CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ____________ identificado con cédula de ciudanía No.

____________ con domicilio en ___________
Teléfono:_________________ Propietario de __________ especie
__________ sexo __________ Raza _________ edad _______.

Manifiesto que he recibido y entendido la información sobre el

procedimiento terapéutico al que voluntariamente autorizo se someta,
teniendo conocimiento de los riesgos y posibles complicaciones de este
procedimiento, así como el conocimiento de otras alternativas
terapéuticas, sus ventajas e inconvenientes. Autorizo al veterinario
_______________, de la CLINICA VETERINARIA PLUTO, con Nit.:
72306333-4; situada en la carrera 38 No. 80 B 76, y su Representante
Legal el señor, HUGO ANTONIO GONZALEZ REYES; la realización del
procedimiento terapéutico, comprendiendo el significado del mismo y sus
riesgos, teniendo conocimiento de que este consentimiento puede ser
revocado en cualquier momento.

Procedimiento terapéutico:
Riesgos y complicaciones:

En constancia he recibido la información relacionada con el

procedimiento, he tenido aclarado las inquietudes, comprendido la
información y leído lo consignado en este documento; en mi calidad de
propietario, del paciente, procedo a autorizar al médico veterinario
______________ con matrícula profesional No. _______________ la
realización del procedimiento aquí descrito, y procedo a firmar de manera
libre y voluntaria, como constancia de aceptación de los procedimientos.
Así mismo sé de mi derecho a rechazar los procedimientos o revocar
esta autorización. También entiendo que pueden existir situaciones
extraordinarias, cuya probabilidad de ocurrencia es baja, las cuales, he
comprendido y aceptado. He sido informado que para el buen curso de lo
autorizado es pertinente la práctica del procedimiento acepto.

Firma del propietario

C.C. No.
Yo, _________________________ con Matricula Profesional No.
_______________ en calidad de cirujano, doy constancia de haber
brindado al Señor ____________________________ propietario de
___________________ la información sobre el procedimiento, los
riesgos y las consecuencias que pueda tener la realización o no
realización; quien ha manifestado de manera libre y voluntaria su
aceptación para llevarlo a cabo.

Firma del Cirujano

C.C. No.

Firma del Representante Legal

C.C. No.