EDITORIAL

Se menciona que la práctica de la medicina crítica es un «estilo de vida» es «una filosofía» porque al igual que
ella busca la verdad y buscar la verdad es filosofía. Una verdad que se ciñe al conocimiento como «deber
moral» del médico que lo practica, el cual necesita saber y hacer bien.
La verdad es eterna, universal, ilimitada, perenne, siempre se puede descubrir algo más. Es válida para todos,
es decir puede ser conocida por todos, al estudiar la verdad se puede aportar, la verdad no cambia con el
discurrir de los tiempos, la verdad es la realidad, también es, si amar la verdad es hacer bien.
Desde Aristóteles (384-322 aC) se habla de las virtudes morales y de las virtudes intelectuales que todo
médico debe poseer, para hacer el bien. Este filósofo logra sintetizar en la «ética nicomaquea» (en honor a su
hijo Nicómaco) la expresión aristotélica «Saber bien para hacer Bien». No diferente ni distante a lo que los
autores de este artículo nos proponen con el «hacer el bien, bien hecho».
El conocimiento humano empieza con la experiencia sensible (realismo). Esto significa que lo primero que
conocemos es a través de los sentidos (sentidos externos), a partir de allí pasan al sentido interno (sensorio
común, imaginación, estimatimativa) es cuando pensamos e inteligimos y formamos una idea que es un
conjunto de experiencias simples que se unifican. Por eso se dice que pensar es unir. Para forma ideas necesi-
tamos de esa virtud intelectual de unir ideas para pensar.
Los sentidos externos que nos comunican con el mundo de lo sensible nos dicen inicialmente que durante la
ronda en una unidad de cuidados intensivos, con mirar las curvas del ventilador, los números de los signos
vitales, la velocidad de infusión de los líquidos, la orina en el cistoflo, nos orientamos para saber cómo está el
paciente. Al continuar mirando la tabla de los signos vitales, aporte de líquidos, medicamentos, van haciendo
que nuestros sentidos internos integran y comienzan a preguntarse al revisar sistema por sistema, cada una de
las variables que lo componen.
La UCI es un lugar desafiante donde el «deber moral, es saber» además proporciona un admirable entorno
para el aprendizaje en trabajo en equipo con un enfoque sistemático, disciplinado y organizado para el cuidado
del paciente critico.
En filosofía hay que tener el pensamiento en hábito es decir: La memoria que interesa a la filosofía es una
memoria vital que es capaz de hacer la visión de conjunto. Hay que tener las cosas en Habito es decir relacio-
nadas con otras que se ha pensado. El hábito es intuitivo-intelectual. A él se reduce la memoria intelectual que
no debe confundirse con la memoria orgánica propia de la vida animal y que nosotros también tenemos. Es
decir que en nuestro mundo existencial diario de cuidado intensivo las rondas médicas deben ser, entonces, en
«hábito»
No han cambiado las recomendaciones de la semiología clínica de Surós, en cuanto a que es esencial que se
elabore una historia detallada y sistemática y se efectúe un examen físico a todos los pacientes admitidos en la
UCI. Es esencial que se establezca el estado de prioridad del paciente y se establezca la presencia de directrices
avanzadas al admitirlo en la UCI. El examen físico inicial con frecuencia sirve como la línea básica de referencia.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Después de elaborar la historia, de hacer el examen físico y de revisar los datos de laboratorios disponibles y la
radiografía de tórax, se debe formular un diagnóstico diferencial y un plan de manejo.
Es la integración, es la visión de conjunto, es la memoria intelectual, es el hábito que analiza cada una de las
variables clínicas, bioquímicas, radiológicas, si se encuentran controladas, es decir, lo esperado de acuerdo
con la fisiopatología.
Quiere decir entonces que el médico de cuidados intensivos que este frente a un paciente, debe tener en mente
más de 100 variables para analizar a la cabecera del enfermo. Posiblemente. Pero en esto está la diferencia de
«hacer el bien bien hecho». Que estas variables se pueden convertir en 25 estrategias claves para recordar y
aplicar diariamente en nuestras rondas médicas, como nos lo recomiendan los autores. Teniendo en cuenta que
de cada uno de estos puntos claves van a derivar otros y otros que harán que lleguemos finalmente «al núcleo
de la célula de nuestro paciente».
Lideres científicos de los cuidados intensivos, entre ellos, Max Harry Weil, quien recientemente fue reconocido
en el X congreso de la WFSICCM en Florencia, como uno de los médicos que ha aportado desde la clínica y la
fisiología (Volumen 1 del «state of the art»; «Patient evaluation Vital signs and initial care») bases clínicas,
fisiológicas y de monitoreo en la atención del paciente crítico que no han cambiado por ser universales y
eternas, pero han tomado más forma, organización y estructura como lo muestra la revisión de la literatura.
Las 25 estrategias para implementar en el paciente crítico basadas en la experiencia y evidencia, son principios
que tienen que ser claros y congruentes en cada uno de los actores en las unidades de cuidados intensivos ,
pues la evidencia se consigue de la congruencia de todos los principios y teniendo una visión unitaria de la
realidad, para atender la realidad del comportamiento de nuestro paciente crítico.
Estoy seguro de que teniendo en cuenta las 25 estrategias que se nos presentan, la atención de nuestros
pacientes críticos en las UCI cambiara, mejorara y nuestra atención podrá ser más metódica, organizada y bien
hecha.
Y recuerde siempre hacer el bien bien hecho todos los días con su paciente crítico.

Rubén Darío Camargo Rubio, MD.

Internista-Intensivista
Presidente, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (2009-2011).
Director Cientifico, Clínica General del Norte.
Barranquilla, Colombia.

2

(1) Profesor, Universidad
de Cartagena. Jefe UCI,
Clínica Universitaria San
Juan de Dios. Cartagena,
Colombia.
(2) Profesor, Universidad
del Bosque. Jefe UCI, Hos-
pital Santa Clara. Bogotá,
Colombia.
Correspondencia:
ortiz_guillermo@hotmail.com
crdc2001@gmail.com
Recibido: 09/09/2009.
Aceptado: 10/09/2009.
Hacer el bien, bien hecho en UCI
25 estrategias para implementar en pacientes críticos, basadas en la
evidencia y la experiencia
Carmelo Dueñas Castell(1); Guillermo Ortiz Ruiz(2)
En la relación médico, paciente el conocimiento, la
experiencia y la ética del primero pretenden ayudar al
segundo durante un problema concreto que origina
esta relación, una enfermedad y/o un síntoma. En el
paciente crítico, la relación se desarrolla en un esce-
nario difícil, pues la vida del paciente se encuentra
en riesgo inminente. Tanto que, en muchos casos, la
probabilidad de muerte es mucho mayor que las ex-
pectativas de lograr sobrevivir.
En esta relación, el conocimiento del médico sobre
qué hacer o qué no hacer puede ser la diferencia entre
el éxito y el fracaso. Lamentablemente, la mayoría de
cosas que hacemos en nuestro paciente crítico no cuen-
tan con suficiente evidencia que los respalde y la ma-
yoría del conocimiento universalmente difundido en
guías de manejo y consensos es de pobre o limitada
calidad. Adicionalmente, muy pocos estudios clínicos
controlados han logrado demostrar que podemos re-
ducir la mortalidad en UCI y con frecuencia no hace-
mos las cosas más sencillas y costoefectivas que pue-
den mejorar las posibilidades de nuestro paciente
(1-3). Al revisar la literatura indexada encontramos que
hay 4.263 estudios clínicos controlados o metaanalisis
en cuidado intensivo. Pero al buscar intervenciones
terapéuticas que generen impacto en reducción de mor-
talidad son cerca de 150 (1-4).
Podríamos discutir sobre la coherencia en nuestro
quehacer en medicina crítica, esto es, que tanta dife-
rencia existe entre lo que pensamos, decimos y ha-
cemos. En una disquisición filosófica podríamos dis-
cutir si sabemos todo lo que debemos saber, si todo
lo que sabemos le servirá a nuestro paciente y, más
importante aún, si todo lo que hacemos es necesario
que lo hagamos y si todo lo que debemos hacer lo
hacemos. Es claro que hacer bien las cosas es im-
portante en cualquier actividad humana.
San Juan de Dios nació en 1495 y falleció 55 años
después. Durante su corta vida generó un cambio
dramático en la concepción de la atención en salud y
de la organización hospitalaria. En todas sus activi-
dades promovió no sólo el hacer el bien en todas
nuestras actividades, sino más aún, hacerlo con ca-
lidad, esto es, bien hecho.
El principio que subyace a la acción de Juan de
Dios es su deseo de «hacer el bien, bien hecho: no
limitarse a una asistencia sin vida, descuidando la
calidad, sino uniendo el sentido de caridad cristiana
al de justicia, para ofrecer a los enfermos y necesita-
dos un servicio eficiente y cualificado, en lo científico
y en lo técnico».
Con esto en mente, hemos querido aprovechar la
frase con la cual San Juan de Dios resumió una con-
cepción ejemplarizante de cuidado en salud, centra-
do en el paciente, para resumir 25 acciones que de-
beríamos hacer por existir clara evidencia para ello.
Las estrategias aquí anotadas son aplicables a pa-
cientes críticos, entendiendo como tales aquellos que
se encuentran en fase aguda de una disfunción de
uno o más órganos, la cual es potencialmente recupe-
rable pero que pone en peligro la vida del paciente.
Asumiendo el riesgo de equivocarnos, hemos re-
sumido la literatura existente en medicina crítica en
25 acciones unidas en el acróstico («Hacer el bien
bien hecho en UCI») que esperamos facilite la activi-
dad del personal de salud que trabaja en cuidado
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
intensivo. Reconocemos el crecimiento continuo del
conocimiento y es por esto que ésta es sólo una
propuesta de trabajo para que mejore con las contri-
buciones de nuestros colegas, en forma dinámica y
participativa. Es por ello que esperamos recomenda-
ciones, correcciones y controversias que permitan
mejorar este documento inicial y nos orienten hacia
la búsqueda permanente e interminable de la calidad
en la atención de los pacientes críticamente enfer-
mos.
Hacer lavado de manos (5 momentos)
(4,5)
1. Antes del contacto con el paciente: lave sus ma-
nos antes de tocar al paciente, mientras se acer-
ca a él.
2. Antes de realizar una técnica aséptica: lave sus
manos inmediatamente antes de realizar una téc-
nica aséptica.
3. Después de la exposición con fluidos corporales
o riesgo de contacto con los fluidos: lave sus
manos inmediatamente después de riesgo de ex-
posición con fluidos corporales e inmediatamente
después de retirarse los guantes.
4. Después del contacto con el paciente: lave sus
manos cuando salga de la habitación, después
de tocar a un paciente y/o su medio ambiente
cercano.
5. Después del contacto con el medio ambiente cer-
cano al paciente: lave sus manos cuando salga
de la habitación, después de tocar el medio am-
biente cercano del paciente, aún cuando no haya
tocado al paciente.
Contar con personal que monitorice periódicamen-
te el cumplimiento adecuado del lavado de manos en
todo el personal de la UCI.
El objetivo final de esto es minimizar riesgos y ga-
rantizar la mayor seguridad para el paciente.
Varias estrategias se han propuesto para mejorar la
adherencia a protocolos de lavado de manos: Edu-
cación continua, observación rutinaria, vigilancia y
retroalimentación, control físico (que el área física yla
arquitectura del servicio hagan más fácil, posible y
conveniente el lavado de manos, lavado de manos
4
basado en alcohol, educación al paciente,
recordatorios en el sitio de trabajo, sanciones admi-
nistrativas, cambio en el agente, participación activa
individual e institucional, mejorar el clima de seguri-
dad a nivel institucional.
Alimentación temprana (6-8)
1. Iniciar alimentación enteral en todo paciente en
quien se prevea que no podrá recibir vía oral
antes de 72 horas.
2. Iniciar alimentación enteral en las primeras 24
horas.
3. En pacientes en shock, mientras se logra esta-
bilidad hemodinámica, se garantizará soporte ca-
lórico con dextrosa por vía endovenosa.
4. Evitar la vía nasal para colocación de sondas de
alimentación por riesgo de sinusitis. Se preferi-
rá siempre la vía orogástrica para la colocación
de sondas.
5. Evaluar clínica y radiológicamente la adecuada
posición de la sonda orogástrica antes de ini-
ciar la gastroclisis.
6. La ausencia de ruidos intestinales no
contraindica el inicio de alimentación enteral.
7. Debe evitarse suspender alimentación por resi-
duos gástricos<500cc si no hay otros criterios
de intolerancia a gastroclisis.
8. Se sugiere alimentación postpilórica en pacien-
tes con alto riesgo de aspiración, cirugía intra-
abdominal mayor y en pacientes con intoleran-
cia para alimentación gástrica (persistentes y ele-
vados residuos gástricos).
9. En pacientes críticos, previamente sanos y sin
desnutrición, la alimentación parenteral sólo debe
considerarse cuando han pasado siete días de
hospitalización y la nutrición enteral no es posible.
10.La nutrición parenteral sólo debe iniciarse si se
anticipa que se requerirá por más de 5-7 días.
11.En los primeros cinco días debe lograrse, al
menos, aportar el 65% de los requerimientos
calóricos.
 12.Reducir el riesgo de broncoaspiración: posición
semisentada, proquinéticos (metoclopramida,
eritromicina, antagonistas de opioides).
13.El aporte calórico en el paciente crítico será de 20
a 25 kilocalorias/kg/día, especialmente en las pri-
meras 48 horas. En pacientes desnutridos se
pueden emplear de 25-30 kilocarorias/kg/día.
Cabecera (9-12)
Garantizar que el paciente esté semisentado en for-
ma permanente, especialmente en pacientes en ven-
tilación mecánica. En cada toma de signos vitales
se verificará, registrará y garantizará la posición
semisentada (9-12). Colocar en cada cama un vi-
sor de ángulo que sirva de indicador permanente
del ángulo de inclinación de la cabecera del pa-
ciente (11). En cada cambio de posición, garantizar
que el paciente permanezca semisentado, entre 30
y 45 grados.
Con esta sencilla estrategia se minimizan riesgos
de broncoaspiración y neumonía nosocomial o neu-
monía asociada a ventilación mecánica, al tiempo que
se garantiza la mayor seguridad para el paciente.
Evitar escaras (13-15)
Cada dos horas se verificará y registrará que se rea-
licen los cambios de posición (13-15). Para facilitar la
aplicación de esta medida los cambios de posición se
harán con horario fijo a todos los pacientes, así:
- 8 am: Decúbito lateral izquierdo.
- 10 am: Decúbito lateral derecho.
- 12 m: Decúbito supino.
- 2 pm: Decúbito lateral izquierdo.
- 4 pm: Decúbito lateral derecho.
- 6 pm: Decúbito supino.
- 8 pm: Decúbito lateral izquierdo.
- 10 pm: Decúbito lateral derecho.
- 12 pm: Decúbito supino.
- 2 am: Decúbito lateral izquierdo.
- 4 am: Decúbito lateral derecho.
- 6 am: Decúbito supino.
Respirador
El cuidado ventilatorio se basará en tres aspectos,
aplicación de ventilación no invasiva, ventilación pro-
tectora y proceso de retiro de ventilador. El objetivo
final de estos tres aspectos es minimizar riesgos y
garantizar la mayor seguridad para el paciente:
Ventilación no invasiva
Hacer ventilación mecánica no invasiva como me-
dida de primera elección en pacientes con EPOC y
edema pulmonar cardiogénico que no tengan con-
traindicaciones para recibirla (16-24).
Contraindicaciones para ventilación no invasiva:
1. Abundantes secreciones.
2. Mal manejo de secreciones.
3. Vómitos y/o sangrado digestivo.
4. Síndrome coronario agudo
Parámetros ventilatorios iniciales: FiO2:60-100%,
presión soportada: 8-12, CPAP: 5-10. Si el paciente
esta somnoliento o estupuroso debe colocarse en
modo asistido controlado con FR:12-16 VC:6-8cc/
kg. La ventilación no invasiva no debe dilatar la indi-
cación de intubación si existe. Así, la prueba de ven-
tilación no invasiva se hará por 30-120 minutos.
Criterios de respuesta a ventilación no invasiva
1. Reducción de la frecuencia respiratoria en 20%
o más.
2. Reducción de la frecuencia cardiaca en 20% o
más
3. Mejoría de la saturación arterial de oxígeno.
4. Mejoría del estado de conciencia.
5. Acoplamiento del paciente con la ventilación no
invasiva.
De no presentarse estos parámetros, o si el pacien-
te no tolera la interfase, o se deteriora, debe intubarse
y pasar a ventilación invasiva.
Ventilación protectora (25-30)
Criterios de intubación
1. Corregir obstrucción de vía aérea superior.
2. Facilitar higiene bronquial.
3. Conectar a ventilación mecánica.
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 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Criterios de ventilación mecánica 2. Selección del modo ventilatorio.

1. Dificultad respiratoria y deterioro neurológico.
2. Dificultad respiratoria y deterioro cardiovascular.
3. Tórax paradójico.
4. FR> 35 ó < 6 rpm.
5. PaCO2>50 y pH<7.30.
6. PaO2/FIO2 < 200 .
Parámetros ventilatorios
La ventilación protectora pretende evitar la lesión
pulmonar asociada a ventilación mecánica y que de-
pende de sobredistensión al final de La inspiración(por
volúmenes corrientes altos), colapso al final de la
espiración (bajos niveles de PEEP) y del cizallamiento
que ocasiona en las estructuras endoteliales y
epiteliales la amplia variación entre la sobredistensión
y el colapso. Para esto se pretende mantener una
presión meseta lo más baja posible (<35).
En esta estrategia, la oxigenación se manipula con
la fracción inspirada de oxígeno y la PEEP mientras
que la ventilación se manipula con la frecuencia
respiratória y el volumen corriente.
Criterios de SDRA
1. PaO2/FiO2< 200
2. Infiltrados alveolares bilaterales
3. Sin evidencia clínica de falla cardiaca o de
hipertensión auricular izquierda.
SaO2: 88-95%
Pasos para aplicar ventilación protectora
1. Calcular el peso predicho:
3. Inicie volumen corriente a 8 cc/kg de peso pre-
dicho.
4. Reduzca el VC 1 cc/kg cada dos horas hasta
llegar a VC de 6 cc/kg.
5. Inicie frecuencia respiratoria para ajustar el vo-
lumen minuto sin pasar de 35 x min.
6. Ajuste el volumen corriente y la FR para lograr
las metas de PH y de PM (presión meseta).
7. Considere el uso de incrementos de FiO2/peep
según las tablas 1 y 2.
8. Si la pm es > 30 cm H2O: reduzca el vc de 1 en
1 cc/kg hasta llegar a un minimo de 4 cc/kg de
VC para peso predicho
9. Si la pm<25 y el VC<6 cc/kg, aumente el VC
1cc/kg hasta que la pm>25 o VC=6 cc/kg
10.Si la pm<30 y hay asincronia: aumente VC
1 cc/kg hasta 7-8 cc/kg si la pm se
mantiene<30cm H2O.
11.Si el ph está entre 7,15-7,30: aumente la FR
hasta que el ph>7,30 o la paco2<25 (FR
maxima de 35)
12.Si el ph<7,15: aumente la FR hasta 35. Si el
ph se mantiene por debajo de 7,15 puede au-
mentarse el VC 1cc/kg hasta que el ph>7,15
(evitando que la pm exceda 30 cm H2O).
13.Si el ph se mantiene bajo debe considerarse el
uso de bicarbonato.
Metas de oxigenacion: PaO2 de 55-80 mm Hg,
Metas de presión meseta (pm): < 30 cm H2O

? Hombres: Talla - 152,4 X 0,91+50 Metas de ph: 7,30-7,45

Mujeres: Talla - 152,4 X 0,91+45 Modo ventilatorio: asistocontrolado por volumen.

Tabla 1. PEEP más bajo y FiO2 más alto

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Tabla 2. PEEP más alto y FiO2 más bajo

FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

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 Flujo inspiratorio y onda de flujo: 20-40 L/min. En
asma pueden ser necesarios flujos hasta de 120 L/
min para reducir el tiempo inspiratorio y aumentar el
espiratorio.
Volumen corriente: pacientes con pulmón sano (8-
10 cc/kg), en pacientes con EPOC, asma o SDRA (5-
8 cc/kg).
Frecuencia respiratoria: 12 y 20 por minuto para
garantizar PaCO2 que se asocie con pH>7,30. En
pacientes con SDRA puede ser necesario usar fre-
cuencias hasta de 33 x minuto. En asma severa pue-
den ser frecuencias muy bajas (6-10) para garanti-
zar un tiempo espiratorio prolongado que permita
reducir el atrapamiento de aire.
Relación inspiración/espiración: 1/3 ó 1/2. En ca-
sos de SDRA puede ser necesaria una relación inver-
tida (1/1 ó 2/1) para lograr reclutamiento alveolar y
mejorar la oxigenación ante una pobre respuesta a
PEEP y a ventilación prona.
Maniobras de reclutamiento: se recomienda reali-
zarlas en pacientes con SDRA para identificar que
pacientes se benefician del PEEP alto y quién no: 20-
40cm H 2 O por 20-40 seg. Con monitoreo
hemodinámico y ventilatorio estricto para evaluar y
evitar complicaciones.
Sedación: conveniente en las primeras horas con
protocolo que garantice suspensión diaria de seda-
ción y evaluación correspondiente (ver sedación más
adelante).
Relajación: por asociarse con alta frecuencia de
morbimortalidad, debe evitarse en casos de asma.
Aplicarla como último recurso en los primeros días
de ventilación de pacientes con SDRA, cuando no
sea posible lograr acople paciente-ventilador y/o no
se cumplan metas de presión meseta.
Protocolo de destete (31-35)
El retiro de la ventilación mecánica se resume en
los siguientes pasos (Figura 1):
1. Evaluación diaria.
2. Prueba de respiración espontánea (PRE).
3. Retiro del ventilador: si pasa la PRE. De no
hacerlo, se continúa con los parámetros pre-
vios hasta el día siguiente cuando se repetirá
el proceso.
Evaluación diaria: 5 a 10 minutos
1. Resolución de la causa que motivó el soporte
ventilatorio.
2. Adecuados índices de oxigenación: PaO2/FiO2 >
200 con PEEP de 5-8.
3. Nivel de conciencia: Glasgow>8.
4. Tos adecuada.
5. Estabilidad hemodinámica con mínimo soporte
(Dopamina a 5 mcg/kg/min).
6. Adecuado manejo de secreciones.
7. Índice de Tobin< 90.
Si cumple con estos criterios, se debe hacer una
prueba de respiración espontánea.
Prueba de respiración espontánea (PRE)
Una hora de duración. En CPAP de 5-8 cm H2O ó
presión soportada de 5-8 cm H2O ó Tubo T.
Los parámetros que se evalúan durante una prueba
de respiración espontánea son:
1. Patrón respiratorio: disnea, uso de músculos
accesorios, diaforesis, respiración abdominal.
2. Intercambio gaseoso: disminución de
pulsoximetría.
3. Estabilidad hemodinámica: hipotensión,
taquicardia.
4. Comodidad del paciente.
Cuando fracase la PRE:
1. FR>35 por más de 5 min
2. SaO2<90% por más de 30s
3. cambio 20% en FC por >5 min
4. PAS>180 ó <90 por 1 min
5. Agitación, ansiedad, diaforesis por más de 5 min
7
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Una vez demostrado que tolera la prueba de respi-
ración espontánea y con la seguridad de buen re-
flejo de tos con un buen estado de conciencia y
con un adecuado manejo de secreciones, se pro-
cede a retirar el tubo orotraqueal y siempre a la
expectativa de la posibilidad de volver a intubar al
paciente.
Figura 1. Protocolo de retiro de ventilación mecánica.
Enfermedad acidopéptica (36-40)
Hacer profilaxis de enfermedad acidopéptica única-
mente en pacientes con factores de riesgo: pacientes
con falla respiratoria, neurológicos o neuroquirúrgicos,
quemados, politrauma, coagulopatias, con shock o
con antecedentes de enfermedad acidopéptica. La
profilaxis debe hacerse con ranitidina (50 mg cada 8
horas IV) o inhibidores de bomba de protones
(omeprazol, 20 mg cada 12 horas por sonda o IV).
El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la
mayor seguridad para el paciente.
Limpiar cavidad oral (41-43)
Realizar aseo oral, cada ocho horas, en todos los
pacientes en ventilación mecánica y/o con compro-
miso neurológico. Existe evidencia apoyando el uso
de soluciones con clorhexidina para el lavado e hi-
giene de la cavidad oral. Sin embargo, más que la
sustancia con que se haga, lo importante es realizar
el lavado, higiene oral periódicamente en estos pa-
cientes. Así se minimizan los riesgos de neumonía
nosocomial y neumonía asociada a ventilación me-
cánica al tiempo que se garantiza mayor seguridad
para el paciente.
8
Buscar y evitar infección nosocomial
(44-47)
1. Evaluar mensualmente los siguientes indicadores:
• Neumonia asociada a ventilador (NAV) por cada
1.000 días de ventilación mecánica.
• Infección urinaria asociada a sonda vesical
(IASV) por cada 1.000 días de sonda vesical.
• Infección asociada a catéter central (IACC) por
cada 1.000 días de catéter central.
2. Como metas, propender por tener:
• <10 NAV/1.000 días de ventilación mecánica.
• < 15 IASV/1.000 días de sonda vesical.
• <10 IACC/1.000 días de catéter central.
3. Mensualmente, contar con los gérmenes más fre-
cuentes, patrones de sensibilidad y resistencia.
El estudio de las infecciones nosocomiales en UCI
en Colombia (GRUVECO) reportó unos resultados que
sirven de referencia para indicadores de calidad en
medicina crítica en Colombia (46). En la tabla 3 se
reportan los resultados colombianos y se comparan
con los de diversos estudios a nivel mundial (46).
Implementar listas de chequeos (48-55)
Para reducir los errores, eventos adversos, minimi-
zar riesgos, promover el cumplimiento de medidas y
garantizar la mayor seguridad para el paciente se debe
contar con listas de chequeos para las actividades
más importantes. La siguiente lista es una propuesta
de las listas de chequeos a considerar:
1. Lavado de manos.
2. Entrega de turno.
3. Apertura de una habitación en UCI.
4. Ingreso de un paciente crítico.
5. Ronda diaria.
6. Intubación y ventilación mecánica.
7. Retiro de ventilación mecánica.
8. Traslado de un paciente crítico.
9. Egreso de un paciente.
10. Colocación de catéteres.
11. Limitación del esfuerzo terapéutico.
 Tabla 3. Indicadores de infección nosocomial en diversos estudios.

Infección NISS ENVIN INICC INICC GRUVECO

(Colombia)

Neumonia asociada a ventilador 2,5 13,2 15,2 10 7,37

(1,3-5,1) (4-22,7) (7,5-23,9) (4-27,5) (4,27-9,91)
Bacteremia asociada a catéter 1,9 3,4 9,5 11,3 1,78
(0,6-3,1) (0-6,4) (2,1-13,5) (0-20,3) (0,79-3,18)
Infección urinaria asociada a sonda vesical 3,0 3,8 4,2 4,3 3,04
(1,9-4,5) (0-7,4) (0,3-8,3) (0-23,8) (1,46-6,37)

Equipo: trabajo de todos (56-58)
Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y
multidisciplinario para minimizar riesgos y garantizar
la mayor seguridad para el paciente:
1. Contar con médicos especialistas presenciales
24 horas.
- Primeras seis horas del paciente séptico o
en las primeras ocho horas de
postoperatorio de cardiovascular si no se
ha logrado SvO2>70% y luego de alcanzar
PAM>65, Diuresis>0,5 cc/kg/h y PVC en-
tre 8-12 para pacientes con respiración nor-
mal o 12-15 en pacientes en ventilador.

2. Personal de enfermería y terapia con entrenamien- - Pacientes con sangrado activo.

to y experiencia certificadas.
3. Contar con documentos que garanticen entrega
de turno completa, concreta y clara de todos los
pacientes tanto para médicos como para enfer-
meras y terapistas.
4. Interconsultas con especialistas cuando sea ne-
cesario
5. Juntas médicas para toma de decisiones críti-
cas.
6. Programa de educación continua para enferme-
ras (cada 15 días), terapistas (cada 15 días) y
médicos (una vez al mes)
No transfundir (59-64)
Establecer una estrategia restrictiva de transfusión
en pacientes críticos que limite el uso de componen-
tes sanguíneos así:
1. Transfundir glóbulos rojos: preferir sangre con
menos de 14 días de almacenamiento:
• Si la hemoglobina es menor de 7gm/dl.
• Si la hemoglobina es mayor de 7 gma/dl sólo
se justifica transfundir si:
- Isquemia coronaria aguda, especialmente en
pacientes mayores de 65 años.
2. Transfundir plasma fresco: en pacientes con prue-
bas de coagulación alteradas (PT, PTT mayores
de 1,5 veces el control) y sangrado activo o que
van a ser sometidos a procedimientos.
3. Transfundir plaquetas: si las plaquetas son me-
nores de 5.000, o si son menores de 50.000 y
hay sangrado activo o se requiere un procedi-
miento quirúrgico.
Buenos antibióticos (44)
1. Realizar estudios permanentes de evaluación de
la flora de la UCI para identificar los gérmenes
más frecuentes y patrones de sensibilidad y re-
sistencia bacteriana.
2. En todo paciente con sospecha de sepsis, y an-
tes de iniciar antibióticos, tomar al menos dos
hemocultivos (un retrocultivo si el catéter central
tiene más de 48 horas), urocultivo, cultivo de
secreción orotraqueal y/o cultivos de líquidos
corporales, según la historia clínica o el foco pro-
bable de infección.
3. Iniciar con monoterapia de amplio espectro.

9
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
4. Terapia combinada sólo se justifica en pacientes
con alta sospecha o ante cultivo positivo para
pseudomona y en pacientes con neutropenia febril.
5. A las 48-72 horas, con los resultados de culti-
vos, decidir si se reduce el espectro de
antibioticoterapia o se suspenden los antibióti-
cos si se descarta patología infecciosa.
6. Duración del tratamiento antibiótico: En general
7-10 días.
7. Decisiones diferentes deben ser resultado de junta
médica y/o valoración en conjunto con
infectología.
Infarto (65-67)
1. Se colocarán dos vías venosas con drenajes dis-
tintos.
2. Oxígeno: siempre en las primeras 6 horas. Des-
pués solo ante hipoxemia.
3. Aspirina: 200 mg.
4. Clopidogrel 300 mg (4 comprimidos de 75 mg).
Si el paciente presenta alergia a la aspirina.
5. Nitroglicerina intravenosa en caso de persistir el
dolor y cuando existe hipertensión o congestión
pulmonar.
Contraindicaciones de nitroglicerina:
• Presión arterial sistólica<90 mm Hg (o ha caí-
do>30 mm Hg respecto de la basal).
• Bradicardia severa (< 50 latidos por minuto
[lpm]).
• Taquicardia (> 100 lpm) o sospecha de IAM
de ventrículo derecho (VD).
• Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (24
horas para el sildenafilo).
6. Analgesia: Morfina (2-4 mg repetidos a interva-
los de entre 5 y 15 minutos por dolor.
7. Bloqueadores beta: administrar precozmente
(primeras 24 horas) vía oral, metoprolol tab x 50-100
mg administrar entre 50 y 200 mg/día. La adminis-
tración IV se reserva a pacientes hipertensos o con
taquiarritmias sin contraindicaciones. Tres dosis de
10
5 mg IV cada 5 min los primeros 16 min, seguido
por 200 mg oral diario.
Contraindicaciones para uso de betabloqueadores:
1. IAM provocados por cocaína (puede aumentar
el vasoespasmo coronario).
2. Signos de falla cardiaca.
3. Riesgo de shock cardiogenico como:
a. PAS <120
b. FC <60 y
c. Taquicardia sinusal o fibrilacion auricular
d. Edad >70 años
e. Mayor tiempo de evolución desde el inicio de
síntomas
f. Killip Kimball >I
4. Evidencia de bajo gasto o hipoperfusión periférica
5. Presion sistólica <100
6. Otras relativas:
a. Intervalo PR > 0.24 seg
b. Bloqueo AV grado 2 ó 3
c. Asma activa o hiperreactividad bronquial.
d. Enfermedad vascular periférica
Tratamiento de reperfusión
La indicación es:
1. Paciente con cuadro compatible de más de 30
minutos y menos de 12 horas.
2. ECG con ascenso de ST > 0,1 mv en al menos
dos derivaciones contiguas.
3. Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición,
que no se modifica con la administración de ni-
troglicerina.
Estreptoquinasa (SK) 1.500.000 unidades antes
de 30 min de ingreso, diluidos en 100 cc de solu-
ción salina en una hora.
Se controlará la presión arterial y la frecuencia
cardiaca cada 10 minutos mientras dure la perfusión.
Si aparece hipotensión arterial sintomática (general-
mente entre los 20 y 30 minutos) se procederá a:
retirar temporalmente la perfusión de estreptoquinasa,
se colocará al paciente en posición de Trendelenburg
y se aumentará la perfusión de líquidos hasta la re-
cuperación de la presión arterial (≥ 100 mm Hg),
momento en que se reanudará la perfusión del
fibrinolítico.
Contraindicaciones para uso de estreptoquinasa:
Absolutas
a. No se administrará a pacientes que la hayan re-
cibido en los últimos 12 meses.
b. Hemorragia activa.
c. Sospecha de rotura cardíaca.
d. Disección aórtica.
e. Antecedentes de ictus hemorrágico.
f. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses.
g. Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma.
h. Ictus no hemorrágico < 6 meses.
i. Traumatismo importante < 14 días.
j. Cirugía mayor o litotricia < 14 días.
k. Embarazo.
l. Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días.
Relativas
a. HTA no controlada.
b. Enfermedad sistémica grave.
c. Cirugía menor < 7 días.
d. Cirugía mayor > 14 días y < 3 meses.
e. Alteración conocida de la coagulación con ries-
go hemorrágico.
f. Pericarditis.
g. Tratamiento retiniano reciente con láser.
Angioplastia primaria (ACTP)
Se realizará siempre de forma urgente sobre la arte-
ria responsable del infarto agudo. Sin embargo, en
los pacientes que se hallen en las primeras seis ho-
ras del infarto en los que se anticipe que la ACTP
primaria no se podrá realizar en <=60 minutos se
procederá a la trombólisis salvo que existan contra-
indicaciones.
Criterios para ACTP
1. En pacientes con elevación del ST:
2. Contraindicación para la trombólisis.
3. Presencia de infarto previo con onda Q en loca-
lización distinta al infarto actual.
4. Presencia de signos clínicos de fracaso ventricular
izquierdo y/o derecho (Killip II-III o hipotensión
arterial persistente <90 mm Hg, con o sin shock).
5. Presencia de bloqueo de rama derecha y
hemibloqueo anterior o posterior.
6. Infarto en pacientes operados de by-pass
aortocoronario con safena en los que se presu-
ma que dicho by-pass es el responsable del in-
farto.
7. En pacientes sin elevación del ST que presenten
hipotensión persistente que precise fármacos
vasoactivos.
Angioplastia de rescate
Siempre que sea posible, se indicará en aquellos
pacientes tratados con fibrinolíticos en los que per-
sista el dolor coronario o en ausencia de signos
electrocardiográficos manifiestos de reperfusión lue-
go de 90 min (menos del 50% de disminución del
ST en la derivación que muestran el mayor grado de
elevación del ST) después de la fibrinólisis. También
se indicará en aquellos pacientes con o sin elevación
del ST y sometidos o no a tratamiento fibrinolítico,
que en el curso de los primeros 3-4 días presenten
signos evidentes de fracaso ventricular izquierdo y/o
derecho.
Se debe estratificar el paciente de moderado y alto
riesgo para angioplastia de rescate si presenta:
1. Shock cardiogénico (especialmente menores de
75 años).
2. Falla cardiaca congestiva severa/edema pulmonar.
3. Arritmias ventriculares con compromiso
hemodinámico.
El beneficio de angioplastia de rescate es mayor.
posterior a dolor precordial isquémico
No recomendada de rutina en sintomáticos poste-
rior a infarto luego de 24 horas.
11
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Enfermedad cerebrovascular (68,69)
Evaluación y diagnóstico
1. Todo paciente con sospecha de ACV isquémico
debe ser valorado prioritariamente, con examen
neurológico completo.
2. Emplear la escala de ACV (Instituto Nacional de
Salud de ACV- National Institutes of Health Stokes
Scale- NIHSS):nivel de conciencia, orientación,
respuesta a órdenes, mirada, campos visuales,
movimientos faciales, sensibilidad, lenguaje
motor y sensitivo, nivel de atención.
3. Hemograma, PT, PTT, EKG, biomarcadores de
isquemia, electrolitos, glicemia.
4. Rx de tórax en presencia de enfermedad cardiaca
o pulmonar aguda.
5. No hay necesidad de análisis de líquido
cefalorraquídeo (LCR).
6. TAC de cráneo lo más pronto posible: primera
hora.
7. La imagen de resonancia magnética nuclear dará
una información adicional que mejorará el diag-
nóstico de ACV.
Cuidado general, soporte y tratamiento
1. Soporte de vía aérea y asistencia ventilatoria en
pacientes con disminución del estado de con-
ciencia o disfunción bulbar que cause compro-
miso de vía aérea.
2. Suplemento de oxígeno en pacientes con
hipoxemia.
3. Tratar focos de fiebre y usar antipiréticos para
disminuir temperatura.
4. Monitoreo cardíaco.
5. En pacientes con marcada hipertensión arterial
(PAS ≥ 220 y PAD ≥ 120 mm Hg) se debe
disminuir un 15% durante las primeras 24 horas
del ACV.
6. Corrección de causas de hipotensión, tratar
hipovolemia con solución salina normal; las
arritmias cardíacas que puedan disminuir el gas-
to cardiaco deben ser tratadas.
12
7. Tratar la hipoglucemia y evitar marcada
hiperglucemia: mantener entre 110-150 mg%.
Trombólisis intravenosa
1. Es una recomendación fuerte, el paciente debe
cumplir los siguientes criterios: déficit
neurológico objetivo, signos neurológicos que
no ceden espontáneamente, signos
neurológicos no menores o aislados, síntomas
no sugestivos de hemorragia subaracnoidea,
episodio menor de tres horas antes de inicio
del tratamiento, no trauma encefálico o ACV 3
meses previos, no IAM tres meses previos, no
sangrado intestinal o urinario dos días previos,
no cirugía mayor 14 días antes, no historia de
hemorragia intestinal, no HTA (PAS ≤ 185 mm
Hg y PAD ≤110 mm Hg), no evidencia de trau-
ma agudo o sangrado activo. No tomar
anticoagulantes orales (o INR-1.7), si recibió
heparina, TPT dentro de rangos normales, re-
cuento de plaquetas ≥ 100.000 mm3, glicemia
≥ 50 mg%, no convulsiones con alteraciones
neurológicas residuales, TAC cerebral que no
muestre infarto multilobar, que el paciente o la
familia entiendan los potenciales riesgos o be-
neficios del tratamiento.
2. Se usa con rtPA (activador tisular del
plasminogeno recombinante). No se realiza en
nuestra institución ya que no se cuenta con el
equipo de trabajo permanente las 24 horas
(neurorradiólogos, neurólogos vasculares, uni-
dad de ACV)
Trombólisis intrarterial
Es opción en pacientes seleccionados con ACV
menor de seis horas con oclusión de arteria cerebral
media y no candidatos a rtPA.
Anticoagulantes
1. No es recomendable ya sea para prevenir
recurrencia o mejor evolución.
2. No es recomendable en pacientes con ACV mo-
derado o severo, ya que aumenta el riesgo de
complicaciones intracraneales hemorrágicas
serias.
Antiagregantes
1. Administrar ASA (dosis 325 mg) dentro las 24-
48 horas después del episodio de ACV es reco-
mendado en la mayoría de los pacientes (CI-NEA)
(19,20).
2. Clopidrogel no es recomendado sólo o en com-
binación con ASA (CIII-NEC)(21).
Expansores de volumen, vasodilatadores
1. La hemodilución y la expansión de volumen no
son recomendadas.
2. En algunos casos pueden usarse vasopresores
para mejorar el flujo sanguíneo cerebral con es-
tricto monitoreo neurológico y cardíaco
Agentes neuroprotectores
No se ha establecido su efectividad para mejorar
los resultados posteriores al ACV (nimlodipino, an-
tagonista de NMDA (N-metil-D aspartato), lubeluzole,
magnesio, citicolina, piracetán, trafermin.)
Otras medidas
1. La movilización temprana de pacientes afectados
en forma menos severa previene complicaciones
subagudas.
2. Valoración de la deglución antes de iniciar vía
oral.
3. Tratamiento antibiótico en sospecha de infección
urinaria o neumonía.
4. Anticoagulantes subcutáneos para tratamiento de
pacientes inmovilizados como profilaxis de trom-
bosis venosa profunda.
5. Tratamiento de enfermedades concomitantes.
6. Sonda nasogástrica, nasoyeyunal o gastrostomía
endoscópica para nutrición e hidratación mien-
tras se restaura la deglución.
7. Uso dispositivos de comprensión externa inter-
buscará lograr las siguientes metas:
mitente, si están contraindicados los
anticoagulantes.
8. Evitar en lo posible el uso de sondas vesicales.
9. Pacientes con infarto mayor que afecta el hemis-
ferio cerebral o cerebelo tienen alto riesgo de
complicaciones, de edema cerebral y de
hipertensión endocraneana. Se recomiendan
medidas estrictas para disminuir riesgo de ede-
ma y monitoreo estricto.
No dolor (70-72)
1. Todos los pacientes críticos tienen derecho a un
adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten.
2. Evaluación objetiva de la presencia y
cuantificación de la agitación de todo paciente
con riesgo de desarrollarla en una UCI, mediante
escala de medición validada. Debe hacerse de
forma sistemática y por personal entrenado en
su aplicación protocolo de analgesia y sedación.
3. Todo paciente que tenga una respuesta con la
escala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado
con la escala CAM-ICU. Debe hacerse una bús-
queda activa de delirio en todos los pacientes
críticos (Tablas 4 y 5).
4. Inicio sedación del paciente críticamente enfer-
mo agitado sólo después de proporcionar una
analgesia adecuada y tratar las causas potencial-
mente reversibles.
5. Uso rutinario de sedoanalgesia en pacientes en
ventilación mecánica.
6. Interrupción diaria de la infusión de sedantes y
analgésicos con el fin de disminuir la dosis total
administrada.
7. En todo paciente en VM se debe seguir un pro-
tocolo de retirada del ventilador, conocido y se-
guido por todo el equipo. Igualmente, reevaluar
el plan en la medida en que se modifica el esta-
do del paciente
Horas críticas (44,62,63)
En todo paciente crítico en las primeras 24 horas se
1. Presión arterial media: mayor de 65 mmHg.
2. Diuresis: mayor de 0,5 cc/kg/hora
3. Presion venosa central: 8-12 en general y en
pacientes en ventilación mecánica de 12-15.
13
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Tabla 4. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Puntación Denominación Descripción Exploración

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente.
+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catéteres.
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito, «lucha» con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos.
0 Alerta y calmado
-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene (> 10 segundos) Llamar al enfermo por su
despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la nombre y decirle «abra los
llamada. ojos y míreme».
-2 Sedación leve Despierta brevemente (< 10 segundos) a la llamada con
seguimiento con la mirada.
-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento
con la mirada).
-4 Sedación profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular Estimular al enfermo,
al estimulo físico. sacudiendo su hombro o
frotando sobre la región.
esternal
Si el valor de la RASS es igual a -4 ó -5, deténgase y revalide el paciente posteriormente.
Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si procede, a la valoración del delirio
Fuente: Ely EW, et al. (Ref. 145).

Tabla 5. Escala de delirio en la Unidad de Cuiddos Intensivos (CAM-ICU)

Criterios y descripción del CAM-ICU Ausente Presente

1. Comienzo agudo o evolución fluctuante

Es positivo si la respuesta es SI a 1A o 1B
1A. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?
O
1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas? Es decir, ¿tiende a aparecer y
desaparecer, o aumenta y disminuye en gravedad, evidenciado por la fluctuación de una escala de sedación
(p.e, RASS), o GCS, o en la evaluación previa de delirio?
2. Falta de atención
¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por <8 en cualquiera
de los componentes visual o auditivo del ASE?
2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara,
anote esta puntuación y pase al punto 3.
2B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuación no está clara, haga el ASE de figuras.
Si hace las dos pruebas, use el resultado del ASE figuras para puntuar
3. Pensamiento desorganizado
¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a
2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?

Continúa . . .

14
Continuación de Tabla 5.

Criterios y descripción del CAM-ICU Ausente Presente

3A. Preguntas de Sí o No (alternar grupo A y grupo B):

Grupo A Grupo B
¿Puede flotar una piedra en el agua? ¿Puede flotar una hoja en el agua?
¿Hay peces en el mar? ¿Hay elefantes en el mar?
¿Pesa un kilo más que dos kilos? ¿Pesan dos kilos más que un kilo?
¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo? ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?
3B. Órdenes
Decir al paciente: «Muestre cuántos dedos hay aquí». Enseñar dos dedos, ubicándose delante del paciente.
Posteriormente decirle «Haga lo mismo con la otra mano».
El paciente tiene que obedecer ambas órdenes.
4. Nivel de conciencia alterado.
Es positivo si la puntuación RASS es diferente de 0
Puntuación global
Si el +2 y el 3 ó 4 están presentes el enfermo tiene delirio SI NO
ASE: Attention Screening Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; GCS: Glasgow Coma Store;
RASS: Richmond Agitation Sedation Scale.
Fuente: Elu EW, et al. (Ref. 146).

4. Saturación venosa central de oxígeno: mayor de 3. Adrenalina como alternativa cuando la presión
70%. arterial no responde a noradrenalina y/o
5. Lactato: menor de 2. dopamina.
Estrategias para lograr metas: Inotrópicos

Líquidos 1. Dobutamina en pacientes con disfunción

1. Reanimar con cristaloides
2. Dar bolo de 500 cc a 2.000 cc de cristaloides en
30 a 120 minutos.
3. En las primeras dos horas se monitorizará: pre-
sión arterial, visoscopio, frecuencia cardiaca, fre-
cuencia respiratoria, saturación arterial de oxíge-
no y auscultación en busca de estertores.
4. Luego de las primeras dos horas debe colocarse
catéter central y línea arterial.
miocárdica determinada por aumento en las pre-
siones cardíacas de llenado y bajo gasto
cardiaco.
Esteroides
1. Hidrocortisona IV a 200-300 mg día en dosis
dividida o infusión continua cuando la hipotensión
no responde a líquidos, vasopresores e
inotrópicos.
2. Debe retirarse el tratamiento con corticoide, una
vez los vasopresores sean suspendidos.

Vasopresores Evaluación permanente (73-75)

1. Norepinefrina (0,04-0,2 mcg/kg/min) y/o Rondas multidisciplinarias y entregas de turno:
dopamina (5-10 mcg/kg/min).
1. Entregas de turno de enfermería y médicas inde-
2. Vasopresina (1-8 u/hora) cuando no se logran pendientes, al pie del paciente con un instru-
las metas con noradrenalina y/o dopamina a las mento para verificar y constatar:
dosis anotadas.

15
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
• Tratamientos
• Intervenciones
• Medidas preventivas
• Pendientes
2. Rondas: Realizar al menos dos rondas diarias
que incluyan todo el personal de la UCI (coordi-
nador, médicos, enfermeras, auxiliares,
terapistas). Verificar en cada paciente:
• Diagnósticos de trabajo
• Problemas
• Resultado de exámenes
• Tratamiento
• Pronóstico
• Plan de trabajo
3. Indicadores de calidad: la UCI debe contar con un
mínimo de indicadores que permitan evaluar la
calidad de la atención, desarrollar estrategias de
mejoramiento y garantizar un continuo seguimien-
to. Los indicadores de calidad se dividen en tres:
• Indicadores de estructura: aspectos
tecnologicos, recursos humanos, organización,
necesarios para cuidado tanto como la exis-
tencia de protocolos. Ejemplo: contar con
médico director, contar con ronda diaria y que
la UCI sea cerrada.
• Indicadores de proceso: evalúan la forma como
se ofrece el cuidado de acuerdo con los recur-
sos disponibles, protocolos y evidencia. Ejem-
plo: asepsia en colocación de catéteres, Inte-
rrupción de sedación, ventilación con protec-
ción pulmonar, manejo adecuado de IAM
(ASA, betabloqueadores, etc), reperfusión ade-
cuada en IAM, autoextubaciones, extubaciones
fallidas, profilaxis gástrica adecuada,
tromboprofilaxis adecuada
• Indicadores de desenlace: miden las conse-
cuencias del proceso ofrecido, expresado como
mortalidad, complicaciones, oportunidades per-
didas, falla en circuitos, calidad de vida. Ejem-
plos: tasa de mortalidad en UCI, mortalidad
hospitalaria de pacientes críticos, mortalidad
ajustada por severidad, estancia en UCI, tasa
de infección asociada a catéter, tasa de neu-
monía asociada a ventilador, duración de ven-
16
tilación mecánica, satisfacción de la familia,
manejo apropiado de fin de vida.
En la tabla 6 anotamos la lista de indicadores más
frecuentemente usados en pacientes críticos así como
la formula para calcularlos y el estándar propuesto
para cada uno:
El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la
mayor seguridad para el paciente. La resolución nú-
mero 1446 del 8 de mayo de 2006, del Ministerio de
Protección Social, establece la obligación de reportar
datos, estadísticas e indicadores que hemos incluido
en la lista anterior.
Control de glicemia (76,79)
Garantizar una glicemia entre 110 y 150 así:
1. Insulina: preferir insulina en infusión continua y
ajustarla según las tablas número 1 y 2 para
garantizar niveles entre 110 y 140 y evitar gran-
des variaciones (Tablas 7 y 8).
2. Monitoreo de glicemia: inicialmente cada 30-60
minutos y luego de logrados los niveles de
glicemia evaluarla cada cuatro horas.
3. Soporte nutricional: alimentación enteral tempra-
na. De no poder iniciarse en las primeras 24
horas, ofrecer aporte calórico con dextrosa en
infusión.
Hacer prevencion y manejo de falla
renal (80-83)
1. Evaluar pacientes con la escala de RIFLE para
rápida detección de compromiso renal (Tabla 9).
2. Evitar nefropatía por contraste: adecuado volu-
men intravascular:
• Pacientes con falla cardiaca: 0,5 cc/kg/hora
• Pacientes sin falla: 1 cc/kg/hora
3. En pacientes con falla renal aguda preferir la te-
rapia de reemplazo renal intermitente, precoz.
Indicaciones para terapia de remplazo renal:
1. Sobrecarga hídrica refractaria.
2. Potasio> 6.5.
3. Acidosis metabólica : pH < 7.1
4. Signos de uremia: pericarditis, neuropatía o de-
terioro mental inexplicado
 Tabla 6. Indicaciones en cuidado intensivo.

Indicador Fórmula Estándar

Tasa de mortalidad en UCI Número total de pacientes hospitalizados en UCI que fallecen
después de 48 horas después de 48 horas del ingreso / Número total de pacientes
hospitalizados

Razón estandarizada de Mortalidad observada en UCI durante el período / Mortalidad <0,9

mortalidad esperada medida por escala de APACHE II.

Tasa de mortalidad hospitalaria Número total de pacientes egresados de UCI en el periodo que
de pacientes egresados de UCI fallecen antes de su egreso del hospital / Número total de
pacientes hospitalizados en UCI en el mismo periodo.

Tasa de reingreso de pacientes Número total de pacientes que reingresan al servicio, antes de 48 <3%
a UCI horas de haber egresado en el período / Número total de egresos
vivos en el período. Todo multiplicado por 100.

Tasa de infección Número de pacientes en UCI con infección nosocomial / número <2%
intrahospitalaria total de pacientes hospitalizados en UCI en el mismo periodo.

Neumonía asociada a Número de episodios de NAV en el periodo/ número de días de < 15 episodios por 1.000
ventilador por mil días de ventilación mecánica de los pacientes de la UCI durante el días de ventilación mecánica
ventilación mecánica periodo. Todo multiplicado por mil.

Infección urinaria asociada a Número de episodios de infección urinaria asociada a sonda < 10 episodios por 1.000
sonda por mil días de sonda vesical en el periodo/ número de días de sonda vesical de los días de sonda vesical
vesical pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil.

Sepsis por catéter por mil días Número de episodios de Sepsis por catéter en el periodo/ número < 5 episodios por 1.000 días
de catéter central de días de catéter central de los pacientes de la UCI durante el de catéter
periodo. Todo multiplicado por mil.

Uso de aspirina en síndrome Número de pacientes con SCA que reciben ASA en las primeras 100%
coronario agudo 24 horas / número total de pacientes con SCA ingresados de UCI
en el periodo. Todo multiplicado por 100.

Reperfusión temprana en IAM Número de pacientes con IAM con elevación del ST y reperfusión 100%
con elevación del ST temprana/ pacientes con IAM con elevación del ST durante el
período. Todo multiplicado por 100.

Incidencia de barotrauma Número de pacientes en ventilador con barotrauma/ número de <5%

pacientes en ventilación mecánica durante el período. Todo
multiplicado por 100.

Presión meseta en ventilación Número de pacientes con presión meseta>30 por más de 1 hora/ <10%
mecánica número de pacientes en ventilación mecánica. Todo multiplicado
por 100.

Paciente semisentado Número de pacientes en ventilador sentados a > de 30 grados/ >97%

número de pacientes en ventilación mecánica en el período. Todo
multiplicado por 100.

Prevención de enfermedad Número de pacientes que reciben prevención de enfermedad >90%

tromboembólica tromboembólica/número de egresados de cuidado intensivo en el
período. Todo multiplicado por 100.

Extubación no planeada Número de extubaciones no planeadas/número de días intubados x <15 episodios por 1.000
1.000. días de ventilación mecánica
Continúa . . .

17
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Continuación de Tabla 8

Indicador Fórmula Estándar

Cirugía en trauma Número de pacientes con hematoma subdural o epidural 100%

craneoencefálico con hemato- traumáticos e hipertensión intracraneana operados a las dos horas
ma subdural o hematoma de ingreso / número de pacientes con hematoma subdural o
epidural epidural traumáticos con hipertensión intracraneana durante el
período. Todo multiplicado por 100.

Terapia temprana dirigida a Número de pacientes con sepsis severa y shock séptico que >95%
objetivos (TTDO) en sepsis reciben TTDO/ número de pacientes con sepsis severa y shock
severa y shock séptico séptico en UCI durante el período. Todo multiplicado por 100.

Número de pacientes con inicio de nutrición enteral en las 100%

Nutrición enteral temprana primeras 24 horas de ingreso a UCI/ número de pacientes que
reciben nutrición enteral egresados de UCI durante el período. Todo
multiplicado por 100.

Profilaxis de hemorragia Número de pacientes con ventilación mecánica que reciben >95%
gastrointestinal profilaxis de hemorragia gastrointestinal/ número de pacientes en
ventilación mecánica por más de 48 horas en ventilador durante el
período. Todo multiplicado por 100.

Sedación adecuada Número de pacientes en ventilación mecánica con sedación >85%

adecuada/ número de pacientes en ventilación mecánica durante
el período. Todo multiplicado por 100.

Manejo adecuado del dolor Número de pacientes con monitoreo y manejo adecuado del dolor/ 100%
número de pacientes egresados de UCI durante el período. Todo
multiplicado por 100.

Transfusión inapropiada Número de pacientes transfundidos con hemoglobina mayor de 7 <5%

gm/ número de pacientes transfundidos. Todo multiplicado por 100.

Donantes de organos Número de donantes de órganos/ número de pacientes con muerte >50%
cerebral durante el período. Todo multiplicado por 100.

Lavado de manos Número de lavados de manos según protocolo/ número de lavado >90%
de manos indicado. Todo multiplicado por 100.

Información a familiares Número de familiares informado según protocolo/ número de 100%

pacientes ingresados a la UCI. Todo multiplicado por 100.

Limitar o retirar esfuerzo Número de pacientes con limitación o retiro de esfuerzo terapéuti- 100%
terapéutico co según protocolo/ número de pacientes con indicaciones para
limitar o retirar esfuerzo terapéutico. Todo multiplicado por 100.

Número de encuestas contestadas/ número de egresos de la UCI >80%

Encuesta de calidad por período. Todo multiplicado por 100.

Número de días sin intensivista las 24 horas del día/365. Todo 0

Intensivista permanente multiplicado por 100.

Número de pacientes con registro completo de eventos adversos / 100%

Registro de eventos adversos número de egresos durante el período. Todo multiplicado por 100.

Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los >90%

Tasa de satisfacción servicios recibidos en UCI / Número total de pacientes
encuestados egresados de UCI en el mismo periodo.

18
 Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina en bolo y en perfusión continua de acuerdo a la glucemia.

Glucemia (mg/dl) Dosis de insulina cristalina en Dosis horaria de insulina en

bolo intravenosa (unidades) perfusión continua (unidades)

140-200 2 1
201-250 4 2
251-300 6 2
301-350 8 3
251-400 10 3
>400 Criterio del médico responsable Criterio del médico responsable

Tabla 8. Esquema de ajuste de la dosis horaria de insulina según el nivel de glucemia y la diferencia con la
determinación previa.

Glucemia actual Ajuste de dosis horario

de insulina
75-85 86-99 100-120 121-140 141-200 >200 Dosis previa Ajuste de dosis
(Ul/hora) (Ul/hora)
≥ 50 cualquier <3 +1*
momento 03-6 +2*
6,5-9,5 +3*
10-14,5 Avisar*
≥ 20 ≥ 20 0 a 50 0 a -25 <3
03-6
6,5-9,5
10-14,5
Variación horaria de
la glucemia calculada
según la fórmula: ≥10 cualquier -10 a 20 -20 a 20 -1 a -50 -26 a -75 No variar dosis
(glucemia previa momento
glucemia actual/número 1 a 10 0 a -10 -11 a -20 -21 a -40 -51 a -75 -76 a -100 <3 -0,5
de horas entre ambas 03-6 -1
determinaciones). 6,5-9,5 -1,5
10-14,5 -2
0a -10 -11 a -25 <-20 <-40 <-75 <-100 <3 -1*
03-6 -2*
6,5-9,5 -3*
10-14,5 Avisad*
<-10 o <-25 Suspender la perfusión
2 veces de insulina durante
consecutivas 30 minutos cuando
0 a -10 BMtest > 100
reiniciar la perfusión
al 75% de la dosis que
estaba recibiendo
Funcionamiento de la tabla. Primero, localizar la columna correspondiente a la glucemia actual. Segundo, localizar dentro de esa columna, la
casilla correspondiente a la variación horaria de la glucemia. Tercero, desplazándose a las dos columnas de la derecha, ver cuánto hay que variar
la insulina dependiendo de la dosis de insulina actual.
* Repetir glucemia en una hora si BMtext > 140.

19
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Tabla 9. Escala RIFLE.

Criterios de función renal Criterios de diuresis

Riesgo Aumento 1,5 veces la creatinina sérica o FG disminuida 25% <0,5 ml/kg/hra por 6 horas
Lesion Aumento 2 veces la creatinina sérica o FG disminuida 50% <0,5 ml/kg/hra por 12 horas
Insuficiencia Aumento 3 veces la creatinina sérica o FG disminuida 75% <0,5 ml/kg/hra por 24 horas o
anuria por doce horas
Pérdida completa pérdida de la función renal (necesidad de terapia de remplazo) por más de cuatro semanas.
ESKD (enfermedad renal terminal) completa pérdida de la función renal (necesidad de terapia de remplazo) por más de tres meses.
FG: filtración glomerular. Deben usarse los criterios que conduzcan a la peor etapa.
Bellomo R, et al. (Ref. 81).

Opción de limitar el esfuerzo (Ley 23 de 1981, resolución 13437 de 1991). Los

terapéutico (84-92)
1. Establecer si el paciente y/o la familia cuenta con
una directiva anticipada.
2. La directiva anticipada incluye cualquiera de los
deseos o directrices para las decisiones médicas
y los cuidados generales de fin de vida. Incluye
instrucciones de tratamiento y la designación de
una persona para que tome las decisiones de
cuidado de la salud respecto a nutrición,
hidratación, ventilación mecánica, reanimación
cardiopulmonar, donación de órganos.
3. Implementar reuniones de comité de bioética en
casos puntuales.
4. Garantizar un cuidado cómodo para todos los
pacientes y familiares.
5. Implementar las guías para cuidado paliativo y
de fin de vida.
Para esto deben documentarse en la historia clínica
todas las actividades que se realicen con el paciente,
haciendo énfasis en los siguientes documentos:
Consentimiento informado, junta médica, diálogo
con familiares e informe diario. Todas las decisiones
concernientes a una evaluación de fin de vida se de-
ben registrar en la historia clínica.
comités de ética hospitalaria, con carácter orientador
y consultivo, coadyuvan a que todos los elementos
de la salud participen en las decisiones y en la for-
mación de actitudes.
Enfermedad tromboembólica (93)
1. Hacer profilaxis de enfermedad tromboembolica
venosa en todos los pacientes en UCI.
2. La profilaxis farmacológica será con enoxaparina
40 mg subcutaneos al día o dalteparina 5.000 U
subcutáneas al día.
3. En pacientes con contraindicaciones para profi-
laxis farmacológica se empleará compresión neu-
mática intermitente.
4. En pacientes con muy alto riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa debe hacerse profilaxis
farmacológica y mecánica.
No caidas (94)
Prevención
1. Si el paciente está consciente instruirlo sobre
cómo solicitar ayuda.
2. Evaluar frecuentemente, según protocolo, el do-
lor, sedación y/o agitación del paciente.

Para la toma de decisión de fin de vida se deben 3. Evaluar y anticipar frecuentemente las necesida-
tener en cuenta los principios de autonomía, benefi- des del paciente.
cencia, no maleficencia y justicia. Adicionalmente,
4. Constante observación de pacientes.
ante un dilema que implica la situación de fin de vida
debe consultar al comité de ética de la institución 5. Rondas frecuentes.

20
6. Modificar horario de visitas de familiares según
evaluación del paciente.
7. Evaluar necesidad de inmovilización y definirlo
en órdenes médicas.
Unir la familia al manejo del paciente
(95-109)
1. Dar información a familiares y pacientes diaria-
mente y ante cualquier eventualidad con un do-
cumento escrito que permita verificar el proceso
y validarlo con la firma del familiar (Anexo 1).
• Es fundamental que la información sea veraz,
oportuna, sin ambigüedades.
• La información debe ser dada por el menor
número de personas y todas éstas deben estar
de acuerdo, para evitar confusiones o contra-
dicciones.
• El número de informes diarios dependerá del
estado del paciente y de los procedimientos o
intervenciones a realizar.
• El informe lo dará, preferiblemente, el jefe de
la UCI.
• Dirigirse a la familia con cortesía y respeto.
• En caso de pacientes especiales el informe
siempre lo dará el jefe de la UCI:
- Estancia prolongada (>7 días).
- Alta probabilidad de muerte (apache II>20).
• Familiares que hayan manifestado insatis-
facción.
Anexo 1. Herramienta para informes a familiares.
Cama Nombre del paciente Diagnósticos
• Pacientes con posibles errores médicos
previos.
• Pacientes con posibles implicaciones médico-
legales.
• La información se dará al mayor número posi-
ble de familiares e incluirá:
- Los problemas del paciente.
- El estado actual del paciente
- Plan con el paciente: procedimientos, exá-
menes, tratamientos.
- Involucrar a la familia en las decisiones.
- Solicitud de consentimiento informado cuan-
do sea necesaria.
- Pronóstico: dejar claro y en forma separada
los pronósticos de vida y de calidad de vida.
Evitar en todo momento:
• Mencionar términos médicos.
• Hablar en términos de porcentajes o números.
Herramienta para informes a familiares.
1. Llenar consentimiento informado para procedi-
mientos y transfusiones.
2. Involucrar a la familia en toma de decisiones como
limitar el esfuerzo terapéutico, orden de no re-
animación o fin de vida.
3. Realizar una encuesta a los familiares de pacientes
y en lo posible a los pacientes egresados de la
UCI para establecer indicadores de satisfacción así
como detectar limitaciones en la atención que re-
dunden en un mejoramiento continuo.
Tratamiento Plan Nombre y firma de familiar
21
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Con todo esto se pretende minimizar riesgos y ga-
rantizar la mayor seguridad para el paciente.
Control de líquidos y electrolitos
(110-119)
1. Reanimación con líquidos:
• Se recomienda el empleo de cristaloides
isotónicos en la resucitación con fluidos de
los pacientes críticamente enfermos. El empleo
de albúmina humana es más costoso y no se
han demostrado efectos benéficos significati-
vos con su uso.
• En las primeras horas (horas críticas) se reco-
mienda reanimación agresiva con cristaloides
para lograr las metas ideales.
• Pasadas las primeras horas, la meta debe ser
evitar la sobrecarga de volumen, guiarse por
las presiones de llenado, buscando los valo-
res más bajos posibles.
2. Albúmina:
• No se recomienda el uso de albúmina humana
para corregir hipoalbuminemia en enfermeda-
des agudas.
• El uso simultáneo de albúmina humana y
furosemida puede ser efectivo en síndrome
nefrótico para incrementar la diuresis y excre-
ción de sodio
• Está indicado el uso de albúmina humana aso-
ciada con paracentesis y diuréticos en cirróticos
con ascitis de gran volumen y ascitis refracta-
ria, así como asociada con vasopresores en el
síndrome hepatorrenal.
Sodio: valores normales: 135-145 mEq/L.
Hiponatremia< 135. Hiponatremia severa <125
mEq/L
Tratamiento
1. Buscar la causa.
2. Solución Salina normal para reponer déficit de
volumen.
3. Diuréticos de asa (tipo furosemida) en casos de
hiponatremia dilucional.
22
4. Aumentar el sodio sérico: En casos agudos, con
síntomas que comprometen la vida (convulsio-
nes) 1-2 y hasta 4 mEq/L/h hasta que cesen los
síntomas y luego reevaluar y hacer nueva co-
rrección. En casos crónicos 0,5-1 mEq/L/h. No
se debe corregir más de 8-12 mEq/l/día, salvo
casos que comprometan la vida.
5. Hiponatremia con volumen extracelular disminui-
do: Administración de soluciones de suero sali-
no isotónico (0,9%).
Reposición de sodio: primero establecer el déficit
de sodio: Para determinar la cantidad de sodio re-
querida para corregir el déficit:
Déficit de Na= Na deseado- Na actual x 0,6 x peso
La tabla 10 muestra la cantidad de sodio infundido
por litro de cada solución.
Tabla 10. Contenido de sodio por litro de
cristaloides.
Solución Na infundido
SS5% 855 meq/lt
SS3% 513 meq/lt
SSN 0.9 154 meq/lt
Lactato de Ringer 130 meq/lt
SS0.45% 77meq/lt
Con base en esta tabla, se puede establecer el cam-
bio en el sodio sérico producido por un litro de cada
solución infundida, empleando la siguiente fórmula:
Cambio en el Na infundido - Na sérico
=
sodio sérico H2O corporal total +1
Hipernatremia: Na sérico > 150 mEq/l
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son tres:
1. Corrección de la causa desencadenante.
2. Corrección de la osmolaridad. Calcular
osmolaridad con la siguiente fórmula.
Osm=2 Na+K + Gluc/18+ BUN/2,8
 3. Normalización del volumen extracelular. Hipocalemia

Reposicion con SSN hasta que desaparezca la des-
hidratación.
Calcule éeficit de agua libre:
Agua corporal Total (ACT)= Peso en kg x 0.6
Na sérico - 140 x ACT
Déficit de agua =
140
Hipernatremia sin hipovolemia:
En estos casos se empleará exclusivamente agua
por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se em-
pleará suero glucosado al 5% por vía parenteral.
Rapidez de corrección:
Hipernatremia aguda con síntomas: corregir líqui-
dos y sodio en 8 horas hasta 155 mEq/lt, el resto en
las siguientes 24 horas.
Hipernatremia cronica: correccion gradual 2 mEq/
lt/h durante 48 horas.
Para determinar el cambio en el sodio sérico por
cada litro de solución infundida se emplea la siguiente
fórmula:
Cambio en el sodio= (Na de la solución- Na séri-
co)/ ACT+1
Ver tabla 11.
Hipercalemia
El tratamiento de hipercalemia depende del nivel de
severidad y la condición clínica del paciente:
1. Repetir la muestra.
2. Confirmar hiperkalemia: EKG.
3. Si hay cambios en el EKG: (tratamiento).
A.Onda T picuda.
B.Qt corto.
C.QRS ancho.
D.Velocidad de conducción lenta.
Elevación leve (5 a 6 mEq/L): remover el K del
cuerpo.
1. Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio.
2. Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución
de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por reten-
ción de enema (50 de Kayexalate).
3. Diálisis- peritoneal o hemodiálisis

Tabla 11. Manejo de la hipocalemia.

Grado de hipopotasemia Tratamiento

Déficit crítico (>400 mmol/l)
k<2,0
Manejo en UCI. Administrar K bajo monitoreo de EKG continuo. Remplazo Intravenoso y vía oral
(si es posible).
Intravenoso: 40mmol K (preferible cloruro) en 100 cc en una hora por vía central (en una
emergencia puede usarse una gran vena antecubital mientras se canaliza una vena central).
Oral: 28 a 42 mmol (si es posible) cada 2-4 horas(si lo tolera) disueltos en 100-150 cc de agua
Continúe midiendo K cada 1-2 horas y reemplazar hasta lograr K>2,8 mmol/L

Déficit severo (400 mmol) k de Ingreso a UCI. Remplazo Intravenoso y oral.

2,0-2,5 mEq/l Intravenoso: 20-30 mmol de K (cloruro) en 100 cc en una hora por vena central (puede usarse
rápido la vena cubital cuando la concentración de K es 20 mmol/100cc. Continúe midiendo el K
cada 1-2 horas hasta que K>2,8 mmol/L
Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua.

Déficit moderado (200-300 mmol) Remplazo oral (preferido) o intravenoso.

k de 2,5-3 mEq/l Oral: dos tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua
Intravenoso: 30 mmol/L en bolsa premezclada a 5-10 mmol/h. Repetir hasta que el K>3,2

Déficit leve (150 mmol) 3,0-3,5 Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua.

23
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): además de lo
anterior, cambie el potasio a intracelular, usando:
1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV en 5-15 minu-
tos: menos efectivo que las dos siguientes me-
didas.
2. Mezcla de 25 gm de glucosa (50 cc de dextrosa
al 50%) más insulina (10 U regular) en infusión
continua intravenosa por 15 a 30 minutos.
3. Nebulizaciones con salbutamol 10 a 20 mg en
suero fisiológico en 15 minutos.
Elevación severa (>7 mEq/L)
1. Cloruro de calcio –10% 5 a 10 mL (500 a
1000mg) IV sobre 2 a 5 minutos [VF]).
2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV por 10 minutos.
3. Mezcla de glucosa (50 gm) más insulina (10 U
regular) en infusión continua intravenosa por 15
a 30 minutos.
4. Salbutamol nebulizado 20 mg nebulizado en 15
minutos.
5. Diuresis (furosemida- 40 a 80 mg IV).
6. Enema de Kayexalate.
7. Diálisis.
Hipocalcemia concentración de calcio ionizado me-
nor a 0.9 mmol/L.
Para hipocalcemia sintomática: calcio elemental en
una vena central (8cc de cloruro de calcio al 10%) o
por vena periférica (gluconato de calcio al 10%) en
solución salina isotónica en 10 minutos. Seguir con
infusión continua de calcio elemental a 1-2mg/kg/
hora por 6-12 horas
Hipercalcemia calcio ionizado mayor a 1.5 y sérico
mayor de 12 mmol/L.
Corregir causa subyacente.
Hidratación adecuada.
Furosemida ara favorecer eliminacion de calcio.
Glucocorticoides para inhibir absorción intesitnal y
resorcion ósea.
24
Administrar fosfato vía oral.
Hipomagnesemia<1,3 mEq/L: ante síntomas se-
veros 1-2 gm de MgSO4 de 5-60 minutos. Para puntas
torcidas dar 1 a 2 gm MgSO4 IV de 5 a 20 minutos.
Ante convulsiones dar 2 gm IV en 10 minutos. Ad-
ministrar calcio puede ser necesario dado que es fre-
cuente que coexistan la hipomagnesemia y la
hipocalcemia.
Hipermagnesemia, magnesio mayor de 3mg/dl.
El tratamiento es sintomático, ya que disminuye de
acuerdo a eliminación renal, en casos severos admi-
nistrar calcio IV.
Informar eventos adversos (120-144)
La frecuencia de los eventos adversos (EA) varía
entre 1 y 22 % dependiendo del servicio, la institu-
ción donde son medidos y del método utilizado para
su medición. 30 a 70% de EA son evitables y tienen
gran impacto en morbimortalidad y costos.
Un estudio realizado en tres instituciones colom-
bianas (123) reportó que los sitios más frecuentes
de presentación de EA fueron: cirugía (31%), hospi-
talización general (28,8%), obstetricia (17,7%), ur-
gencias (9,4%), cuidados intensivos (6,7%) y recu-
peración (6,3%).
Los clínicos de todos los niveles de experiencia
cometen errores. Sin embargo, los expertos son más
capaces de detectar los errores, corregirlos y recupe-
rar al paciente.
Dos estudios (124,125), realizados en 205 UCI en
el mundo reportaron la frecuencia de EA: El primer
estudio encontró 39 eventos serios por cada 100 días/
paciente. En el 2009, el mismo grupo realizó un es-
tudio sobre errores en administración de drogas
parenterales, encontrando 74,5 eventos por 100 días
paciente.
¿Cuáles son los EA más frecuentes en UCI?
De medicación, desplazamiento no planeado o
desconección de líneas, catéteres o drenajes,
falla de equipos, pérdida, obstrucción o escape
de vía aérea artificial o inapropiado apagado de
alarmas.
 Condiciones que se asocian con mayor
frecuencia de errores y/o EA:
La presencia de falla orgánica, elevada intensidad
de cuidado, recurso de enfermería reducido y tiem-
po de exposición.
Cómo disminuir la frecuencia de errores y EA:
Monitoreo básico, sistemas de reporte de inciden-
tes, una rutina establecida de chequeo para enferme-
ras, mejor recurso humano médico y de
enfermería(tanto en número como en cantidad).
Causas de una UCI insegura y como mejorar la cultura
de seguridad en la UCI: se pueden agrupar en dos:
1. Organización y estructura de la UCI: Los factores
más obvios son volumen de trabajo realizado y
desenlace. Múltiples publicaciones han demos-
trado que una proporción enfermera/paciente
adecuada es costo efectiva y que es crucial tener
UCI con un adecuado recurso humano en canti-
dad y calidad.
2. Proceso de cuidado usado: se relaciona con el
equipo de trabajo, colaboración, comunicación.
Los eventos adversos y los errores no deberían con-
siderarse como una enfermedad incurable sino como
un fenómeno prevenible, si los sistemas se diseñan
para cubrir y minimizar los efectos y consecuencias
de estos errores.
La seguridad del paciente y la seguridad del equi-
po clínico son de gran importancia para todos los
profesionales de la salud y representan uno de los
mayores retos para la medicina moderna. Incremen-
tar la seguridad del paciente es crucial para desarro-
llar la práctica médica y aumentar la efectividad.
Para desarrollar cualquier programa de paciente se-
guro es fundamental tener claridad en dos términos
fundamentales que definen la calidad de atención,
especialmente en pacientes críticos: Eficacia y efecti-
vidad: La Eficacia se relaciona con la capacidad de
una intervención de producir un efecto. La efectivi-
dad tiene que ver con cuán bien se traslada la mejo-
ría de los desenlaces a las situaciones prácticas de la
clínica diaria. Aunque los estándares para evaluar y
reportar eficacia de una intervención están bien esta-
blecidos, cuando nos movemos de la eficacia a la
efectividad, las cosas ya no son tan claras.
Debe contarse con el programa de paciente seguro:
El programa se basa en realizar un registro continuo
de eventos adversos, un análisis de los mismos con
el objetivo de sacar conclusiones para el mejora-
miento continuo.
El objetivo final de esto es minimizar riesgos y ga-
rantizar la mayor seguridad para el paciente.
Es necesario contar con las siguientes defini-
ciones:
Incidente: riesgo de lesión o muerte al que puede
estar sometido un paciente durante cualquier fase de
su atención sin que le genere ningún tipo de daño
físico o moral.
Evento adverso: lesiones o muerte causadas a los
pacientes durante cualquier fase de su atención por
parte del equipo de salud, generalmente prevenibles
y no relacionados directamente con su patología o
condición clínica.
Complicación: aquellos resultados negativos de los
procedimientos clínicos o quirúrgicos que no se aso-
cian con error de las personas o de los procesos,
sino que tienen que ver con la naturaleza propia de la
patología del paciente, es decir, el equivalente a ries-
gos inherentes del procedimiento o patología, los
cuales son generalmente inevitables; éstos deben ser
explicados de manera suficiente durante la realiza-
ción del consentimiento informado.
Lista de eventos adversos a considerar en pacien-
tes críticos:
Relacionados con los cuidados:
1. Úlcera por presión.
2. Quemaduras, erosiones y contusiones.
3. Edema agudo de pulmón y/o insuficiencia respi-
ratoria especificar.
4. Otras consecuencias de la inmovilización.
5. Otros.
Relacionados con la medicación:
1. Náuseas, vomitos o diarrea.
2. Prurito, rash o lesiones dérmicas por fármacos o
apositos.
25
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
3. Mal control de glicemia.
4. Hemorragia por anticoagulación.
5. Hemorragia digestiva alta.
6. Deterioro de función renal.
7. Retraso de tratamiento.
8. Insuficiencia cardiaca o shock
9. Infarto, accidente cerebrovascular, tromboembo-
lismo pulmonar.
10. Alteraciones neurológicas.
11. Alteraciones del ritmo cardiaco.
12. Neutropenia.
13. Hipotensión.
14. Desequilibrio electrolítico.
15. Cefalea.
16. Tratamiento ineficaz.
17. Infección oportunista por inmunosupresor.
Relacionados con infección nosocomial:
1. Infección de herida quirúrgica.
2. Infección urinaria.
3. Neumonía.
4. Bacteremia asociada a catéter.
5. Sepsis y shock séptico.
6. Otros.
Relacionados con procedimiento:
1. Hemorragia o hematoma.
2. Lesión de un órgano (ejemplo, neumotórax).
3. Intervención quirúrgica ineficaz o incompleta.
4. Suspensión de cirugía.
5. Retención urinaria.
6. Eventración o evisceración o dehiscencia de
sutura.
7. Flebitis
26
8. Otros
Relacionados con el diagnóstico:
1. Error en el diagnóstico
2. Retardo en el diagnóstico
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