0.S.P.A.C.A. OBRA SOCIAL DE CERVECEROS. GUIA DE ACCESO PRESTACIONAL. DISCAPACIDAD INSTRUCTIVO 2022 ° Gestién de Cobertura de Prestaciones Basicas para Personas con Discapacidad para obtener los beneficios enmarcados en Ia Ley 24901/97. IMPORTANTE- Lo requerido es de cumplimiento obligatorio SIN EXCEPCION. Toda la documentacién solicitada por el area de Discapacidad, esta sujeta a modificaciones segtin eventuales disposiciones de Ia Superintendencia de Servicios de Salud, Para GESTIONAR la Autorizacién de las prestaciones debe Presentar la documentacion a la direccién de mail institucional: discapacidad@oscervecera.org.ar Las consultas se pueden realizar, en la sede Social, llamando al: 4862-2666, de lunes a viernes de 9 a 17; 0 por E-mail: di iscapacidad@oscervecera.org, ar EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN DISCAPACIDAD INCLUIR AV. RIVADAVIA 1559 4to PISO “a” CA.BA. TE 011-4381-4809 E-mail: ine! luirinfo@gmail.com SEDE- BUENOS AIRES: HUMAHUACA NRO, 4072 (CABA)- 08003336772-METODOLOGIA ENVIO DOCUMENTACION DISCAPACIDAD 2022 Una vez que redinan la documentacién enviar un correo, donde se les indicara, la metodologia de envié: lorenaguayan@grupogbasur.com.ar 1. Todos los formularios deben estar sellados y firmados por ambas partes, en original. 2. Enel mes de Abril deben enviar por este medio la CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR, sin excepcién, 3. Usarlas planillas de asistencia que surge del instructivo 4. Con la primera factura los prestadores deben enviar CBU Las facturas deben ser envidadas a lorenaguayan@grupogbasur.com.ar 5. con planilla de asistencia firmada en original 6. Los pagos se realizan dentro de los 60 dias, desde el ingreso de la factura a sistemaNota al solicitante de prestaciones por DISCAPACIDAD: Estimado, el presente instructivo, tiene por finalidad ofrecer una guia para facilitar y agllizar la gestion de autorizacién de cobertura de prestaciones basicas para personas con discapacidad. Las que deben estar comprendidas en el nomenclador nacional; de acuerdo a ia normativa vigente, dispuesta Por un organismo competente. En algunos casos, si fuera necesario, el area de discapacidad podra requerir documentacién adicional a efectos de cumplir con requerimientos médicos © establecidos por la normativa vigente. Siendo obligatorio para el beneficiario la presentacion de dicha documentacién. No se recibira documentacién que presente tachadura y/o correcciones sin Ja respectiva enmienda con nuevo sello y firma. Una vez, realizada la presentacion completa de las prestaciones conforme al presente instructivo; se procederé a la notificacién sobre el Estado de las. Autorizaciones- informandose lo autorizado, periodo, y prestador. También, se informaran por el mismo medio- si se registrase documentacién faltante © que requiere de rectificacion. Conforme a lo establecido en la Ley 24.901-art. 11; O.S.P.A.C.A., cuenta con un Equipo Interdisciplinario en Discapacidad, cuya funcion es la de Evaluar, QOrientar y hacer Seguimiento de las prestaciones que se cubran por Discapacidad. En ningun caso la recepcién de la documentacién implicaré la autorizacion de la cobertura solicitada. La misma esta sujeta al andlisis de la auditoria del area de Discapacidad, la misma tiene un tiempo de gestién y de evaluacién para otorgar la Autorizacién. Asimismo, se notifica que no se liquidaran facturas cuya prestacién no haya sido autorizada previamente, por lo cual, queda bajo la responsabilidad de los beneficiarios, profesionales y/o instituciones el otorgar la prestacién sin haber sido notificados de la aprobaci6n de la misma.METODOLOGIA PARA LA PRESENTACION DE DOCUMENTACION PARA LA COBERTURA DE PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD. "| ALGUNAS GENERALIDADES A CONSIDERAR: - Las prestaciones a cubrir son aquellas que tienen el aval de la Superintendencia de Servicios de Salud; estén contempladas en el Nomenclador Nacional (res. 428/99). = Se deberd verificar la fecha de vigencia del Certificado de discapacidad, al momento de la presentacién de propuestas prestacionales para su autorizacién. No se brindara prestaciones si se encuentra el mismo vencido hasta no recibir la constancia de renovacién del mismo. - Nose autorizaran tratamientos de los lugares y/o profesionales que tengan vencida la categorizacién y/o no estén inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores dependiente de la Superintendencia de Servicios de Salud y/o enel Servicio Nacional de Rehabilitacién. - No se autorizardn prestaciones con fecha anterior a la de emisién del Certificado Unico de Discapacidad (CUD). ~ Se deberé informar en forma fehaciente cualquier variacién, inclusién, exclusion, modificacién, etc. que se produzca en el tratamiento por met de una nota firmada por el titular en original. - Para la aprobacién del cambio de prestador, deberd informarse mediante Nota de CAMBIO DE PRESTADOR: en la que conste el profesional y la especialidad que sera cambiada e informar el nuevo prestador.; presentando la documentacién correspondiente a la nueva propuesta. También, debe ser informada por NOTA de SUSPENSION O INTERRUPCION de prestaciones en curso o aprobadas. - El plus correspondiente a los pacientes con DEPENDENCIA, se autorizaré Unicamente contra presentacién de la Tabla FIM realizada por el médico tratante y/o Lic. en Terapia Ocupacional, segun corresponda a Prestaciones Institucionales 0 Prestaciones de Transporte, con sus Informes correspondientes [se detalla requerimientos en la descripcién de la documentacién respaldatoria). - En el Régimen del Monotributo, el estricto cumplimiento de los pagos mensuales es condi jatoria para recibir la cobertura médica correspondiente. Ante la ausencia de los mismos, se procede a la inmediata suspension de las prestaciones autorizadas. - No se aceptaran pedidos médicos con fechas posteriores al inicio del tratamiento solicitado, y/ que no tengan aval cientifico acreditado por el ‘organismo competente. - Toda alteracién o falta de autenticidad de la documentacién aqui solicitada, sera derivada al Departamento de Legales de la OOSS para su intervencion,= DOCUMENTACION RESPALDATORIA REQUERID, > 1. DOCUMENTACION DEL BENEFICIARIO 1.1 Fotocopia de! DNI del paciente con Discapacidad y del titular de la OOSS (Adjuntar Datos Personales actualizados- Completar Formulario correspondiente] 1.2 Constancia de CUIL (ANSES) e Inscripcién en el Padrén de Beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud del titular y el paciente. 1.3 Copia Vigente del C.U.D - Certificado Unico de Discapacidad - segun Ley N° 22.431 y Ley No 24.901. 1.4 Consentimiento firmado por el titular y el prestador en original al inicio del tratamiento. Debe ser individual por ‘cada prestacién solicitada. -Segun Resol.444/14 y modif.1511/14. 1.5 Constancia de Alumno regular del afio en curso. C.U.E. de la Escuela (Cédigo Unico de Establecimiento). Ambos, podran ser solicitados a la escuela a la que asiste el beneficiario. 1.6 Fotocopia del ultimo recibo de sueldo del titular, al inicio de cada periodo del tratamiento. Monotributistas 1.7 Constancia de inscripcién del titular en el Regimen Simplificado para Pequefios Contribuyentes al inicio de cada periodo de tratamiento. 1.8 Ultimos SEIS (6) comprobantes de pago del monotributo consecutives, al inicio de cada periodo del tratamiento. > 2. DOCUMENTACION DEL MEDICO 2.1 Orden médica original indicando UN solo tratamiento por prescripcion, especificando el diagnéstico, periodo anual, cantidad de sesiones semanales, validacién del nivel de dependencia por escalas FIM. Para Solicitud de Transporte la misma prescripcién debe especificar Ambito prestacional al que se indica el traslado. Las Ordenes Médicas deben ser presentadas con fecha anterior al inicio de la prestacién solicitada. La fecha de emisién debe ser previa al inicio del periodo Indicado; para su aprobacién. 2.2 Resumen de Historia Clinica (Debe informa: Antecedentes- Diagnésticos- Plan de tratamiento integral y farmacolégico, si lo tuviese. Estado de Evolucién. ‘Objetivos terapéuticos esperacos).> 3. DOCUMENTACION DEL TRANSPORTISTA. EI acceso al presente beneficio, se autorizara a aquellos pacientes que se vean imposibllitados de utilizar el traslado gratuito en transportes pliblicos de acuerdo alo previsto en Ia Ley 24.314 art 22 ine. a). La ODEN MEDICA- debe contener Ia JUSTIFICACION CLINICA, y destino de! traslado con fines prestacionales y/o educativos. Se debe adicionar: 3.1 mi jel_dia de_traslados firmada por la persona con discapacidad/familiar responsable/tutor. 3.2 Presupuesto del transportista, con nombre del beneficiario y periodo de Prestacién, indicando domicilio de origen y de destino, dias y horarios; cantidad de KM por trayecto; estableciendo un cronograma de traslado, firmada por la persona con discapacidad/familiar responsable/tutor. Se contemplaré kilometraje diario con a verificacién en GOOGLE MAPS, resultando autorizado el recorrido de menor distancia. La cobertura a brindar siempre sera para los destinos de rehabilitacién y/o escolaridad. No se autorizan horas de espera, ni recorridos que no impliquen la ida y vuelta del paciente a la rehabilitacién y/o la escolaridad. Asimismo, serén tomados como vélidos los recorridos diarios efectivamente realizados, corroborando con el cronograma de dias y horarios informados, y verificados en planilla de asistencia de la prestacién que realiza. No se contemplaran viajes de dias feriados, paros 0 de otra indole. les verifi gent icular._licencis * Acompanar un Certificado de cobertura emitido por la Compania de ‘Seguros, del Seguro del vehiculo que utilicen, o de Responsabilidad Civil de Ja empresa de transporte, remiseria, etc. No se aceptarén pélizas que especifiquen como “Destino/Uso: Particular”. * Fotocopia del DNI y del Registro de Conducir del transportista D1 D2, Constancia de Inscripcién en AFIP y Habilitacién Municipal de la companiia de transporte o remiseria. 3.5 Confeccionar una factura por cada recorrido y acompafarla con una Planilla de istencia mensual en caracter |. Deberd estar firmada por la persona con discapacidad o familiar responsable/tutor. 3.6 Presentar Declaracién Jurada de no posesién de Vehiculo otorgado por el Servicio Nacional de Rehabilitacién, firmada por el titular.> 4, DOCUMENTACION DE LOS PRESTADORES. Prestaciones tanto Institucionales como a cargo de profesionales independientes, deberan presentar: 4.1.1 Informe de evaluacién inicial: al inicio de una nueva prestacién- a partir del cual se determinan los objetivos a plantear en el Plan de Trabajo; en el que consten los instrumentos de valoracién que se aplicaron y los resultados obtenidos. 4.1.2 Informe evolutivo de la prestacién; en el que consten: periodo de abordaje, modalidad de prestacién, descripcién de las intervenciones realizadas con [a Persona con discapacidad y su nucleo de apoyo, resultados alcanzados, 4.1.3 Plan de abordaje individual; en el que consten periodo, modalidad de Prestacion, objetivos especificos de abordaje, estrategias a utilizar en la intervencién contemplando los diferentes contextos. 4.1.4 Informe semestral de la prestacién. 4.1.5 Planilla de asistencia mensual en caracter de DDJJ por cada prestacién. Debera estar firmada por el prestador, la persona con discapacidad o familiar responsable/tutor. INSTITUCIONES. Los establecimientos Educativos, Centros Educativos Terapéuticos, Centros de Dia, Centros de Rehabilitacién, Centros de Estimulacion Temprana, Hogares, Residencias, deberan presentar: 4.1.6 Fotocopia de la resolucién completa de Inscripcién en el Registro Na adores de I int ia is ‘seguin Resol. Ministerial 444/14, 4.1.7 Fotocopia de la resolucién completa de Categorizacién del Servicio Nacional je Rehabilitacié iondela iscapacidad ara los casos en que no corresponda la inscripcion en el RNP. 4.1.8 Presupuesto original al inicio de cada periodo, especificando dispositivo y modalidad [jornada simple o doble) con domicilio, teléfono de contacto, N° de CUIT/CUIL del emisor, firma y fecha. 4.1.9 Conformidad firmada por el titular y el prestador en original al inicio de! tratamiento. Debe ser individual por cada prestacién solicitada,PROFESIONALES INDEPENDIENTES. Profesionales Independientes- cuya profesién esté comprendida dentro del Listado de Carreras que se inscriben en el Registro Nacional de Prestadores (Ej: Foneaudidlogos; Psicélogos} Los prestadores Independientes que brinden rehabilitacién ambulatoria, deben complementar la documentacién, presentando: 4.2.1 Presupuesto original al inicio de cada periodo, especificando disciplina y/o especialidad, detallando frecuencia semanal de tratamiento, especificando el cronograma de trabajo (dias, horarios y lugar de atencién). Asimismo, deben figurar los siguientes datos: domicilio, teléfono de contacto, N.° de CUIT/CUIL del Profesional, firma y fecha. 4.2.2 Fotocopia de DNI, titulo profesional y dela Inscripcion en el Registro Nacional de jores (RNP) de la nden ervici enun todo de acuerdo ala Resolucién 444/14. Deberan acreditar la habilitacion sanitaria del consuitorio y enviar copia de la péliza de Seguro de Responsabilidad Profesional (Seguro de “mala praxis), y copia de la constancia de inscripcién ante AFIP. 4.2.3 Titulo habilitante y certificado analitico de materias para la prestacion de MAESTRO DE APOYO. Con respecto a Autorizacione: * No se autorizarén presupuestos de capacitacién, supervision y/o coordinacién, * Una vez presentada la totalidad de la documentacién solicitada y citada en este Instructivo, la misma tiene un tiempo de gestion y de evaluacién para otorgar la Autorizacion. * No se liquidaran facturas cuya prestacién no haya sido autorizada Previamente, por lo cual, queda bajo la responsabilidad de los profesionales 9/0 instituciones el otorgar la prestacién sin haber sido notificados de la aprobacién de la misma.SERVICIO DE APOYO PARA LA INTEGRACION ESCOLAR: EQUIPO PARA LA INTEGRACION ESCOLAR O MAESTRO DE APOYO. Para la aprobaci6n de estos médulos de prestacién se requiere la presentacién de la siguiente documentaci6n: 4.3.1 Constancia de ALUMNO REGULAR original del Establecimiento Educacional al que asiste el beneficiario, que certifique su condicién de alumno reqular para el afto solicitado; ADJUNTADO: CUE (Cédigo Unico de Establecimiento). 4.3.2 Acta Acuerdo de Integracién firmada por el prestador integrador, los padres del paciente, y un representante legal de la escuela donde se realice la integracién. 4.3.3 Proyecto de Integracién individual, que comprenda los apoyos que la persona requiere para dar respuesta integral al total de las necesidades evaluadas; adjuntando detalle de adecuacién curricular en caso de corresponder, confeccionada por profesional/equipo tratante. NO SE ACEPTARAN PROPUESTAS PARCIALES © FRACCIONADAS. Si LA_PROPUESTA NO ES DE UNA _INSTITUCION CATEGORIZADA; EL PROFESIONAL © DOCENTE ESPECIALIZADO- DEBEN ACREDITAR FORMACION DE GRADO en PEDAGOGIA; ADJUNTAR: ANALITICO DEL PLAN DE ESTUDIOS. TANTO LA CONSTANCIA COMO EL ACTA, DEBERAN SER PRESENTADAS DENTRO. DE LOS 60 DiAS CORRIDOS A PARTIR DEL INICIO DEL PERIODO LECTIVO. > 5. DEPENDENCIA. - Al solicitar DEPENDENCIA, para: © Prestaciones Institucionales: Hogar con Centro de Dia, Hogar con Centro Educativo Terapéutico, Centro de Dia y Centro Educativo terapéutico; este pedido debe acompafiarse con un Informe cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medicion de Independencia Funcional (FIM); el que debera estar confeccionado por Lic. En Terapia Ocupacional, junto con el Informe del prestador en el que se especifique el tipo de apoyos que se brindaran conforme al plan de abordaje individual. © Prestacién de Transporte: Informe cualitativo y cuantitativo de Ia Escala de Medicién de Independencia Funcional (FIM), confeccionada Por médico tratante y/o Lic. En Terapia Ocupacional e incluir en el diagrama de traslado los apoyos especificos que se brindaran.Repiiblica Argentina - Poder Ejecutivo Nacional 2021 - Aflo de Homenaje al Premio Nobel de Medicina Dr. César Milstein Anexo ‘Niimero: IF-2021-92409000-APN-SSS#MS CIUDAD DE BUENOS AIRES Miéreoles 29 de Septiembre de 2021 Refereneia: ANEXO I ANEXOI Documentacién respaldatoria para la solicitud de prestaciones 2022, La documentacién podré ser firmada en forma olégrafa, electronica o digital y se enviard a través de un archivo por foto o escaneada, por medios digitales. = Certificado de Discapacidad vigente, - Resumen de historia clinica: firmado por médico tratante, - __ Prescripcién de las prestaciones comprendidas en el Nomenclador de Prestaciones Bésicas para Personas con Discapacidad, firmada por médico tratante. > __ Conformidad por las prestaciones firmada por la persona con discapacidad! familiar responsable/tutor. Conforme ANEXO I. - Informe de evaluacién inicial: se solicitaré exclusivamente al comienzo de una nueva prestacién, en el cual consten los instrumentos de valoracién aplicados y resultados del proceso de evaluacién. ~ Informe evolutivo de la prestacién, en el cual consten: periodo de abordaje, modalidad de prestacién, descripeién de las intervenciones realizadas con la persona con discapacidad y su nicleo de apoyo, resultados alcanzados. + Plan de abordaje individual, en el cual consten: periodo, modalidad de prestacién, objetivos especificos de abordaje, estrategias a utilizar en la intervencién contemplando los diferentes contextos. = Presupuesto prestacional. En caso de solicitar dependencia para las prestaciones de Hogar, Hogar con Centro de Dia, Hogar eon Centro Educativo Terapéutico, Centro de Dia y Centro Educativo Terapéutico, se deberi presentar el informe cualitativoy cuantitativo de Ia Escala de Medicién de Independencia Funcional (FIM), confeecionada por Lic. en Terapia Ocupacional y el informe del prestador especificando los apoyos que se brindaran conforme al plan de abordaje individual. En caso de solicitar dependencia para la prestacién de transporte se debers presentar el informe cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medicién de Independencia Funcional (FIM), confeccionada por médico tratante y/o Lic, en Terapia Ocupacional ¢ incluir en el diagrama de traslado los apoyos especificos que se brindaran. ~ __Inscripcién en el Registro Nacional de Prestadores de Ia Superintendencia de Servicios de Salud para los casos de Rehabilitacién, Estimulacién Temprana y otros vigentes de atencién sanitaria. (Res. 789/09 del Ministerio de Salud y modificatorias (496/2014-MSal) + __ Inscripcién en el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atencién a favor de las Personas con Discapacidad, dependiente de la Agencia Nacional de Discapacidad para las prestaciones terapéutico-educativas, educativas y asistenciales (Resolucién N° 1328/06-MSalua). - ___Inscripcién en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud para los profesionales regulados por la normativa vigente de aplicacién. - Titulo habilitante y certificado analitico de materias para la prestacién de Maestro de Apoyo. = Constaneia de CUIT, - __Planilla de asistencia mensual en cardcter de DDIJ por cada prestacién. Deberd estat firmada por el prestador, la PeD o familiar responsable tutor. + Informe de seguimiento semestral de la prestacién brindada, fica por. Servicio de Apoyo a la Integracién Escolar 0 Maestro de apoyo: + Constancia de alumno regular. ‘+ Acta acuerdo firmada por familiar responsable/tutor, directivo de la escuela y prestador. Tanto la constancia como el acta, deberin ser presentadas dentro de los 60 dias corridos a partir del inicio del periodo lectivo. * Plan de abordaje individual con detalle de adecuacién curricular en caso de cortesponder, confeccionada or profesional/ equipo tratante. Hogar en todas sus modalidades / Pequefio Hogar: Deberd presentar informe confeccionado por trabajador social. ‘Transporte: + Conformidad del diagrama de traslados firmada por la persona con discapacidad! famili responsable/tutor. * Presupuesto de transporte en cual conste diagrama de traslados con indicacién de origen y destino de cadaviaje, cantidad de kam por viaje (conforme el programa de georeferenciamiento utilizado) y cronograma de traslado, firmada por la persona con discapacidad/ familiar responsable!tutor. + Habilitacién, péliza de seguro, verificacién técnica vehicular, licencia de conducir. ‘+ Planilla de asistencia mensual en carécter de DDJJ. Deberd estar firmada por el prestador, la PcD o familiar responsable/ tutor. ‘Los modelos de planillas deberdn respetar el formato que cada Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga confeccione para la solicitud de prestaciones del afio 2022 El equipo interdisciplinario de los Agentes del Seguro de Salud y de las Entidades de Medicina Prepaga en caso se considerarlo pertinente, podrin solicitar documentacién respaldatoria adicional. SSPE ast ares oe (GABRIELA FABIANA BARROS CCoorinadors Superntndeneis de Servicios de Salud by ene DecentRepiblica Argentina - Poder Ejecutivo Nacional 2021 - Aiio de Homenaje al Premio Nobel de Medicina Dr. César Milstein ‘Anexo ‘Niimero: IF-2021-88686019-APN-SSS¥MS CIUDAD DE BUENOS AIRES “Lunes 20 de Septiembre de 2021 Referencia: ANEXO II ANEXO II - 2. CONFORMIDAD PRESTACION ANO 2022 Fecha: ..../: Apellido y nombre del beneficiario: Niimero de Afiliado: Woiscssssnes .con Documento Tipo Godan Noes vn doy mi conformiad respect alas prestacién/es que continuaciéa se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados , comprendiendo las altemativas disponibles 1. Prestacién: Prestador: Periodo de la prestacién: desde hasta, 1. Prestacién: Prestador: Periodo de la prestacién: desde hasta, 1. Prestacién: Prestador: Periodo de la prestacién: desde. hhasta1. Prestacién: Prestador: Periodo de la prestacién: desde hasta Firma sees Aclaracién: STEL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR: Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de Manifiesto ser el fami precedentemente. :/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestacién/es detalladas Firma:. Aclaracién: «.... Documento: Runa (GABRIELA FABIANA BARROS Coordiaadors ‘Supevntndensia de Servicios Salud ‘pay grey Sesser CoraFORMULARIO (A): DATOS PERSONALES DE LA PERSONA CON CUD. ‘APELLIDO'S: NOMBREIS: CULL: TPO Y = NDE -— DOCUMENTO: NACIONALIDAD: - FECHA DE NACIMIENTO:_/_/ SEXO_____ ESTADO CIM: DOMICILIO CALLE: NRO:_ PISO: DEPTO: LOCALIDAD: PCI: TELEFONO: CUANDO INTERVENGA FAMILIAR RESPONSABLE| JTUTOR: PARENTESCO:, AFILIADON ‘APELLIDOWS: NOMBREIS: CU: MPO Y = NDE DOCUMENTO: NACIONALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO:__/___/ SEXO: ESTADO CMLL: DOMICILIO CALLE: NRO: Piso: DEPTO: LOCALIDAD: PCIA: TELEFONO:8 ppm + RAM Hoja 2 | Medida de fa independeme’ funcional (IE) Medida de la 14 Fumefunal (RAM). me de Independencia Funcional a Tabla de Puntuacion de Niveles “pdependencia completa (en temo y eon seguridad) i rade erp entra ye us wanes) Independencia modilicada (nevesiln. PENDENCIA PARGIALI dda y/o estimulo verbal sh 0 mas de 1a tarea) aja moderada {reaiiza ene el S0y 174% dela tere) Ru EPENDENCIA COMPLETA ‘Comasistencia mnéxima { realiza dol 25.21 40% dea tare. Gor asistencia Tolal_(realiza manos del 25% de la larea) CUIDADO PERSONAL, 1_[Gomida J Baharss ‘Veslirse parle superior Veslirse parte Inferior aa ral bafio (toilet) ‘Comer* {pase Rage oo] | <2} CONTROL ESFINTEREANO Puntaje E 3 [Velga 7 | &_ [Intestino = a) MOVILIDAD (Tipo de trasiado}. 40__[ Cama, sila, sila de ruedes F1_[Aseo Bato (tallel) 42_|Bafiera o ducha 43 |Wigjar en autoriovil™ Puntaje LocomociON [44 [CaminandoT silade ruedas 715 | Escalerss, [ie |aceeso atm comunided” (Rogar ete I COMUNICACION_ Puntaje [Car _[Comprension audio visval 48 _|[Expresién verbal — no ‘verbal 79 [Lecture * 20 [eseritura™ Zi_|Inteligibilidad del dis squiso. ~ ‘Puntaje ADAPTACION PSICOSOCIAL 22_|inleraccién social | 33_|Estade emocional 3a [Ajuste a tos limites ™ 25 _ | Posibilidaties de una ocupacion oo s fee Beane et FUNCIONES COGNITIVAS Puntaje 25 [Resolucen de prosenies ms 27 : 28 _| Orientacion* [ ‘| 25 [Atencion* o 30_|Nocion de peligre—— ‘TTiems exclusives de la FAM.TABLA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) Paciente: Edad: Tadependencia 7| Completa Independencia | con 6 | adaptaciones Dependencia Parcial Asistencia (Sujeto = 75% 4| 6més) _ Moderada Asistencia Completa Maxima Asistencia, = 25% Asistencia Total (Sujeto = 1 | 0% 6 mas) G | Manejo ¢ H | Manejo de intestino recaa ADMISION FECHARE- EVALUACION[MOVILIDAD | ruedas 'Camina/ Silla de | Escaleras _COMUNICACION _N_ Comprensién O.| Expresién CONEXION | SOCIAL P| Interaccién Socialiri a es DATOS DEL PACIENTE Apelido y Nombre: DN ida: Fecha de Nacimiento:. f ‘Obra social: Sexo: F/M —f— DATOS DEL PRESTADOR Apellido y nombre del prestador 0 Razén Social: Domicitio real de atencién: 7 Localidad: Provincia: Teléfono N° de Curt: ‘Condiciones frente 2 IVA: Ema DATOS DE LA PRESTACION Prestacion:: Periosio y afio prestacional: (indicar afio y mes desde — hasta): Cantidad'de sesiones semanales________Cantidad sesiones por mes, ‘Monto por sesién: $. E Monto mensual: $ Cronograma de asistencia Dia Tunes artes ‘Migrcoles | Jueves Viernes ‘Sabado"— Horarios. (Desde — hasta) Fimia y sello del responsable de la instituctén:TTS RPA CDAD INSTITUCIONES PLAN DE TRATAMIENT! CONSENTIMIENTO {Lapa y Fecha de Riis: ‘Domieo de ancien “Located Provini Taos Prestaciones rind (epi mecaisme INTBGRACION) Tio ds jomols (Simple o Doble lenin Marion Monts mens coxepore Feria Csio Lectva, Date SS ‘Cronogram de xian: | Fe SpE ET Rao Acta ina Benoicario 6 ropa DNIFinwant! “Lagary Resha de ContemumentDISCAPACIDAD- TRARSPORTE DIAGRAMA DE TRASLADOS CONSENTIMIENTO. Lager y esha de Emin an Sci! Jel prota Domi Toss Proviei Teton Nombre Bsa DRE <_PARTIDA DESTINO viausia] xwiviass | parce | ES Dependency Mon ren Period aaen, Dene Se) ee ‘Ceonggrama deta: (area con un rls des de rsh) Tita Resporeaiis il TapaTS ace CONSENTINGENTO. Por la prosnte dejo cones deal eonsentimiero a esurma detranporte desert prscdentement Benefciaio: Pat Nin Benefcaric Actarscti: "Firma Benicar oropesentnie DN Flare Lupary Fecha de ConsentimientDISCAPACIDAD - ESPECIALIDADES: PLAN DE TRATAMIENTO. CONSENTIMIENTO Lugar y Feel de Ems Razin Social del prostador: ‘Domicilio de sensi Tocalidad Provinei Teleionw: Nembee Beneticiatio | [Fresosientnpocntal oqpin meconiimo INTEGRACION) = er. Perlode Ciclo Lactive, Dew: a tte Cronograma de asistencia: Olmervaciones inva Respoaale 0 Imi [EONSENTIMIENTO Por la presente dejo constancia de mi consemtimiento al pregrama de prestnciones descripto precadentemente al Beneticiano DNL Flare Neo enefielarir Aatarucin inwa ensficlario 9 represents [DINE Fimant! Lugar y Fecha be ConsentimientoCRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Indicar la distribucién de las actividades formales (ineluyendo sesiones en horas de asistencia semanal y jornada ‘educativa). La misma debe contar con la firma del beneficiario o del tutor en caso de ser menor y del médico tratante, Lo consignado en el siguiente recuadeo debe contemplar la necesidad dle tiempos de descanso, trastados, alimentacién y tiempo libre requeridos para cl apropiado desarrollo de cada propuesta terapéutica y/o educativa, NOMBRE Y APELLIDO DN EDAD es aes suénenuss Jueves venues sisao0 aHoms shoRAS, ToHORAS 1 Monas 12Hous 1a HORS v4HoUs $5HoRas eons 17 Hons venoms roHOMS ‘20 HoRAS Fema Benefiivio/ ator _ Firma, ataracin y sll Médico vatante Firm, ctaracion ystiloCoowtinador equipatratante _HOA 1 Fecha: [RESUMEN DE HISTORIA CLINICA Pacienter, DN, Diagnéstico Antecedentes educativos/terapéuticos/laborales/et Evolucién del titimo aff de tratamiento:HOIA2 tiie ee eee eee eer EEE He Hee EHH Heo ee Hee Here beet SRESIInEDr SunsiEanste¥ssnssrenrsotssoustersneseeecerseooe==e= eo Plan terapéutico: $$ Seen cnnnnn SSR ECE CHEEHEeH EE Pr eet Eee eco ebb eee Cece eerie eee PEER eer eee Firma y Sello Firma y Sello del profesional tratante del médico aucitorRECIBO CANCELATORIO Buenos Aires__de. del 20__ En el dia de la fecha recibi de la obra social OSPACA la suma de$ en concepto de cancelaci6n de las siguientes facturas: N° Factura: Importe: §. N° Factura: Importe: $. N° Factura: Importe: $, N° Factura: Importe: $. Por la prestacién de, brindada por al beneficiario, N° de cuil Con cheque: Banco: N° de cheque: Efectivo: Transferencia Bancaria: Recibo los valores anteriormente indicados en mi caracterde del beneficiario, por brindarse la prestacién con modalidad de reintegro. Firma - Sello: Aclaraci6n: DNI:PLANILLA DE ASISTENCIA MENSUAL Prestaciones por hora/sesiones Deberé adjuntar 1 (una) planilla a cada factura PRESTADOR RAZON SOCIAL, DOMICILIO. MAIL TELEFONO ‘APELLIDOYNOMBREDEL BENEFICIARIO oni i AEE PERIODO MES! FirviaPaelenteoREsparsable ~~ Aelaracion FirmaProfesional ‘MatricuiaPLANILLA DE ASISTENCIA MENSUAL Instituciones Deberd adjuntar 1 (una) planilla a cada factura PRESTADOR RAZON SOCIAL DOMICILIO. AIL TeLeFONO APELLIDO Y NOMBRE DEL nec tin ee on EEE Prestacion aE TIPODELORNADA —HORARIO/ FREE PERIODO (nEs Y dE ‘SemarcardconP: presente, lasasistencias. ‘Se marcaré con A: ausente, las inasistencias. — os a ‘ Firma Pacient o Responscble oni Firma Profesional ‘Adaracin Vincuio padre, Seto yaelarecén(=) PLANILLA DE ASISTENCIA MENSUAL ‘Apoyo ta integracién Escolar PRESTADOR RAZON SOCIAL, DOMICILIO MAIL TELEFONO sPeuuoo ¥ Nonsre oe senercanéilii EE RATE TA sco PERIODO (mes Y aq Ingrese la cantidad de horas brindadas por dia. DIA ue a i “ wal “Firma Profesional = ‘Matrcula, Sell yaclraciona) a ie &, PLANILLA DE ASISTENCIA MENSUAL Transporte aa Para cada beneficiario debe presentar una factura por cada destino y adjuntar a la misma la siguiente planilla. ‘APELLIDO Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO {ii3!// Transporte a {indicar tino de terapia, nombre del profesional y/o a razén social deta institucién) Partida desde pare a ‘nimere, localidad y provincia) Destino lie Vn, Tacalidady Horario Ida Horario Vuelta Firma oaclaracion del paciente o responsable Firma del transporista Responsable establecimiento “laracién y selio