CODIGO: CAJM-002 FECHA: SEPT.

2021

LA EMPRESA CONTECHO S.A.S.

NIT: 816.000920 - 1
REVISO: REP LEGAL APROBO:

FORMATO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD

EMPRESA FECHA
INSPECCIONO EL EPI FIRMA
NOMBRE DEL FIRMA DE
TRABAJADOR RECIBIDO
CEDULA
ACTIVIDAD A
DESARROLLAR

Como consta con mi firma manifiesto que He recibio Capacitacion, e inspeccion Y Control
Sobre cada uno de los Elementos de Seguridad en la instalaciones de la Empresa que a continuación
Relaciono de acuerdo a lo establecido en el reglamentos de higiene y Seguridad Industrial dentro de la Empresa y los
Decretos 1072/15 y Resolucion 1111/17 . Lo cual me comprometo a usarlos como esta determinado dentro
de la politica de Seguridad y Salud en el Trabajo en la EMPRESA.

CANTIDAD ELEMENTO NUEVO USADO CAMBIO FIRMA DE RECIBIDO

Por lo anteriormente recibido y firmado me comprometo a hacer cumplir con todas las normas de Seguridad esta-
blecidas dentro de las Politicas de la Empresa y de acuerdo a lo estipulado tanto en el Reglamento de Higiene y
Seguridad Industrial y todas las Normas del Resolucion 0312/19 En cumplimiento a las normas de la Empresa, asi
mismo autorizo a la Empresa, me sea descontado de mi salario o prestaciones la perdida o daño de los elementos
si fuese el caso.

OBSERVACIONES