PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN F27.MO12.PP 14/07/2021

FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
PARTICIPACIÓN PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A Versión 1 Página 1 de 1
LA PRIMERA INFANCIA

En el marco del Estado de emergencia económica, social y ecológica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adoptó medidas de prevención, manejo y contención de la COVID- 19
suspendiendo la atención presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atención -UCA y
Grupo de Atención -GA de todas las modalidades y servicios de atención a la Primera Infancia que presta el ICBF.

Ahora, el ICBF regresa a la atención presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la
atención en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Protección
Social, e implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del
riesgo de contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atención a la Primera Infancia, así como lo
establecido en los manuales operativos de las modalidades de atención del ICBF.

De acuerdo con lo anterior, yo ___________________________________________, identificado (a) con documento

de identidad número _______________, quien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el
cuadro en blanco con una x según corresponda):

Cuidador
Usuaria: Mujer gestante
Padre Madre responsabl (mayor de 18 años)
e

*De la niña, niño o mujer gestante adolescente, _______________________________________________,

identificado(a) con el documento de identidad Tipo: NUIP (RC) ___, TI____, CE____ PEP___,
número__________________, de la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atención (GA) o Unidad Comunitaria de
Atención (UCA)_______________________________________ de la regional_______________________, ubicada
en el municipio de________________________, del centro zonal ________________departamento
________________, vinculada a la Entidad Administradora del Servicio
(EAS)______________________________________________________________, con el número de
contrato______________

Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente):

SI NO Conozco en que consiste la atención presencial.

Conozco cuales son las responsabilidades y deberes de la familia, talento humano y EAS/operador del
SI NO servicio que contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las niñas, niños, mujeres
gestantes, familias y comunidad.
Acepto de forma voluntaria que la niña/niño/mujer gestante que represento, haga parte de la
SI NO presencialidad, y como familia nos comprometemos a cumplir con las medidas de bioseguridad en la
UCA/GA/UDS y en casa para disminuir el riesgo de contagio por COVID-19.
Manifiesto que soy consciente de la importancia y el compromiso de aceptar que la niña/niño/mujer
SI NO gestante que represento regresen a la atención presencial, y en caso de cambiar mi decisión diligenciaré y
firmaré el formato de desistimiento justificando la decisión.

Nombre(s) y apellido(s) de la
madre o padre o cuidador ____________________________________
responsable
Tipo y número de identificación ____________________________________
Dirección ____________________________________
Fecha ____________________________________
*Nota: En el caso de que la persona no sepa firmar, el responsable de tomar los datos da a conocer la información contenida en el presente documento, consigna las
respuestas y toma la huella de ese padre, madre o adulto cuidador responsable o mujer gestante que los suministra.

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012