP III, rondaba el 9% en los prehipertensos
frente al 0,9% en los normotensos. El análisis
multivariado demostró que el síndrome metabó-
lico, la obesidad, el sobrepeso, la resistencia a la
insulina y la hipertrigliceridemia fueron facto-
res de riesgo independientes para la progresión
de la normotensión a la prehipertensión.
Del análisis de los estudios mencionados po-
dría interpretarse que la prehipertensión pare-
ce asociarse con frecuencia con otros factores de
riesgo vascular o bien que existe interacción en-
tre éstos; por lo tanto, el “estado de prehiper-
tensión” deberá alertar para iniciar la búsqueda
de factores de riesgo concomitantes, ya que la
prevalencia de éstos es claramente mayor en esta
población que en los normotensos, todo ello con
¿Cuándo se debe tratar farmacológicamente la prehipertensión?
miras a disminuir eventos vasculares en una po-
blación en riesgo.
¿Tratamiento farmacológico
del prehipertenso?
___________
La mayoría de los trabajos dedicados al manejo
de la prehipertensión consideran que el tratamien-
to consiste en poner en práctica las modificacio-
nes en el estilo de vida para reducir el sobrepeso o
la obesidad, el sedentarismo, evitar el tabaco, re-
ducir al mínimo el consumo de sal, limitar el con-
sumo de alcohol y fomentar actividad física.
Más allá de las dificultades con que el médi-
co y el paciente se encuentran para el cumpli-
miento de las normas higiénico-dietéticas, hemos
visto ya que algunas evidencias epidemiológicas
advierten acerca del mayor riesgo cardiovascular
que tienen algunos prehipertensos.
Otro hecho de importancia es considerar la gran
cantidad de individuos prehipertensos y que mu-
chos de ellos se diagnostican en la tercera o cuarta
década de la vida, con alta expectativa de vida.
Desde el punto de vista clínico, esta categoría
de sujetos es, además, heterogénea. No existen,
hasta el momento, trabajos que hayan tratado de
establecer si el riesgo cardiovascular es menor en
los considerados normotensos (PA 120-134/80-84
mm Hg) en relación con los que tienen PA normal
alta o limítrofe (135-139/85-89 mm Hg). Las evi-
dencias a partir del estudio Framingham estable-
cen que el riesgo de la HTA aumenta en forma
continua y que, en realidad, la denominación de
PA normal o hipertensión es una definición con-
vencional para facilitar el diagnóstico y la con-
ducta ante la enfermedad. Además, ha demos-
trado que el riesgo de morbimortalidad aumen-
ta geométricamente a medida que se suman di-
versos factores de riesgo cardiovascular, de los
cuales uno de los más importantes para conside-
rar es la edad.
Según nuestro criterio, la categoría de pre-
hipertensión, creada por el JNC VII con la in-
tención de alertar al médico acerca de la impor-
tancia de su diagnóstico precoz y un cuidado más
eficaz de estos pacientes, podría inducir al pro-
57
fesional a considerar un tratamiento más agre-
sivo y generalizado a toda esta población y, por
el contrario, privar de tratamiento farmacológico
a un sector de prehipertensos probablemente
menos numeroso pero con mayor riesgo si se apli-
case la recomendación de utilizar únicamente
medidas no farmacológicas. Por ello, parece más
razonable seleccionar dentro de la categoría de
prehipertensos a aquellos con factores de riesgo
asociados y por lo tanto de riesgo mayor que de-
ben recibir tratamiento farmacológico y para el
resto de los prehipertensos contemplar el trata-
miento no farmacológico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Se debe poner especial énfasis en tratar los facto-
res de riesgo asociados en los pacientes con un
estado de prehipertensión, en primer lugar para
evitar la progresión a la HTA y, en segundo lu-
gar, para disminuir el riesgo cardiovascular.
––––––––––––––––––––––––––––––––
¿Cómo abordar el tratamiento
farmacológico del prehipertenso?
___________
Un estudio publicado en 2006 comparó los resul-
tados de un tratamiento con candesartán, 16 mg
diarios, frente a un placebo en 391 y 381 indivi-
duos, respectivamente, con PA sistólica entre 130
y 139 mm Hg y diastólica hasta 89 mm Hg.(8)
Luego de los primeros dos años de tratamiento,
el grupo tratado activamente pasó a placebo,
mientras que el otro grupo permaneció con pla-
cebo también durante otros dos años. En el pe-
ríodo de tratamiento activo desarrollaron HTA
el 40,4% de los sujetos en el grupo control y el
13,5% en el grupo tratado con candesartán (re-
ducción del riesgo relativo: 66,3%; p < 0,001). Al
final de los cuatro años fueron hipertensos el
62,9% de los que recibieron únicamente placebo
y el 53,1% de los tratados con candesartán los
dos primeros años (reducción del riesgo relativo:
15,6%; p < 0,007) (Figura 1).
Según los autores de este estudio, el trata-
miento farmacológico de la prehipertensión pue-
de prevenir o retrasar el desarrollo de HTA por-
que luego de dos años de suspender la medica-
58
100
90
incidencia (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4
Año de estudio
Placebo Candesartán
c
Fig. 1. Análisis de Kaplan-Meier sobre nuevos casos de hiper-
tensión. Modificado de Julius S, et al. N Engl J Med 2006;354:
1685 (TROPHY Study Investigators).
ción el 15,6% de los pacientes tratados se man-
tuvieron normotensos, lo que equivale al 26,5%
de la población tratada con candesartán. A pe-
sar de que no se modificó la dosificación de la
medicación en función de la respuesta antihiper-
tensiva obtenida durante el seguimiento, se pro-
dujo una reducción relativa de nuevos casos de
HTA del 66,3%, equivalente al 26,8% en el ries-
go absoluto. Sobre esta base calcularon que el
número necesario a tratar para evitar un nuevo
caso de HTA es de 4 prehipertensos. Compara-
ron los resultados de este estudio con los del
Trials Of Hypertension Prevention (TOHP),(9) en
el que la aplicación de modificaciones en el estilo
de vida redujo de manera significativa la inci-
dencia de nuevos casos de HTA. Un análisis dis-
criminado de los subgrupos del estudio eviden-
ció que la reducción del riesgo relativo de HTA
fue algo mayor en individuos cuya PA medida en
el domicilio fue ≥ 132/82 mm Hg, en menores de
50 años, en el sexo femenino, en aquellos con IMC
> 30 y en la etnia negra. En los que modificaron
su tratamiento, permanecieron normotensos el
49% durante el tercer año y el 32% durante el
cuarto año, es decir, la incidencia de nuevos ca-
sos de HTA se incrementó el 33% entre el terce-
ro y el cuarto año de seguimiento.
Los resultados de este estudio sugieren la
conveniencia de indicar precozmente fármacos
antihipertensivos en individuos sin evidencias de
– Módulo 2 – Fascículo Nº 2 – 2008
HTA establecida. La comparación de los datos
basales de ambas poblaciones (tratada y control)
no evidenciaron diferencias significativas, pero
en el análisis por subgrupos se advierten ciertas
características que aconsejarían efectuar una
selección para tratar activamente a los prehiper-
tensos con los valores mayores de PA, más jóve-
nes, de sexo femenino, con obesidad y de raza
negra. Quedaría por demostrar cuál será el peso
epidemiológico de tener antecedentes familiares
de HTA o la presencia de otros factores de riesgo
denominados no tradicionales, como la hiperho-
mocisteinemia, el aumento de la PCR ultrasen-
sible, la hiperfibrinogenemia y la resistencia a la
insulina, entre otros. El Consenso Latinoameri-
cano de HTA agrega, además, el antecedente fa-
miliar de obesidad, tabaquismo y alcoholismo, el
bajo peso al nacer, la frecuencia cardíaca mayor
de 85 lpm, la región geográfica donde se habita y
el nivel socioeconómico bajo.
¿Cuáles serían los antihipertensivos de elección
para tratar al prehipertenso?
Aceptando que un subgrupo de prehipertensos
se beneficiaría con un tratamiento farmacoló-
gico precoz asociado con las modificaciones al
estilo de vida, ¿con qué droga iniciaríamos el tra-
tamiento?
En principio, creo que no puede generalizar-
se la indicación y que, en cada caso particular, la
elección del médico será el resultado de un meti-
culoso análisis de las condiciones fisiopatológicas,
clínicas y del nivel socioeconómico de los pacien-
tes, junto con la experiencia en el uso de deter-
minados fármacos. La medicación sigue siendo,
a pesar de los avances de la farmacología, un acto
de ensayo y error. Nunca sabemos a priori si de-
terminada droga, aparentemente apropiada para
un paciente determinado, se tolerará bien y ten-
drá la eficacia prevista según las experiencias
clínicas previas. A pesar de estas limitaciones, el
médico debería intentar, siempre que se den las
condiciones apropiadas, la prescripción de aque-
llas drogas sobre las que hay evidencias de que
al efecto antihipertensivo se le asocian acciones
de protección orgánica, especialmente a nivel del
¿Cuándo se debe tratar farmacológicamente la prehipertensión? 59

endotelio y la estructura arterial, que constitu-
yen el punto inicial y más afectado en el desarro-
llo de la enfermedad hipertensiva. En tal senti-
do, podríamos decir que los inhibidores del siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona, así como
otras drogas que combaten el estrés oxidativo,
tienen en general un efecto más allá de la acción
antihipertensiva. A manera de ejemplo, el segui-
miento de hipertensos esenciales en estadios I-II
tratados durante 6 meses con ramipril o atenolol
en dosis corrientes demostró un descenso simi-
lar de la PA y un aumento de la distensibilidad
arterial (Figura 2).
Pero cuando este aumento se analizó en con-
diciones isobáricas, es decir, a un mismo valor
de PA media, fue evidente una mejoría de la dis-
tensibilidad isobárica con el ramipril y no con
el atenolol, lo cual significa que los IECA mejo-
raron la relación distensibilidad-presión por mo-
dificación de la estructura de la pared arterial,
además del descenso de la PA, mientras que el
aumento de distensibilidad producido por el
betabloqueante fue solamente producto del des-
censo de la presión arterial con un desplaza-
miento hacia la derecha en la relación distensi-
bilidad-presión por el efecto antihipertensivo
(Figura 3).
Entonces, el descenso de la PA es, de por sí,
un hecho de importancia para reducir la morbi-
mortalidad; sin embargo, la modificación favora-

Distensibilidad (10-4 cm/mm Hg) Distensibilidad (10-4 cm/mm Hg)

Ceff Ceff
5.00 5.00
basal basal
Grupo R (n=17) Grupo A (n=17)
4.00 Ceff pos 4.00 Ceff pos
Tto Tto
3.00 3.00

2.00 2.00

1.00 1.00

0.00 0.00
60 80 100 120 140 160 60 80 100 120 140 160
TA (mm Hg) TA (mm Hg)

Grupo ramipril: 5 mg/día durante 6 meses Grupo atenolol 50 mg/día durante 6 meses

c
Fig. 2. Comportamiento de la distensibilidad arterial en hipertensos esenciales con el tratamiento.

Ramipril Atenolol
4.5 4.5
Mejoramiento de
Efectos Mejoramiento de
función parietal
función parietal Efectos
i ntrínsecos
i ntrínsecos
3.5 3.5

2.5 ?C eff ?
?C iso 2.5
?C eff ?C iso
* *
1.5 1.5
Antes Después Antes Después Antes Después Antes Después
C eff C iso C eff C iso

c
Fig. 3. Modificación de los componentes estructurales y hemodinámicos arteriales inducidos por el tratamiento en hipertensos esenciales.
*Distensibilidad 10-4 cm/mm Hg; Ceff: Distensibilidad efectiva, Ciso: Distensibilidad isobárica. Tomado de ICYCC, Fundación Favaloro,
Sección Hipertensión Arterial.
60
ble de la remodelación arterial no es patrimonio
de cualquier fármaco antihipertensivo. En la prác-
tica clínica, este concepto puede ser de valor para
la prevención del daño orgánico, teniendo en cuen-
ta que los prehipertensos generalmente son indi-
viduos menores de 50 años, con larga expectativa
de vida. Además, debemos considerar los posibles
efectos adversos que la medicación puede acarrear.
En el caso de los inhibidores del sistema renina-
angiotensina se debe ser cauteloso con su uso en
mujeres en edad fértil con probabilidad de emba-
razo por sus efectos teratogénicos. Su empleo debe
evitarse ya en etapas tempranas del embarazo
(antes de las 12 semanas).
Conclusiones
___________
Existe todavía controversia para indicar trata-
miento farmacológico en la prehipertensión. Al-
gunas evidencias sugieren que los prehipertensos
abarcan una población numerosa y heterogénea
y por lo tanto no parece razonable la indicación
sistemática de tratamiento farmacológico, sino
la guiada sobre la base de la experiencia y el cri-
terio médico, que pretende seleccionar a aque-
llos pacientes con riesgo mayor, como los prehi-
pertensos con valores más elevados de PA (pre-
sión normal alta de la clasificación europea) y
otros factores de riesgo asociados, en especial
diabetes mellitus. Por otra parte, es indispensa-
ble tener en cuenta la presencia de antecedentes
familiares directos (padre o madre hipertensos
menores de 65 o 55 años, respectivamente). Asi-
mismo, la elección del fármaco exige un análisis
cauteloso del médico, que incluye un conocimien-
to a fondo de las drogas que indica frecuente-
mente, la situación socioeconómica del paciente
y su concientización en cuanto a la conveniencia
de indicar la terapéutica. En ese sentido, cabe
recordar como guía que el descenso de la PA es,
de por sí, el factor primordial de reducción de la
morbimortalidad; por lo tanto, la protección or-
gánica adicional que brindan ciertos fármacos se
considera secundaria o de menor importancia que
la reducción absoluta de la PA. Esto último es
útil a la hora de seleccionar fármacos con pro-
– Módulo 2 – Fascículo Nº 2 – 2008
piedades de multiprotección orgánica pero de
mayor costo.
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-
can como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).
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