HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÙL

VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA
EPIDEMIOLÒGICA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

ELEMENTO CLAVE DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
Lic. Martha Chauca
Enero - 2015
 

LA ATENCION DE SALUD ES INSEGURA

c Las intervenciones en la
atención de salud se realizan
para benefcio de los
pacientes,
pueden causarpero
daño. también
La compleja combinación de
procesos, tecnologías e
interacciones humanas
resultan en un elevado
porcentaje de eventos
adversos para el paciente.
paciente.
 

Antecedentes

 Se esma que entre un 4 y 17 % de los pacientes

que ingresan en un hospital surirán un accidente
imprevisto e inesperado, derivado de la atención
sanitaria y no de la enermedad de base .
 Muerte en vuelos doméscos: 1 ene n 8.000.000
vuelos

Muerte
cada 343ena hospitales por= errores
764 ingresos 44.000 –asistenciales
90.000 1
muertes anuales
(Estudio EE.UU. 1997).
 

Antecedentes

UBICACIÓN AEs
CTIVSegura
IDAD la Salud?
Sistemas Saltos de Parapente, Carreras de
Peligrosos: Motociclistas y Hospitales

Sistemas
Regulados::
Regulados Conducción Automóvil.

Sistemas Energía nuclear, Ferrocarriles y

Ultraseguros: Transporte aéreo.

Fuente: Estudio de Sistema de Seguridad según tasa de error, España 2001

Sistema Ideal :??????

 

Seguridad de los pacientes:

Defnición

«La Ausencia , Prevención o Minimización del daño

producido en el proceso de la atención sanitaria»
 

Competencias claves en materia

de seguridad de los pacientes
1. Apli
Aplica
carr los
los cono
conoci
cimi
mien
ento
tos,
s, val
valore
oress y apt
aptud
udes
es cla
clave
vess
en el trabajo codiano.

2. Trabajar een
n eq
equipo.
3. Com
Comunicarserse de
de ma
manera efcaz
4. Iden
Idenf
fca
carr eve
event
ntos
os adve
advers
rsos
os,, dar
darle
less res
respu
pues
esta
ta,,
reportarlos y darlos a conocer
 

PRACTICAS ORGANIZACIONALE
ORGANIZACIONALESS

Es REQUERIDAS
una prácca (POR /ROP)
esencial que la
organización debe
implementar para
mejorar la seguridad

de
pacientes/usuariossusy
minimizar los
riesgos.
 

Ámbito de la seguridadPOR
Descripción General de las POR
 Cultura de la seguridad Reporte de Eventos Adversos

Comunicación Verifcación del paciente/u

paciente/usuario.
suario.

Abreviaciones peligrosas
Conciliación de medicamentos .
Práccas quirúrgicas seguras.
Transerencia de inormación del paciente en los
puntos de transición.
Uso de Medicamentos Control de electrolitos concentrados.
Medicamentos de alto riesgo
Entrenamiento en bombas de inusión
 

Descripción general de los POR

Ámbito de la seguridad POR

Vida laboral Programa de Mantenimiento Prevenvo

Capacitación en seguridad del paciente

Control de inecciones Administración oportuna de anbiócos

profláccos.
Higiene de manos.

Práccas seguras de inyección.

Evaluación de Riesgo Estrategia de prevención de caídas
Prevención de úlceras por presión
Proflaxis de tromboembolismo venoso (TEV)
 

Cultura de seguridad

1.  
Reporte
OBJETIVO MSP: de Eventos
Promover
eventos adversos
adversos
Adversos
una cultura de nofcación y registro de
con el propósito de reducir la ocurrencia de situaciones
que aecten la seguridad del paciente durante el proceso de atención de
salud.

Los eventos a ser reportados responden a 10 categor í as, as, de acuerdo a la

recomendación de la OMS:
 Eventos relacionados con procedimientos cl í nicos.
nicos.
 Eventos relacionados con procedimientos no cl í nicos.
nicos.
 Eventos relacionados con accidentes del paciente.


Eventos relacionados con medicaci ón.
Eventos relacionados con la dieta.
 Eventos relacionados con el laboratorio.
 Eventos relacionados con informaci ón de la Historia Clí nica.
nica.
 Eventos relacionados con el material m édico.
 Eventos relacionados con el equipo biom édico.
 Eventos relacionados con
c on Infraestructura/Instalaciones.
 

1. Cultur
Culturaa de seguridad
Reporte de Eventos Adversos

  IPO DE EVEN O CONSECUENCIAS

Cuasievento
Daño
Eventoadverso
Eventoadverso



Magnituddeldaño
Eventocentinela

Tipodeevento
Yconsecuencia
paraelpaciente
 

¿Por qué ocurren los

errores?
Personal cansado/recargado de
trabajo

Medicamentos disntos
en envases parecidos

¿Letra o número?
 

ERRORES EN LA MEDICACION
 

Modelo del Queso Suizo (Modelo

Reason)
 

Modelo de Reason
(se recetó elDisparador 
medicamento incorrecto)

1a. Línea de defensa

(enfermera/o
(enfermera /o distraída/o) Falla latente
(escaso personal)
2a. Línea de defensa
(farmacia) Falla latente
(no hay
seguimiento de
3a. Línea de defensa Farmacia)
(enfermera/o atenta/o) Falla latente
(escaso personal)
Evento adverso evitado
Fuente: Reason
Reason J. Error humano: Modelos y gestión, BMJ, 18 de
marzo de 2000. Coo
Cookk R. Universidad d
dee Chicago, 19
1991-99.
91-99.
 

CULTURA DE SEGURIDAD
Análisis de un error
centrado en el sistema
 

No se trata de saber
¿Quién causó el
accidente, ?
Sino ¿ Qué lo causó?
“Los errores médicos resultan habitualmente de la
interacción compleja de múltiples factores. Rara vez
se deben a la falta de cuidado o la inconducta de tal o
cual persona.”
Lucien L. Leape, M.D
 

Usted comeó un error?

Sí  ¿Puede Sí  Ocúltelo a

Ocúltelo antes
ntes de
Se notará? ocultarlo? que nadie sepa

No No

¿Puede culpar a alguien

más o a las Sí 

circunstancias?

ocúltelo

Sea el primero en
dar su versión

Sí 
Siéntese a esperar que
pase el problema
Problema evitado
 

Usted cometió un error

Hágase cargo del problema y evalué las

posibles consecuencias

¿Pueden ser Sí  Dígale de inmediato a

graves? un superior

No
Corríjalo e informe a las
personas afectadas
Coopere pare corregir el
Investigue por qué ocurrió el error y revisar los
error procedimientos

¿Hay una falla en Sí  Comparta su hallazgo y

el sistema? mejore el proceso

No
Busque aprender de su
 error Problema resuelto
 

Analizando eventos adversos

EVENTO ADVERSO

Aprender del evento   Prevenir el evento

Análisis retrospectivo Análisis prospectivo

 

Análisis integral de Eventos Adversos

1. Entender ¿ qué pasó?
Reunir inormación (reporte
del incidente, entrevistas, etc.)
Elaborar una cronología
detallada del incidente
Revisar inormación de apoyo
(polícas, procedimientos,
procedimientos,
literatura, etc.)
2. Determinar ¿cómo y por qué ocurrió?
 Analizar la inormación recolectada
 Emplear enoque sistémico y tener
 en cuenta actores humanos
 Usar diagramas
 Sintezar los hallazgos

3. Determinar ¿qué acc

acciones
iones recomendar ?
  y ponerlas en prácca.
 Determinar qué acciones recomendar

 Sugerir el orden y las prioridades

 Preparar un inorme.
 Implementar las acciones recomendadas
 

Flujograma Nofcaciòn Even

Evento
to Adverso
Inicio

Hospitalización Quejas

Notificación

Evento Adverso Evento Centinela Cuassi Accidente

Investigación del
evento

Informe sobre la
investigación

Plan de acción

Monitoreo y
seguimiento

Fin
 Fuente: Norma Técnica MSP-2014
 

Cultura de seguridad
OBJETIVOS DEL SISTEMA DE REPORTE:
1.
1.  APRENDER DEL EVENTO

2. PREVENIR RECURRENCIAS
RECURRENCIAS..

3. REFORZAR LA CULTURA DE
SEGURIDAD
 

COMUNICACIÓN
Método de idenfcación (HSVP):
 Pulsera (Brazo derecho) :
1 Nombre y Apellidos
N° Cédula de Idendad

Previene errores en la administración

de medicamentos,
medicamentos, transusiones,
transusiones,
pruebas, procedimientos y entrega
de bebés equivocados.
 

Comunicación
1. Idenfcación del Paciente
El personal de cuidado directo
deber á  vigilar la presencia del
brazalete y confirmar sus datos
cada vez que se proceda a
realizar algún procedimiento
relacionado con:
 Administrar medicación.


Medición de signos vitales.

Obtener muestras de
laboratorio.
Realizar transfusiones
Intervenciones quir úrgicas
Realizar un proceso
invasivo.
Exámenes de diagnóstico.
Otros relacionados con el
cuidado directo.
 

 COMUNICACIÓN

2. ABREVIACIONES PELIGROSAS
 Idenfca las abreviaciones, símbolos y designación de
dosis que no deben ser ulizadas para evitar errores en la

medicación.
 Entre 2004 y 2006, se registraron 600.000 errores de
medicación en el Programa MEDMARX de la armacopea
de los Estados Unidos, con un costo anual total de 3,5

billones
al uso dede dólares. 5 % de esos errores ueron atribuidos
abreviaturas.
 Abreviaturas malinterpretadas pueden resultar en errores
de omisión, dosis extras o inadecuadas, administración del
medicamento equivocado.
 

 Abreviaturas Peligrosas
LISTA DE ABREVIATURAS QUE NO SE DEBEN UTILIZAR
UTILIZAR
NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR

U(unidad) Confusión con cero, el número “4” (cuatro), o “cc” Escribir unidad
IU
U((unidad internacional) Confusión por IV (intravenoso) o el número 10 (diez) Escribir unidad int e
errnacional

Q.D, QD, q.d, qd, (diariamente) Se confunden entre sí. Escribir diariamente
Q.O.D, QOD, q.o.d, qod El punto después puede ser confundido con una I y la O puede Escribir cada otro día
(cada día) ser con la I

Cero Final (X.0 mg) Se olvida el punto final Escribir X mg

Escribir 0.X mg
MS Puede significar Sulfato de Morfina o Sulfato de Magnesio Escribir Sulfato de Morfina Escribir
MSO4 y MgSO4 Se confunden la una con la otra Sulfato de Magnesio

Ug Confusión con mg (miligramos) Escribir mcg

(por microgramos) Resultado en doble dosis
H ..S
S. por M e
ed
dia f ue
uerza Conf us
us ió
ión c on
on h al
al f-
f-s tr
tren g
gh
h o ho ur
ur s le
leep . Q. H
H.. S
S.. p
pu
ueed
d e s er
er Escribir Hora Sueño o 22 horas
confundido con cada hora. Todos pueden resultar en un error de
dosificación

S.C. o S.Q. Confusión con SL (sublingual)o con S every Escribir subcutáneo

c.c. Confusión con U (unidades) Escribir ml o c.c.
T.I
T.I.W
.W (Por
(Por ttres
res vec
veces
es a la
la sema
semana
na Co
Confu
nfundi
ndir con
con tres
tres vece
veces
s al
al día
día o dos
dos seman
semanal
al Escribir 3 veces a la semana
Resultando en sobredosis
D/C
D/C )pa
)para
ra alta
lta o de
desc
scar
arga
ga Inte
Interp
rpre
reta
tado
do co
com
mo des
desco
cont
ntin
inua
uarr tod
todos
os los
los med
medic
ica
ame
ment
ntos
os qu
que
e Escribir descargar 

siguen (típicamente descontinuar medicamentos)

ABREVIATURAS ADICIONALES, ACRONIMOS Y SIMBOLOS

NO UTILIZAR PROBLEMA POTENCIAL UTILIZAR
>(mayor que) Malinterpretado com o el número (7) o la letra(l) Escribir mayor que
<(menor que) Escribir menor que
 Abreviaciones
 Abreviaciones para nombres d
de
e drogas Malinterp
Malinterpretado
retado co
con
n Abrevia
Abreviaciones
ciones simila
similares
res para m
múltiples
últiples Escribir los nombres de
drogas medicamentos en su totalidad

@ Confundido por el número 2 Escribir la palabra a

Fuente: Instuto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP)

 

COMUNICACIÓN
3. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

   Comprende recolectar inormación de

los medicamentos que están siendo
administrados al paciente al momento de
su ingreso a la organización.
   (Servicios de Emergencia y Consulta
Externa)
 Hospitalización (Actualiza inormación).
 Alta.
 

COMUNICACIÓN
2. CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS.

Hospital “San Vicente de Paúl” 

HOJA DE CONCILIACION
CONCILIACION DE MEDICACION DEL PACIENTE AL INGRESO HOSPITALARIO

 ______________
 ____________________
______Nombres:___
Nombres:__________
______________
___________
____ _ Edad ________
_________
_ Servicio_______
Servicio_____________
______

nc
nció
ión
n __
____
____
_____
_____
____
____
__ Núme
Número
ro Hist
Histori
oria
a Clínic
Clínica_
a____
_____
____
_____
_____
__ Cé
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____
_____
______
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contacto
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____
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po
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_____
____
___
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Fuen
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de
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Informa
rmació
ción_
n___
____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
____
_

ene alergias a medicamentos, alimentos u otro po de alergias: Alergia SI NO

os ________
______________
______ Alimento
Alimentos
s ____________
_______________
___ Otros _____________
___________________
______

dece de alguna enfermedad crónica: SI NO

amentos estaba recibiendo en el úlm

úlmo
o mes?

Por cuánto Olvido alguna

nto Dosis Frecuencia Para qué? Tiempo? Toma en los Comentarios

Úlmos 5días
 

COMUNICACIÓN
4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
SEGURAS.
 Para evitar que se realicen
cirugías en un lugar
equivocado, con un proceso
erróneo y en una persona
incorrecta.
  En países desarrollados, la
mitad de los eventos adversos
evitables que producen
muerte o discapacidad se
deben a eventos quirúrgicos.
 

Formato de Verifcaciòn de Cirugìa Segura

4. PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS SEGURAS.
SEGURAS.

  FORMATO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN

VERIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA
CIRUGÍA SEGURA
 
 
Fuente: OMS

COMUNICACIÓN

5 . Transerencia de Inormación
Durante las siguientes etapas:
 Admisiòn (Ingreso)

 Hospitalizaciòn.
 Transerencia a otras instuciones de
salud.
 Alta.
 

Flujograma : : Transerencia de Inormaciòn

 Fuente: Norma Técnica MSP 2014
 

USO DE MEDICAMENTOS
1. CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS
Almacenar concent
concentrados
rados de electrolitos lejos de las áreas
de atención al paciente.

  Múlples estudios han

idenfcado a las soluciones

electrólitos concentrados de
como
medicamentos de alto riesgo.
  En Canadá y en Estados

Unidos se han reportado

complicaciones y muertes
relacionadas con la
administración
administració n incorrecta de
Cloruro de Potasio (ClK).
 

USO DE MEDICAMENTOS
2. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Tienen un mayor peligro de causar un daño signifcavo al paciente
cuando son administrados por error.
Los medicamentos de alto riesgo que establece la
OMS, incluyen :
Agentes an- trombócos
Agentes adrenérgicos
Agentes de quimioterapia
Electrolitos concentrados
Insulina
Narcócos opiodes
Agentes bloqueadores neuromusculares

Agentes de sedación

Parar evitar este riesgo, el establecimiento de salud debe:

• Idenfca los medicamentos con una equeta roja.
•Vigila de manera cuidadosa su aplicación.
•Los guarda en un lugar seguro, y restringe su acceso e indica qué
personas lo pueden usar.
 personas lo pueden usar.
 

USO DE MEDICAMENTOS
3  ENTRENAMIENTO EN BOMBAS DE INFUSIÒN.
.
 Formación del
personal de salud
permanente y
eecva.
 

VIDA LABORAL

1. Para disposivos médicos, equipos

PROGRAMA DE MANTENIMIENT
M ANTENIMIENTO
O PREVENTIVO
equipos médicos
médicos y tecnología
médica
 

VIDA LABORAL
2. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DE LOS PACIENTES.
Temario debe contemplar:
a)Aplicación de conocimientos,
habilidades y valores
undamentales de seguridad del
paciente al trabajo diario.
b)Trabajo en equipo.

c)Comunicación efciente.
d)Reporte de eventos Adversos.
 

Control de Inecciones
1. HIGIENE DE MANOS
UNA BUENA HIGIENE DE MANOS REDUCE
SIGNIFICATIVAMENTEE LAS INFECCIONES ASOCIADAS
SIGNIFICATIVAMENT ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN DE SALUD (IAAS)

Manos Visiblemente
sucias higiene de manos Usar Desinectante a
 con Agua y jabòn base de alcohol

Control de Inecciones
1. HIGIENE DE MANOS
 

Control de Inecciones
2. PRÁCTICA SEGURA DE INYECCIONES
 Asegurar la
disponibilidad de un
equipo de inyección
seguro. (Descartable)
 Eliminación correcta

de cortopunzantes.
cortopunzantes.
 Eliminar inyecciones
innecesarias.
 

Evaluación de Riesgos

1. Estrategia de prevención de caìdas

Las caídas pueden
conducir a lesiones
en el paciente de
gran gravedad.
 

VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.

VALORACIÓN
Escala de J Dowton.
  CAÍDA PREVIAS No 0 PUNTOS

Si 1
Ninguno 0
Tranquilizantes 1
Hipotensores (no
MEDICAMENTOS diuréticos) 1
 Antiparkinsonianos 1
 Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Ninguno 0
D FICITS
SENSORIALES
SENSORIA LES Alteraciones visuales 1
 Alteraciones auditivas 1
Extremidades (ictus) 1
ESTADO MENTAL Orientado 0
Confuso 1
Normal 0
DEAMB
DEAMBULA
ULACI
CI N Segura
Segura con ay
ayuda
uda 1
Insegura con ayuda/sin
ayuda 1
Imposible 1

 Alto Riesgo 8 a 15
Mediano Riesgo 3 a 7
Bajo Riesgo 0 a 2
 

Evaluación de Riesgos
2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN
 

Evaluación de Riesgos
2. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
Evaluaciòn del riesgo. DE PRESIÓN
ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE UUP. 
ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 
GENERAL MENTAL
4 BUENO 4 ALERTA 4 CAMINANDO 4 TOTAL 4 NINGUNA
3 DEBIL 3 APATICO 3 CON AYUDA 3 DISMINUI
DISMINUIDA
DA 3 OCASIONAL
2 MALO 2 CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY 2 URINARIA
LIMITADO
1 MUY MALO 1 ESTUPOROSO 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 DOBLE
INCONTINENCIA

Clasifcación de riesgo

Puntuación 5 a 9 Riesgo muy alto 

Puntuación DE 10 12 RIESGO ALTO 
Puntuación 13 14 Riego medio 
Puntuación 15 A 20 Riesgo mínimo 
 

Evaluación de Riesgos
3. Proflaxis Tromboembolismo Venoso
 Fuente: Norma Tècnica MSP, 2014
 

La seguridad requiere nuevos

modos de pensar y de actuar
y el compromiso de
transormarla en prioridad
por parte de TODOS  los
niveles de la organización