PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C77415032283475

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Cagua II of192 15/03/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 29.502.353 Ortiz Fuentes
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jose Manuel

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Aragua Girardot Las Delicias 06 06 2002
Ciudad País Nacionalidad
Maracay Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Aragua Sucre Cagua - Sucre
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Cagua La Ciudadela Calle 30
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
1-8pb2 0212 04143351684 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
25/02/2022 04:48:40 AM 911.00 Bsf 1645823814310 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante