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FORMATO

INSPECCIÓN BICICLETAS

CONDUCTOR: MES: ID BICILETA:

CARGO:

Para garantizar una movilidad segura, es necesario revisar tu estado de salud para conducir en condiciones óptimas y validar
que lleves contigo todos los Elementos de Protección Personal (EPP).
Marque si o no (en caso de que su condicion de salud no sea optima, debera
deportarse inmediatamente a la residente HSE) y el uso de los EPPs deberan DIA
ser completos, de lo contrario no podra movilizarse en bicicleta

CONDICIONES QUE DEBE MANTENER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

¿Estás en condiciones de salud y descanso para usar el vehículo (sin


malestar, mareos, fiebre, sueño u otros síntomas)?

¿Llevas el equipo de protección personal requerido (casco para ciclista,


casco de seguridad (obra), guantes, gafas, rodilleras en buen estado)?

Utilice un chulo si está en buen estado y (X) en caso contrario. Si algun aspecto DIA
no se cumple debera reportar a la residente HSE y no usar la bicicleta

CONDICIONES QUE DEBE MANTENER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


Revisa condiciones de limpieza en reflectores, estado del
marco, asiento, pedales y luz
Estado exterior

Verifica la profundidad del labrado, presión, cortaduras o


protuberancias.
Estado de las
llantas

Verifica la tension de las manetas y el estado de los


cables.
Estado de
frenos y
cambiadores

Revisa la apariencia, tensión de la cadena y estado de


los piñones (que no tengan presencia de óxido).
Estado del
piñon y cadena

Revisa el estado de la horquilla o tenedor y de los


Estado de las manillares (que estén firmes y con una altura apropiada).
horquillas
(tenedor)
y manillares

Firma del Conductor que hace la Inspección (INICIALES)

Observaciones

Código:F-AGS-47 Versión: 00 1 de 1

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