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Suicidio y conducta potencialmente mortal 45 (3) Junio de 345

2015© 2014 Asociación Americana de Suicidología DOI:
10.1111 / sltb.12133

Evaluación de jóvenes suicidas en el

servicio de urgencias
METROICHELE S. BERK, PAGHD, Y JOAN R. ASARNOW, PAGHD

La evaluación precisa de los adolescentes suicidas en el departamento de emergencias

(SU) es fundamental para la seguridad y la vinculación con la atención de seguimiento.
Examinamos los autoinformes de 181 adolescentes que acudieron a un servicio de urgencias con
ideación suicida (SI) o un intento de suicidio (AS). Los padres también completaron autoinformes.
Los resultados mostraron un acuerdo justo entre los padres y los jóvenes sobre el motivo de la
visita al ED (por ejemplo, SI vs. SA) y un mayor acuerdo entre los jueces independientes y los
jóvenes que entre los jueces y los padres. De acuerdo con las definiciones aceptadas de intentos
de suicidio (p. Ej., Crosby, Ortega y Melanson, 2011; O'Carroll, Berman, Maris, Moscicki, Tanney y
Silverman, 1996, p. 237; Posner, Oquendo, Gould, Stanley y Davies, 2007, pág.1035; Silverman,
Berman, Sanddal, O'Carroll y Joiner, 2007, pág.248), la mayoría de los jóvenes con SA como motivo
de la visita al servicio de urgencias informaron alguna intención de morir asociada con el intento.
Finalmente, los jóvenes que acudieron al servicio de urgencias con SA no difirieron clínicamente
de los jóvenes que presentaron SI, y casi la mitad de los jóvenes con SI informaron intentos de
suicidio en el pasado. Estos resultados resaltan la necesidad de enfatizar los informes de los
adolescentes en la toma de decisiones clínicas, sugieren los intentos de suicidio definidos de los
adolescentes de manera similar a las definiciones publicadas, y muestran que la evaluación de los
AS pasados, así como los pensamientos y comportamientos suicidas presentes, es fundamental
para determinar el riesgo futuro.

El suicidio es un importante problema de salud pública
entre los adolescentes. En 2011, el suicidio fue la tercera
causa principal de muerte entre los jóvenes de 10 a 14
años y la segunda causa principal de muerte entre los
jóvenes de 15 a 24 años en los Estados Unidos (Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2011). .
Estadísticas recientes del
METROICHELE S. BERK, El Instituto de Investigación
Biomédica de Los Ángeles en el Centro Médico Harbor-
UCLA, Torrance, CA, EE. UU., Y la Escuela de Medicina
David Geffen en UCLA, Los Ángeles, CA, EE. UU.; JOAN R. A
SARNOW, Escuela de Medicina David Geffen de UCLA, Los
Ángeles, CA, EE. UU.
Esta investigación fue apoyada por la subvención
CCR921708 de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades.
Dirigir la correspondencia a Michele S. Berk,
Departamento de Psiquiatría de Niños y
Adolescentes, Centro Médico Harbor-UCLA, 1000
W. Carson St., Box 498, Torrance, CA 90509; Correo
electrónico: mberk@labiomed.org
La Encuesta de Conducta de Riesgo Juvenil (YRBS),
una encuesta anual a nivel nacional de estudiantes
de secundaria en los Estados Unidos, mostró que
el 17% había considerado seriamente intentar
suicidarse en el último año, el 13,6% había hecho
un plan sobre cómo intentarían suicidarse, y el 8%
había intentado suicidarse una o más veces (Kahn
et al., 2013). La Estrategia Nacional para la
Prevención del Suicidio (2012) enfatiza el
departamento de emergencias (DE) como un sitio
crítico para los esfuerzos de prevención del
suicidio, con el potencial de identificar y tratar a los
jóvenes con alto riesgo de muerte por suicidio.
Si bien existe un acuerdo general sobre la
importancia de evaluar y tratar eficazmente a los
adolescentes suicidas, la evaluación del riesgo de
suicidio en el servicio de urgencias puede ser un
desafío. El médico de urgencias debe incorporar
información de múltiples informantes (p. Ej.,
Adolescentes, padres, tratamiento ambulatorio
346
proveedores de servicios médicos) dentro
de un breve período de tiempo para
determinar el grado de peligro inminente
de la conducta suicida y decidir si el
adolescente requiere hospitalización o
puede ser dado de alta de manera segura
(Kennedy, Baraff, Suddath y Asarnow,
2004). Tanto el adolescente como su
cuidador pueden mostrarse reacios a
compartir información abiertamente
debido a razones como el estigma, los
sentimientos de vergüenza y vergüenza, y
el deseo de evitar la hospitalización o de
obtener la hospitalización (Wagner, Wong
y Jobes, 2002; Wintersteen , Diamond y
Fein, 2007). Características únicas del
entorno de urgencias, como largas
esperas, un entorno caótico, breves
contactos con profesionales de la salud,
exposición a otros pacientes gravemente
enfermos y falta de privacidad.
La escasa concordancia entre los informes de
padres y jóvenes sobre el suicidio juvenil presenta
otro obstáculo para los médicos de urgencias. Se ha
demostrado que los padres a menudo desconocen los
pensamientos y comportamientos suicidas de sus
adolescentes (véase Breton, Tousignant, Bergeron y
Berthiaume, 2002; Kashani, Goddard y Reid, 1989;
Sourander, Helstel€a, y Helenius, 1999; Vélez y Cohen,
1988; Walker, Moreau y Weissman, 1990; Zimmerman
y Asnis, 1991). Aunque la investigación sobre la
concordancia entre evaluadores dentro del entorno de
urgencias es limitada, un estudio realizado en la sala
de urgencias encontró niveles moderados de
concordancia entre los informes de los jóvenes y los
padres sobre pensamientos suicidas e intentos en un
cuestionario que preguntaba sobre el motivo de la
visita al ED (Cloutier et al. ., 2010). Otro trabajo con
jóvenes hospitalizados psiquiátricamente (Klaus,
Mobilio y King, 2009) encontró tasas bajas de acuerdo
entre padres y adolescentes para la ideación suicida y
la planificación del suicidio tanto en el último mes
como en el año pasado, pero mayor acuerdo para las
calificaciones de intentos de suicidio, con las
calificaciones del mes pasado mostrando un buen
acuerdo y el año pasado mostrando un acuerdo
moderado. Los adolescentes informaron un mayor
número de pensamientos, planes y pensamientos
suicidas.
AVALORACIÓN DE SUICIDAL YFUERA EN EL ED
Otra dificultad es determinar si el joven
ha realizado un intento de suicidio o si se ha
involucrado en una conducta de autolesión no
suicida (NSSI, por sus siglas en inglés). Aunque
los estudios europeos se han centrado más
ampliamente en la gama de conductas de
autolesión (NICE, 2004; Ougrin, Tranah, Leigh,
Taylor y Asarnow, 2012), los investigadores en
los Estados Unidos han enfatizado la distinción
entre intentos de suicidio y NSSI. La "intención
de morir" (p. Ej., La intención de causar la
propia muerte), que es fundamental para la
definición de intento de suicidio (p. Ej., Crosby,
Ortega y Melanson, 2011; O'Carroll, Berman,
Maris, Moscicki, Tanney y Silverman, 1996; Pos-
ner, Oquendo, Gould, Stanley y Davies,
2007; Silverman, Berman, Sanddal, O'Carroll y
Joiner, 2007), no es un comportamiento
observable. Por lo tanto, el médico depende del
autoinforme del adolescente sobre su intención de
morir para determinar si ha intentado suicidarse.
Los autoinformes de los jóvenes pueden no ser
confiables porque los adolescentes pueden no
estar seguros de sus razones para involucrarse en
un comportamiento autolesivo, así como también
estar motivados para ocultar su grado de intención
de morir con el fin de obtener el resultado
deseado (por ejemplo, evitar la hospitalización u
obtener la hospitalización como una medida).
respiro potencial de lo que perciben como una
situación insoportable; Wagner et al., 2002). Los
adolescentes también pueden subestimar o
sobreestimar la letalidad de los métodos suicidas
(Harris y Myers, 1997), lo que dificulta el uso de
una medida objetiva de letalidad como indicador
de la intención de morir. Se ha demostrado que
aproximadamente la mitad de las personas que
aprobaron un intento de suicidio durante una
entrevista estructurada no tenían intención de
morir (Nock y Kessler, 2006). Dado que se ha
demostrado que la intención de morir durante un
intento de suicidio en adultos es un predictor de
muerte por suicidio posterior (Brown, Henriques,
Sosdjan y Beck, 2004), así como también se asocia
con un aumento de los factores de riesgo de
suicidio (Nock y Kessler, 2006), distinguir entre
intentos de suicidio y NSSI es de importancia en la
gestión de la seguridad.
Otro tema que requiere aclaración se
refiere a si los jóvenes que se presentan al
BERK Y ASARNOW
Los servicios de urgencias con intentos de
suicidio versus ideación suicida representan
subgrupos distintos. Trabajos anteriores han
demostrado que la psicopatología y otros
factores de riesgo de suicidio aumentan a
medida que los jóvenes progresan a lo largo
de un continuo de gravedad desde la
ideación suicida hasta un solo intento y
múltiples intentos (Asarnow et al., 2008;
Esposito, Spirito, Boergers y Donaldson,
2003; Goldston, Daniel, Reboussin y Kelley,
1996; Rosenberg et al., 2005; Stein, Apter,
Ratzoni, Har-Even y Avidan, 1998; Walrath et
al., 2001), y que una historia de múltiples
intentos de suicidio puede ser un problema.
marcador de psicopatología grave y aumento
del riesgo de suicidio / intento de suicidio
tanto en jóvenes como en adultos (Asarnow
et al., 2008; Forman, Berk, Henriques, Brown
y Beck, 2004). Sin embargo, la medida en que
el nivel de tendencias suicidas en el
momento de la visita al servicio de urgencias
(intento vs.
Este estudio es parte de nuestro programa de
investigación destinado a mejorar la atención de los
adolescentes suicidas atendidos en el servicio de
urgencias. Este estudio tenía tres objetivos principales.
Primero, examinamos el nivel de acuerdo entre diferentes
informantes sobre el motivo de la visita al SU (por
ejemplo, ideación suicida o intento de suicidio)
comparando calificaciones hechas por jóvenes, padres y
jueces independientes. De acuerdo con investigaciones
anteriores, esperábamos que el acuerdo entre los jóvenes
y los padres fuera moderado en el mejor de los casos y
mejor para los intentos de suicidio que para la ideación
suicida (Cloutier et al., 2010; Klaus et al., 2009). Debido a
que es probable que los jóvenes tengan un mayor
conocimiento de sus propios pensamientos y
comportamientos que sus padres, Predijimos que los
informes de los jóvenes sobre ideas e intentos suicidas
serían más consistentes con los de los jueces
independientes (que tenían acceso tanto a los informes de
los jóvenes como de los padres) que con las calificaciones
de los padres. En segundo lugar, examinamos si, de
acuerdo con las definiciones de intentos de suicidio (p. Ej.,
Crosby et al., 2011; O'Carroll et al., 1996; Posner et al.,
2007; Silverman et al., 2007), los jóvenes que fueron
juzgados ya que acudir al servicio de urgencias por un
intento de suicidio respaldaría algún grado
347
de intención de morir asociado con el intento.
Dado que no proporcionamos a los jóvenes una
definición de intento de suicidio, esto permitió
aclarar el grado en que las conceptualizaciones
de los adolescentes sobre los intentos de
suicidio eran consistentes con las definiciones
aquí descritas.
Por último, examinamos las diferencias
demográficas, antecedentes de comportamiento
suicida, psicopatología, factores estresantes de la vida
y antecedentes de tratamiento previo entre los
jóvenes que acudieron al servicio de urgencias con
ideación suicida frente a un intento de suicidio para
determinar si diferían en las variables que afectarían
la atención, la disposición, y seguimiento. Basado en
datos que muestran que un historial de intentos de
suicidio previos está asociado con psicopatología más
severa (Asarnow et al., 2008; Forman et al., 2004),
esperábamos que los jóvenes que se presentaran al
servicio de urgencias por un intento de suicidio actual
versus ideación informaran síntomas clínicos más
graves.
MÉTODO
Esta investigación es parte de un ensayo
clínico aleatorizado (ECA) más grande realizado por
nuestro grupo que analizó una breve intervención
cognitivo-conductual basada en la familia para
jóvenes suicidas realizada en el servicio de
urgencias (Asarnow, Berk y Baraff, 2009). Debido a
que se ha publicado una descripción detallada de
los métodos de estudio en otro lugar (Asarnow et
al., 2008; Asarnow, Berk, et al., 2009; Asarnow,
Emslie, et al., 2009), enfatizamos las medidas
utilizadas en este estudio y proporcionamos una
breve reseña.
Participantes
Los participantes fueron reclutados de dos grandes
servicios de urgencias que brindan servicios de salud mental de
emergencia en el área de Los Ángeles. El primer servicio de
urgencias estaba en un área mayoritariamente de clase media,
conectado a un hospital psiquiátrico con servicios de internación
para jóvenes y atendía aproximadamente a 42.000 pacientes al año.
El segundo servicio de urgencias estaba ubicado dentro de un gran
hospital del condado que atendía a aproximadamente 77,000
personas en gran parte desfavorecidas,
348
pacientes de minorías étnicas anualmente en los servicios de
urgencias psiquiátricos, de adultos y pediátricos. Todos los
procedimientos fueron aprobados por las juntas de revisión
institucional en cada sitio, y todos los sujetos dieron su
consentimiento o consentimiento informado y los padres
dieron su consentimiento informado.
Los participantes fueron reclutados de
pacientes consecutivos al servicio de urgencias
entre noviembre de 2002 y agosto de 2005 en el
primer sitio y entre octubre de 2003 y agosto de
2005 en el segundo sitio. Los criterios de inclusión
fueron los siguientes: ideación suicida y / o intento
de suicidio como motivo de visita al SU y edad de
10 a 18 años. Los criterios de exclusión fueron los
siguientes: psicosis / síntomas agudos que
impiden el consentimiento / evaluación; ningún
padre / tutor para dar su consentimiento (joven
<18); jóvenes que no hablan inglés; padres /
tutores que no hablan inglés o español; y ya
inscrito en el estudio. Después de una fase piloto
del estudio, 181 adolescentes fueron asignados al
azar a la condición de intervención o la atención
habitual. Las calificaciones de la mejor estimación
por jueces independientes se realizaron solo en la
muestra aleatoria (para una descripción detallada
de la muestra y el reclutamiento, consulte Asarnow
et al., 2008; Asarnow, Baraff, et al., 2011; Asarnow,
Porta, et al., 2011).
Procedimientos de evaluación
Los jóvenes y los padres completaron una serie de
medidas de autoinforme y proporcionaron datos
demográficos básicos en el servicio de urgencias después
de dar su consentimiento / asentimiento informado. Las
medidas de evaluación incluyeron cuestionarios de
autoinforme de jóvenes y padres que requirieron de 20 a
30 minutos para completarse. Los jóvenes y los padres
completaron las evaluaciones por separado para
garantizar la confidencialidad.
Medidas
Suicidio. Debido a la necesidad de medidas de
detección breves que pudieran completarse durante
la visita al servicio de urgencias, se evaluaron las ideas
y los intentos suicidas utilizando medidas de
autoinforme. Se pidió a los jóvenes y a los padres que
respaldaran el motivo principal de la visita al DE de
una lista de opciones que incluía: (1) automóvil
AVALORACIÓN DE SUICIDAL YFUERA EN EL ED
o accidente de vehículo motorizado, (2) intento de
suicidio, (3) pensamientos suicidas, (4) asalto, (5)
enfermedad, (6) cortarse, quemarse o lastimarse
de otra manera, (7) otra lesión y (8) otra . Se
examinó la historia de tendencias suicidas
utilizando preguntas del YRBS. Utilizados en la
vigilancia nacional, los elementos de YRBS han
establecido la idoneidad psicométrica (Brener et
al., 2004). A los jóvenes que respaldaron un intento
de suicidio como motivo de su visita al servicio de
urgencias también se les pidió que informaran de
su intención de morir utilizando un solo elemento
de autoinforme derivado de la Escala de intención
de suicidio (Beck, Schuyler y Herman, 1974; Beck y
Steer, 1989). ). Los jóvenes respondieron a la
pregunta: "Cuando trataste de lastimarte, ¿querías
morir?". usando una escala de tres puntos (0 =no,
no quería morir, 1 = una parte de mí quería morir y
una parte de mí no quería morir, y 2 = sí, quería
morir). Debido a que las definiciones de intentos
de suicidio generalmente requieren una intención
de morir "distinta de cero" (p. Ej., Crosby et al.,
2011; O'Carroll et al., 1996; Posner et al., 2007;
Silverman et al., 2007), "sí" y “parte de mí quería
morir” luego se colapsaron en una sola categoría
de “sí”. Debido a que este elemento se agregó más
adelante en el estudio, solo se administró a 69 de
los 96 (72%) jóvenes que aprobaron un intento de
suicidio como motivo de la visita al servicio de
urgencias. La batería de evaluación no incluyó
ítems separados sobre comportamientos NSSI.
Psicopatología. La depresión de los jóvenes en la
semana anterior a la visita al servicio de urgencias se
evaluó mediante el CES-D, una medida de autoinforme de
20 ítems que pregunta sobre los síntomas depresivos de
la semana anterior y es confiable y válida tanto en
adolescentes como en adultos (Clarke et al., 1995; Radloff,
1977). Los síntomas del trastorno de estrés postraumático
(TEPT) en los jóvenes durante el último mes se evaluaron
mediante la pantalla de TEPT de atención primaria, un
cuestionario de autoinforme de cuatro elementos con
buena confiabilidad y sensibilidad, especificidad y
eficiencia para identificar el TEPT (Prins et al., 2004) . Los
padres completaron la Lista de verificación de conducta
infantil (CBCL), una medida de psicopatología infantil
ampliamente utilizada con confiabilidad y validez
documentadas y procedimientos para determinar la
importancia clínica de las puntuaciones estandarizadas
según las normas nacionales (Achenbach, 1991).
BERK Y ASARNOW
Uso del servicio. La pantalla de problemas de
ajuste y uso del servicio (SUAPS; Glynn, Asarnow y
Asarnow, 2003) se utilizó para evaluar el uso del
servicio y los problemas de comportamiento en los
últimos 6 meses. Los artículos de uso del servicio
fueron visitas previas al servicio de urgencias,
tratamiento hospitalario / residencial y ambulatorio
para problemas de salud mental / uso de sustancias, y
tratamiento con medicamentos para problemas de
salud mental / uso de sustancias. Los elementos de
comportamiento problemático incluyeron abuso de
sustancias, falta de vivienda, expulsión de la escuela,
encarcelamiento y falta de trabajo. Las variables
SUAPS han mostrado una adecuada confiabilidad y
validez predictiva (Asarnow, Baraff, et al., 2011;
Asarnow, Porta, et al., 2011; Glynn et al., 2003).
Funcionamiento familiar. El conflicto familiar
en las últimas 2 semanas fue evaluado por el informe
de los jóvenes en el Cuestionario de Conducta de
Conflicto (CBQ) de 20 ítems, una medida
psicométricamente sólida (Robin y Foster, 1989).
Factores estresantes de la vida. La Escala de
Eventos Vitales de YPIC (Asarnow et al., 2008; Fordwood,
Asarnow, Huizar y Reise, 2007), modificada para incluir
elementos asociados con el suicidio, evaluó los eventos
estresantes que el joven pudo haber experimentado en
los últimos 6 meses. Los elementos incluyeron lo
siguiente: exposición al suicidio / intento de suicidio;
rupturas románticas; peleas con parejas románticas;
fallecidos; lesiones enfermedad; accidentes
automovilísticos; asaltos; discusiones con amigos;
divorcio / separación de los padres; nuevo matrimonio de
los padres; discusiones con los padres; crítica /
desaprobación de los padres; problemas financieros;
suspensiones / expulsiones escolares; peleas físicas;
arresto / problemas legales; y embarazo / dejó
embarazada a alguien. Examinamos las tasas de eventos
específicos y el número total de tensiones.
Mejor estimación de índices de suicidio de jóvenes en
el momento de la visita al servicio de urgencias
Las calificaciones de mejor estimación fueron
realizadas por jueces independientes capacitados utilizando
todas las fuentes de información disponibles obtenidas en el
momento de la visita al DE, incluidos los cuestionarios de
referencia para los jóvenes y los padres, los informes verbales
de los jóvenes y los padres, los informes verbales del personal
que trata al ED y los registros médicos del ED.
349
La ideación suicida se calificó en una escala
dicotómica (0 = No, 1 = Sí), y los intentos de suicidio
se calificaron en una escala de tres puntos (0 = No,
1 = Posible, y 2 = Sí). Las respuestas posibles y sí se
agruparon más tarde en una sola categoría de "sí".
La ideación suicida y los intentos de suicidio se
consideraron mutuamente excluyentes, y los
jóvenes se clasificaron como ideadores de suicidio
solo si el motivo de la visita al servicio de urgencias
no era un intento de suicidio. Se instruyó a los
jueces para que priorizaran los autoinformes de
los jóvenes y los padres al hacer sus mejores
estimaciones de calificaciones. Es decir, la
aprobación de una ideación suicida o un intento de
suicidio como motivo de la visita al SU por parte
del joven o de los padres se consideró una
respuesta positiva, a menos que se obtuviera
información directamente contradictoria de otra
fuente que el juez consideró más creíble ( por
ejemplo, el médico de urgencias informó que el
joven o el padre negaron que el joven hubiera
hecho un intento de suicidio). Los jueces recibieron
una definición de intento de suicidio que incluía la
intención de morir y revisaron los autoinformes de
los jóvenes sobre la intención de morir (para
aquellos que respaldaron un intento de suicidio
como motivo de la visita al servicio de urgencias) al
hacer sus calificaciones. Sin embargo, no se
requirió que el joven hubiera respaldado
positivamente este ítem para ser juzgado como un
intento de suicidio si se obtuvo información sobre
la intención o se pudo haber inferido de otras
fuentes de información.
El veinticinco por ciento de las mejores
calificaciones estimadas también fueron calificadas
de forma independiente por un segundo juez
capacitado (n = 45) para calcular la confiabilidad,
que se midió mediante el coeficiente kappa de
Cohen (Cohen, 1960). Kappas para calificaciones de
intentos de suicidio(k =.78) e ideación suicida (j =.
73) fueron sustanciales (Landis y Koch, 1977).
Plan de análisis
Para examinar el grado de superposición en
los juicios del motivo de la visita al SU (ideación suicida
o intento de suicidio) por parte de diferentes
informantes, comparamos las calificaciones de
jóvenes, padres y mejores estimaciones realizadas en
350
el momento de la visita al servicio de urgencias
utilizando el coeficiente kappa de Cohen (Cohen,
1960). En segundo lugar, examinamos si los jóvenes
que acudieron al servicio de urgencias debido a un SA
diferían de los que presentaban SI en las
características demográficas y clínicas, así como en los
acontecimientos vitales estresantes recientes. Los
sujetos se dividieron en grupos SA y SI con base en las
mejores calificaciones estimadas. Estas
comparaciones se realizaron utilizando análisis de chi-
cuadrado para variables categóricas y muestras
independientest pruebas para variables continuas. En
la Tabla 1 se proporciona un resumen de los criterios
utilizados para asignar a los jóvenes a los grupos SA y
SI para cada conjunto de análisis.
RESULTADOS
Acuerdo entre las calificaciones de los jóvenes, los
padres y la mejor estimación del motivo de la visita al
servicio de urgencias
Como se muestra en las Tablas 2-7, todos los
kappas fueron significativos y variaron de “sustancial” a
“regular” en el nivel de acuerdo entre los evaluadores
(Landis y Koch, 1977). En particular, como se muestra en la
Tabla 2, las calificaciones de las mejores estimaciones y
los autoinformes de los jóvenes mostraron un acuerdo
sustancial sobre los intentos de suicidio.(j =.71 p <.001) y,
como se muestra en la Tabla 3, acuerdo moderado sobre
la ideación suicida (j =.58, p <.001). Como se muestra en
las Tablas 4 y 5, las calificaciones de la mejor estimación y
los informes de los padres mostraron un acuerdo
moderado
TABLA 1
Criterios utilizados para asignar jóvenes a grupos SA y SI
Análisis
Acuerdo entre las calificaciones de los jóvenes, los
padres y la mejor estimación del motivo de la visita al
servicio de urgencias
Comparaciones de jóvenes que acudieron al
servicio de urgencias por intentos de suicidio versus
ideación
AVALORACIÓN DE SUICIDAL YFUERA EN EL ED
para ambos intentos de suicidioj =.53, p <.001) y
por ideación suicida (j =.52. p <.001). Finalmente,
como se muestra en las Tablas 6 y 7, los informes
de los jóvenes y los padres mostraron un acuerdo
justo para los intentos de suicidio (j =.38, p <.001) e
ideación suicida (j =.37, p <.001).
El setenta y siete por ciento de los
adolescentes que fueron juzgados por los
evaluadores de mejor estimación que acudían a la
visita al servicio de urgencias por un intento de
suicidio también informaron alguna intención de
morir, ya sea "ambigua" (n = 29; 42%) o "definido" (
n = 24; 35%) asociado con su intento de suicidio,v2
(3) = 29,38, p <.001. Estos hallazgos sugieren que
los autoinformes de los jóvenes sobre intentos de
suicidio suelen ser consistentes con la definición
de intentos de suicidio que incluye algún intento
de morir "distinto de cero" (Crosby et al., 2011;
O'Carroll et al., 1996; Posner et al. ., 2007;
Silverman et al., 2007) y también destacan que la
intención es frecuentemente ambigua.
Comparaciones de jóvenes que se presentan al servicio
de urgencias por intentos de suicidio versus ideación
Demografía. En la Tabla 8 se presenta
información descriptiva sobre los jóvenes que se
presentan al DE para SA versus SI, según lo
determinado por las calificaciones de mejor
estimación. No se observaron diferencias significativas
en el género, la edad y la etnia entre los grupos.
Ambos grupos eran predominantemente femeninos y
latinos. La muestra general tenía una edad media de
14,71 años (rango: 10-18). Además, no se encontraron
diferencias significativas entre
Clasificación en variables de agrupación según
• Autoinformes de los jóvenes sobre el motivo de la visita al servicio de urgencias
• Autoinformes de los padres sobre el motivo de la visita al servicio de urgencias
• Calificaciones de mejor estimación del motivo de la visita al servicio de urgencias
• Calificaciones de mejor estimación del motivo de la visita al servicio de
urgencias
BERK Y ASARNOW 351

TABLA 2
Matriz de acuerdo para las mejores calificaciones estimadas y los autoinformes de los jóvenes sobre intentos de suicidio como motivo de la visita al

servicio de urgencias

Mejor calificación estimada de intento de suicidio

sí No Total

Informe juvenil de intento de suicidio sí 86 (90%)a 16 (19%) 102 (56%)

No 10 (10%) 69 (81%) 79 (44%)
Total 96 (53%) 85 (47%) 181 (100%)

j =.71; p <.001.
Se refiere al porcentaje de columna.
a

TABLA 3
Matriz de acuerdo para la mejor estimación de las calificaciones y los autoinformes de los jóvenes sobre la ideación suicida como motivo de la

visita al servicio de urgencias

Mejor calificación estimada de ideación suicida

sí No Total

Informe juvenil de ideación suicida sí 54 (64%)a 6 (6%) 60 (33%)

No 31 (36%) 90 (94%) 121 (67%)
Total 85 (100%) 96 (100%) 181 (100%)

j =.58, p <.001.
Se refiere al porcentaje de columna.
a

TABLA 4
Matriz de acuerdo para mejores calificaciones estimadas y autoinformes de los padres sobre intentos de suicidio como motivo de la
visita al servicio de urgencias

Mejor calificación estimada de intento de suicidio

sí No Total

Informe de los padres de intento de suicidio sí 56 (61%)a 5 (6%) 61 (36%)

No 36 (39%) 73 (94%) 109 (64%)
Total 92 (100%) 78 (100%) 170 (100%)

j =.53; p <.001.
Se refiere al porcentaje de columna.
a

los dos sitios de urgencias en los intentos de suicidio
versus la ideación como el motivo de la visita al ED, y
ambos sitios tienen un poco más de intentos de suicidio
que de ideadores.
Diferencias entre grupos en las características
clínicas. Como se muestra en la Tabla 8, las calificaciones
de mejor estimación del motivo de la visita al DE
mostraron que los jóvenes que fueron calificados como
acudiendo al DE por un intento de suicidio
fueron significativamente más propensos a informar
un historial de intentos de suicidio durante el año
pasado que aquellos calificados como ideadores de
suicidio,v2 (2) = 35,19, p <.001. De los que intentaron
suicidarse, el 32% informó un historial de múltiples
intentos de suicidio en el último año, el 53% informó
un solo intento de suicidio y el 15% informó un
historial de ideación suicida. De los ideadores suicidas,
el 21% informó un historial
352 AVALORACIÓN DE SUICIDAL YFUERA EN EL ED

TABLA 5
Matriz de acuerdo para mejores calificaciones estimadas y autoinformes de los padres de ideación suicida como motivo de la visita al
servicio de urgencias

Mejor calificación estimada de ideación suicida

sí No Total

Informe de los padres de ideación suicida sí 61 (79%)a 25 (27%) 86 (51%)

No (21%)
dieciséis 67 (73%) 83 (49%)
Total 77 (100%) 92 (100%) 169 (100%)

j =.52, p <.001.
Se refiere al porcentaje de columna.
a

TABLA 6
Matriz de acuerdo para informes de jóvenes y padres sobre intentos de suicidio como motivo de la visita al servicio de urgencias

Autoinforme de jóvenes sobre intento de suicidio

sí No Total

Informe de los padres de intento de suicidio sí 52 (53%)a 9 (12,5%) 61 (36%)

No 46 (47%) 63 (87,5%) 109 (64%)
Total 98 (100%) 72 (100%) 170 (100%)

j =.38; p <.001.
Se refiere al porcentaje de columna.
a

TABLA 7
Matriz de acuerdo para informes de jóvenes y padres sobre ideación suicida como motivo de la visita al servicio de urgencias

Autoinforme de jóvenes sobre ideación suicida

sí No Total

Informe de los padres de suicida ideación sí 43 (80%)a 43 (37%) 86 (51%)

No 11 (20%) 72 (63%) 83 (49%)
Total 54 (100%) 115 (100%) 169 (100%)

j =.37, p <.001.
Se refiere al porcentaje de columna.
a

de múltiples intentos, el 24% informó antecedentes de
un solo intento y el 55% no informó de intentos de
suicidio previos. Por lo tanto, la gran mayoría de los
jóvenes atendidos en el servicio de urgencias por un
intento de suicidio (85%) informó un historial de
intentos de suicidio previos en el último año, mientras
que un poco menos de la mitad de los ideadores
suicidas (45%) informó un comportamiento suicida
previo.
Como se muestra en la Tabla 8, solo hubo otra
diferencia significativa entre los jóvenes que
acudieron al servicio de urgencias debido a SA versus
SI. En el CBCL, los niveles de conducta delictiva
informados por los padres fueron significativamente
más altos para el grupo SA que para el grupo SI (SA:M
= 67,48, DAKOTA DEL SUR; SI: M = 63,29,DAKOTA DEL
SUR; t (164) = 2,15, p <.033). Hubo una tendencia
marginal hacia una mayor depresión
BERK Y ASARNOW 353

TABLA 8
Comparación de jóvenes con una mejor calificación estimada de intento de suicidio versus ideación suicida

Intento de suicidio Ideación suicida

N = 96 N = 85

Demografía
Genero femenino 65 (67,7%) 60 (70,6%)
Etnicidad
blanco 27 (28,1%) 33 (38,8%)
Negro 16 (16,7%) 7 (8,2%)
Hispano 44 (45,8%) 38 (44,7%)
Otro 9 (9,4%) 7 (8,2%)
La edad 14,65 - 1,85 14,78 - 2,07
Sitio de ED
UCLA 43 (44,8%) 37 (43,5%)
Harbor-UCLA 53 (55,2%) 48 (56,5%)
Historia de comportamiento suicida en el último año ***
Sin intentos de suicidio 14 (14,6%) 47 (55,3%)
Un intento de suicidio 51 (53,1%) 20 (23,5%)
Dos o más intentos de suicidio 31 (32,2%) 18 (21,2%)
Psicopatología
Comportamiento externalizante
(CBCL) Depresión (CESD) 32,18 - 11,68 35,28 - 11,81 *
Trastorno de estrés postraumático 1,77 - 1,57 1,90 - 1,53a
Uso de sustancias en los últimos 6 16 (16,8%) 15 (17,9%)
meses Uso del servicio (últimos 6 meses)
Visitas a urgencias 26 (27,1%) 26 (30,6%)
Tratamiento hospitalario 21 (21,9%) 23 (27,1%)
Tratamiento de salud mental 49 (51%) 55 (64,7%) *
Tratamiento con medicamentos 35 (41,2%) 32 (33,3%)

Nota. Los datos se presentan como media - Dakota del Sur para variables continuas y n (%) para variables categóricas.
*** p <.001, ** p <.05, *p <.10.
aDebido a la falta de datos, este análisis incluyó N = 89 para el grupo SA y N = 80 para la SI
grupo.

síntomas en el CES-D en el grupo SI(M = 35,28, SD = DISCUSIÓN

11.81) que en el grupo SA (M = 32,18, SD = 11,68, t (
179) = 1,77, p <.077), así como una tendencia a que los
jóvenes que llegan al servicio de urgencias para recibir
IS sean más propensos a recibir tratamiento de salud
mental en los 6 meses anteriores (64,7% para el grupo
IS versus 51% para el grupo SA), v2 (1) = 3,44, p <.06.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en
las visitas al servicio de urgencias en otros tipos de
tratamiento recibido en los últimos 6 meses, incluida
la atención médica, los medicamentos psiquiátricos o
las visitas de pacientes psiquiátricos hospitalizados. El
funcionamiento familiar y los factores estresantes de
la vida tampoco difirieron significativamente según la
condición.
En el presente estudio examinamos los factores
que influyen en la evaluación de los jóvenes suicidas en el
servicio de urgencias. La evaluación precisa de los
adolescentes que se presentan al servicio de urgencias
con pensamientos y comportamientos suicidas es
fundamental para garantizar la seguridad de estos
jóvenes y para tomar decisiones de tratamiento
adecuadas. Primero, analizamos las tasas de acuerdo
entre las calificaciones hechas por adolescentes, padres y
jueces capacitados sobre el motivo de la visita al servicio
de urgencias (p. Ej., Ideación suicida o intento de suicidio).
De acuerdo con el trabajo anterior, acuerdo entre padres
e hijos sobre el título del joven
354
de suicidalidad fue de regular a moderado
(Cloutier et al., 2010; Klaus et al., 2009). Estos
hallazgos ilustran la utilidad de obtener
información tanto del adolescente como de los
padres cuando se evalúa el nivel de riesgo en el
entorno de urgencias, ya que es consistente con
las recomendaciones de los parámetros de la
práctica actual para evaluar la suicidalidad
adolescente en urgencias (American Academy of
Child & Adolescent Psiquiatría, 2001).
Las calificaciones hechas por jueces capacitados
con respecto al motivo de la visita al DE mostraron una
mayor coherencia con las calificaciones de los jóvenes que
con las calificaciones de los padres, particularmente con
respecto a los intentos de suicidio, para los cuales el
acuerdo fue sustancial. Estos resultados sugieren que los
jueces independientes vieron los informes de los jóvenes
como generalmente confiables y quizás más precisos que
los informes de los padres que no pudieron observar
directamente la intención de morir y pueden no haber
sabido acerca de los comportamientos suicidas de sus
hijos. Por lo tanto, obtener información de los jóvenes
atendidos en el servicio de urgencias es fundamental para
evaluar con precisión el riesgo y determinar la disposición.
De acuerdo con la definición de
vigilancia propuesta por los Centros para
el Control de Enfermedades (CDC; Crosby
et al., 2011), y el enfoque general en los
Estados Unidos de definir los intentos de
suicidio como conductas autolesivas no
fatales con alguna intención (distinta de
cero) de morir como resultado del
comportamiento (Crosby et al., 2011;
O'Carroll et al., 1996; Posner et al., 2007;
Silverman et al., 2007), la mayoría de los
jóvenes (77%) que se consideró que tenían
un intento de suicidio como el motivo de la
visita al servicio de urgencias también
informó alguna intención de morir
asociada con sus intentos. Sin embargo, el
número relativamente bajo de jóvenes que
reportan una intención de suicidio
“definida” asociada con su
comportamiento autolesivo subraya el
hecho de que los jóvenes a menudo no
están seguros de su intención cuando se
involucran en comportamientos
autolesivos.
AVALORACIÓN DE SUICIDAL YFUERA EN EL ED
En g. Los datos actuales también subrayan la
importancia de tratar los informes de los jóvenes
sobre intentos de suicidio como serios en lugar de
considerar algunos comportamientos suicidas como
"gestos" o medios para llamar la atención o alcanzar
metas interpersonales.
Dado que a los adolescentes no se les
proporcionó una definición de intento de
suicidio para guiar sus calificaciones, nuestros
hallazgos indican que la mayoría de los
adolescentes definieron instintivamente los
intentos de suicidio de manera similar a los
médicos y establecieron distinciones entre los
intentos de suicidio y las conductas de
autolesión no suicida (p. Ej., Las que no lo
fueron). realizado con la intención de morir). Sin
embargo, dada la investigación reciente que
indica que la conducta autolesiva no suicida
también es un fuerte predictor de futuros
intentos de suicidio, de hecho un predictor más
fuerte que los intentos de suicidio previos entre
adolescentes deprimidos (Asarnow, Baraff, et
al., 2011; Asarnow, Porta, et al. ., 2011;
Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka y Goodyer,
2011), también se necesita una evaluación
cuidadosa de los jóvenes que presentan
conductas autolesivas deliberadas. Tomados en
conjunto, estos resultados subrayan la
importancia del autoinforme de los jóvenes en
la evaluación de las tendencias suicidas en el
servicio de urgencias. Este hallazgo se
corresponde con otros estudios recientes que
muestran que los jóvenes eran más propensos
a respaldar la autolesión en un cuestionario que
durante una entrevista clínica y es consistente
con otros datos que indican una mayor
sensibilidad de las medidas autoinformadas
frente a las administradas por el médico al
evaluar conductas sensibles (Asarnow ,
McArthur, Hughes, Barbery y Berk, 2012;
Connor y Rueter, 2009; Ougrin y Boege, 2013;
Prinstein, Nock, Spirito y Grapentine, 2001).
Dadas las consecuencias potencialmente fatales
de no detectar la conducta suicida, estos datos
subrayan el valor de utilizar medidas de
autoinforme en la detección de DE. Aunque
recopilar datos de múltiples informantes es
siempre la estrategia preferida, dados los
desafíos del entorno de urgencias,
BERK Y ASARNOW
policía. Por lo tanto, es importante reconocer
las limitaciones y contribuciones de diferentes
datos de evaluación.
Nuestro hallazgo de pocas diferencias clínicas
en las características de los jóvenes que acuden al
servicio de urgencias con intentos de suicidio y los que
presentan ideación suicida subraya el hecho de que se
trata de poblaciones superpuestas. Aunque era más
probable que los que intentaban suicidarse
informaran haber tenido intentos de suicidio previos,
aproximadamente la mitad de los jóvenes que
acudieron al servicio de urgencias con ideación suicida
actual informaron antecedentes de intentos de
suicidio en el último año, lo que los pone en alto
riesgo de futuros intentos de suicidio (Lewinsohn,
Rohde Y Seely, 1994; Shaffer et al., 1996). Por lo tanto,
estos datos sugieren la necesidad de una evaluación y
manejo cuidadosos tanto de los ideadores de suicidio
como de los que intentan suicidarse en el servicio de
urgencias y la importancia particular de evaluar el
comportamiento suicida pasado al tomar decisiones
de tratamiento. No se debe subestimar el nivel de
riesgo entre los pacientes jóvenes con DE que
presentan ideas suicidas actuales en ausencia de una
conducta suicida actual. Incluso si los jóvenes con
ideación suicida no cumplen con los criterios de
hospitalización en el momento de la visita al servicio
de urgencias, se necesitan planes para un
seguimiento ambulatorio integral.
De acuerdo con la literatura que
documenta un vínculo entre la conducta suicida y
la delincuencia (ver Thompson, Ho y Kingree,
2007), los padres informaron niveles
significativamente más altos de conductas
delictivas en el grupo SA que en el grupo SI, lo que
subraya que los intentos de suicidio están
asociados con un patrón de problemas de
comportamiento graves (p. ej., Asarnow et al.,
2008; Shaffer et al., 1996). Estos datos también son
consistentes con los resultados que sugieren que
la agresión y los rasgos impulsivos son factores de
riesgo para el suicidio y los intentos de suicidio y
están asociados con una mayor probabilidad de
que la ideación suicida se convierta en intentos de
suicidio (Mann et al., 2009).
Curiosamente, los jóvenes que acudieron al
servicio de urgencias con ideación suicida frente a
intentos fueron algo más propensos a informar
que recibieron tratamiento de salud mental en
355
los últimos 6 meses. Esto puede representar un
beneficio positivo del tratamiento, ya que los
jóvenes con ideación suicida están siguiendo los
planes de seguridad elaborados con sus
proveedores de salud mental para buscar ayuda
antes de realizar un intento de suicidio. Sin
embargo, las visitas al servicio de urgencias por
ideación suicida pueden sugerir que el tratamiento
en la comunidad no es eficaz para reducir la
tendencia al suicidio, en consonancia con la falta
de tratamientos respaldados empíricamente para
los adolescentes que intentan suicidarse (para
revisiones, ver Gould, Greenberg, Velting y Shaffer,
2003; Ougrin et al., 2012). Aunque solo hubo una
tendencia no significativa entre los jóvenes con
ideación suicida de reportar síntomas depresivos
mayores que los observados en el servicio de
urgencias después de un intento de suicidio, estos
hallazgos son consistentes con el hallazgo
frecuente de fuertes asociaciones entre la ideación
suicida y los síntomas depresivos autoinformados
(Asarnow , 1992; Asarnow, Berk, et al., 2009;
Asarnow, Emslie, et al., 2009).
Aunque este estudio incluyó una de
las muestras disponibles más grandes de
pacientes jóvenes con DE con suicidio, las
limitaciones del estudio incluyen el
número limitado de sitios de DE y que los
sitios no se seleccionaron al azar. Nuestras
observaciones fueron transversales; Se
necesita investigación longitudinal para
determinar los predictores prospectivos
del riesgo de intento de suicidio. Debido a
que nuestro objetivo general era informar
la práctica de los servicios de urgencias,
adoptamos una perspectiva de "eficacia" y
utilizamos cuestionarios breves que
podrían incorporarse en las evaluaciones
de urgencias de ritmo rápido. Evaluaciones
más detalladas de intención, ideación,
intentos y NSSI de suicidio, como
entrevistas clínicas estructuradas como la
Escala de calificación de gravedad del
suicidio de Columbia (Posner et al., 2011) o
la Entrevista de intento de suicidio y
autolesión (Linehan, Comtois, Brown,
Heard y Wagner, 2006), podrían arrojar
resultados diferentes. En particular,
356
En conclusión, tanto el Plan Nacional de
Prevención (Consejo Nacional de Prevención, 2011) como
la Estrategia Nacional para la Prevención del Suicidio
(Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.,
2001) enfatizan el valor preventivo potencial de examinar
a los jóvenes para detectar el riesgo de suicidio e intento
de suicidio en los SU. El servicio de urgencias es un
entorno de servicio único donde es probable que se
evalúe a los jóvenes con los pensamientos y
comportamientos suicidas más graves. Los médicos de
urgencias deben actuar con rapidez y precisión para
tomar decisiones que afecten a los jóvenes.
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AVALORACIÓN DE SUICIDAL YFUERA EN EL ED
la seguridad. Los datos actuales pueden informar los
esfuerzos para detectar, evaluar y tratar a los pacientes
jóvenes con disfunción eréctil con tendencias suicidas.
Nuestros hallazgos destacan la importancia de enfatizar el
informe del joven sobre su tendencia al suicidio en la toma de
decisiones clínicas; sugieren que es probable que las
conceptualizaciones de los jóvenes sobre los intentos de
suicidio sean consistentes con las definiciones del campo; y
sugieren que la evaluación en el servicio de urgencias de los
intentos de suicidio pasados, así como los pensamientos y
comportamientos suicidas presentes, es fundamental para
determinar el riesgo futuro.
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Manuscrito recibido: 11 de julio de 2013
Revisión aceptada: 8 de agosto de 2014