HC:

RIESGO SISTÉMICO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

UNIVERSIDAD PRIVADA DE HUANCAYO FRANKLIN ROOSEVELT

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA REHABILITADORA DEL ADULTO I

HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN
NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Ocupación Sexo: Edad:
Fecha de nacimiento: Lugar:
Procedencia: Tiempo de residencia en Huancayo:
Estado Civil: Grado de Instrucción:
Dirección: Teléfono:
Lugar de trabajo: Teléfono:
En caso necesario comunicar a: Parentesco:
Dirección: Teléfono:

1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

NOMBRE DEL OPERADOR:

 1.3 ANTECEDENTES:

Personales:
Familiares:
Patológicos:
Alergias.

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1. PESO Y TALLA:
2.2. PIEL Y ANEXOS:
2.3. SIGNOS VITALES:
-Presión arterial: -Frecuencia respiratoria:
-Pulso: -Temperatura:

FECHA: DOCENTE:

3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

3.1 EXAMEN EXTRABUCAL
Facie:
Cráneo Normocéfalo ( ) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( )
Cara Normofacial ( ) Braquifacial ( ) Dolicofacial ( )
MÚSCULOS DOLOR (SEMIOLOGÍA) TONICIDAD
Temporal
Masetero
Pterigoideo externo
Pterigoideo interno
Digástrico
Esternocleidomastoideo
Cervicales posteriores
Ampliación :

ATM:
Región hioidea o tiroidea:

Ganglios:

3.2 EXAMEN INTRABUCAL

 TEJIDOS BLANDOS
Labios y comisuras labial:
Carrillos:
Paladar duro y blando:
Orofaringe:
Lengua:
Piso de boca:
ENCÍAS
Color:
A nivel de piezas:
Forma:
A nivel de piezas:
Textura superficial:
A nivel de piezas:
Consistencia:
A nivel de piezas:
Posición:
A nivel de piezas:
Sangrado:
A nivel de piezas:
Exudado:
A nivel de piezas:
Dolor:
A nivel de piezas:
Otros:

Frenillos:
Saliva:
Ampliación:

 TEJIDOS DUROS
Maxilares:

Dientes:
Número: Tamaño:
Forma: Color: Diastemas:

Zonas edéntulas y rebordes alveolar:

Alteración de posición:

Facetas de desgastes:
  ANÁLISIS DE PIEZA DENTARIA SINTOMÁTICA:

Pza. N°
Inspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP: Frío: Calor:
FECHA: DOCENTE:

Pza.: N°
Inspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP.: Frío: Calor:
FECHA: DOCENTE:

Pza. N°:
Inspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP.: Frío: Calor:
FECHA: DOCENTE:

 OCLUSIÓN
Relación molar: Derecha: Izquierda: Relación canina: Derecha: Izquierda:

Línea media:
Trayectoria mandibular: Apertura: Cierre:
Dimensión vertical: Fisiología ( ) Aumentada ( ) Disminuida ( )
Grado de apertura bucal:
Over bite: Over jet:
Interferencias oclusales

Movimientos en céntrica:

Movimientos excéntricos:

Posición de reposo y espacio libre:

Relación céntrica y oclusión habitual:

NOMBRE DEL OPERADOR:

 FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

ÍNDICE DE PLACA (O’Leary)

NOMBRE DEL OPERADOR:

 PERIODONTOGRAMA

Etapa do Tratamiento: PretratamlentoD RoovaluaclónO Post-tratamlontoD Fecha de E•amon _

1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1::::

1 1 11 1 11 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1:�;�

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR:

 RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO: (considerar resumen de lo patológico)

V°B°
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO GENERAL:
Aparente buen estado de salud general: SI: NO:
Enfermedad sistémica:
Interconsulta: SI: NO: Fecha:
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

V°B°

EXÁMENES AUXILIARES Y OTROS: (UTILIZAR FICHA ANEXA SI ES NECESARIO)

Rx

V°B°

NOMBRE DEL OPERADOR ………………………………………………………………………………………………

 7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL:
Aparentemente buen estado de salud general: Si: No:
Enfermedad sistémica:

7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

8. PLAN Y CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO: ( POR ÁREAS)

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR: DOCENTE:

 EPICRISIS

FECHA: FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR: