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Enflaquecido 80 55 60
Normal 70 50 65
Obeso 65 45 55
*Cabe destacar que debido a su proporción de agua, es mucho más urgente la corrección
pronta de las alteraciones hídricas en los niños.
Dos tercios de esta agua (40% del peso corporal) están contenidos en el LIC, y el tercio
restante (20%) se distribuye entre los vasos sanguíneos (5%) y el líquido intersticial
(15%), formando el LEC. Cabe destacar que dentro de los 5-6 lts de sangre que posee el
adulto promedio, 2 lts pertenecerían al LIC (glóbulos rojos) y 3 lts al LEC (plasma). El
líquido intersticial posee 11-12 lts app.
Además de estos
compartimientos (LIC,
LEC) existe el líquido
transcelular, el cual se
encuentra en cavidades
corporales, por ejemplo:
líquido ocular, LCR,
sinovial, estomacal,
peritoneal, pleural, etc.,
el cual puede, en
situaciones patológicas,
“estancarse” y convertirse en una gran acumulación de líquido que no se encontrará
circulando.
Otra situación sería que bajara la concentración del LEC (como en una diarrea que
pierdo más Na que H2O), lo que produciría un movimiento de H2O hacia la célula, la
cual al aumentar de volumen puede llegar al edema y voy a tener un paciente con edema
cerebral agudo debido a una hiponatremia asociada a pérdida de volumen.
Si bien la osmolaridad es la misma en LIC y LEC (el único compartimiento hipertónico
es la orina), la cantidad de agua en cada compartimiento es distinta, como ya hemos
visto, y además la composición iónica es diferente:
Todas las pérdidas o ganancias de volumen se manejan dentro del LEC. Si bien el
compartimiento más importante para la vida es el LIC, ya que dentro de él se
desarrollan las funciones vitales, nuestro rol como médicos es la vigilancia del LEC, ya
que éste es el encargado de mantener constantes las condiciones del LIC y es el que
presenta la sintomatología (Ej.: de hipovolemia, de edema) que nos guía a actuar antes
de que se produzcan daños a nivel celular (recordar que la célula más sensible a estos
cambios es la neurona, por lo tanto la primera señal de daño a nivel intracelular es la
sintomatología del SNC).
Dentro del sistema circulatorio, hay sangre que está detenida (por ejemplo en un shunt
arteriovenoso que recircula) y otra que está circulando, llamada Volumen Circulante
Efectivo, la cual es la primera fuente de líquido que se ve afectada por una pérdida
como diarrea, vómitos o hemorragia. De no corregir esta pérdida, podemos llegar a un
cuadro de shock. Y la corrección (por medio de sangre o suero) se realiza justamente en
el VCE.
-Volumen circulante efectivo (VCE o VEC): aquella fracción del LEC que esta en el
sistema arterial (700 ml en paciente de 70 kilos) y que causa una perfusión eficaz de los
tejidos, varia directamente con el volumen del LEC.
2(Na)+(
2(Na)+(glucosa)/18+BUN/2,8=290
glucosa)/18+BUN/2,8=290
El siguiente cuadro explica los aspectos mas importantes de la regulación (la profe lo
lee entero).
Luego agrega:
- No olvidar que en el mecanismo A también se puede activar el eje renina-
angiotensina, con lo cual se retiene sodio y agua, gracias a la aldosterona. Entonces
aumenta el sodio plasmático pero a la vez retengo agua porque hay una activación
conjunta de ADH (no sube la osmolaridad) y aumenta la osmolaridad de la orina porque
estoy reteniendo agua. Esto me sirve por ejemplo en un paciente con diarrea y vómitos
que pierde mas agua que sodio.
- Se puede decir que tenemos tres mecanismos de regulación de la osmolaridad y del
volumen: aldosterona, ADH y sed.
- En los niños, tenemos distintos grados de hipovolemia:
MENORES DE DOS AÑOS
Leve < 5%
Moderada 5-10%
Severa >10%
MAYORES DE DOS AÑOS
Leve < 3%
Moderada 3-6%
Severa >6%
En equilibrio hidroelectrolítico, tenemos dos trastornos que son los más importantes:
Trastornos del sodio (volemia: Balance del volumen extracelular): Disminución del
volumen intravascular que ocurre cuando hay pérdidas de sangre o agua y sal del LEC
(el volumen LEC depende básicamente del contenido total de sodio). Como
consecuencia aumenta la sed, frecuencia cardiaca y la reabsorción de sodio renal.
Trastornos del agua (osmolaridad: balance del equilibrio del volumen celular)
1.-Trastornos del Sodio
Causas:
B. Pérdidas renales:
Principalmente a través de diuréticoshipovolemia con pérdidas importantes de agua,
sal y K.
Lo siguiente sale en el power pero no dijo nada:
Solutos no reabsorbidos en túmulos diuresis osmótica, Ej.: glucosa
Disfunción tubular renal pérdida de la capacidad de concentración renal.
Diabetes insípida deshidratación verdadera (sólo agua).
Síntomas y signos:
MUY IMPORTANTE
La carga de SODIO produce EXPANSIÓN DE
VOLUMEN: EDEMA
Las perdidas de SODIO causarán HIPOVOLEMIA
No confundir: Pérdida de sodio (que puede ser acompañada de cantidades distintas de
agua, como en diarrea*) con disminución de la concentración de sodio.
*La concentración de solutos en la diarrea idealmente debe ser medida, hay algunas
como la del cólera en la que se pierde casi sólo agua, por lo que provoca una gran
deshidratación y aumento de la osmolaridad en el organismo(trastorno del agua). En
cambio, en la fibrosis quística se pierde una gran cantidad de sodio.
Tratamiento
El concepto básico es que ante una pérdida de volumen debo sustituir agua y sal.
Entonces, hipovolemia Suero Fisiológico, hasta restituir la presión arterial y se
normalice la excreción urinaria.
Hemorragia sustituir un tercio de las pérdidas sanguíneas con sangre, el resto con
suero o sustancias sintéticas. La velocidad con que se repone al paciente depende de la
gravedad y capacidad renal, pulmonar y cardiaca.
Según la pérdida, primero se deben siempre (como mínimo) aportar los requerimientos
básicos (2300cc, de orina + pérdidas insensibles):
Orina: 1500cc (suero glucosalino isotónico)
Sudor y deposiciones: 800cc (suero glucosado)
Luego se reponen las perdidas anormales (las que tuvo y las que se seguirán perdiendo)
Ej.: diarrea, sonda naso gástrica.
Entonces, ante una diarrea de un 20%, sustituyo el 20% más los 2300 cc de
requerimientos básicos.
Hipernatremia
Es un trastorno en la concentración de sodio secundario a un déficit de agua respecto
de la sal. Los estados hipernatremicos son muy poco comunes, incluso en la misma
diabetes insípida, porque son rápidamente corregidos cuando producto de ella me da sed
y tomo agua. Se podría observar por ejemplo en un viejito q lo pescan una vez al día y
no puede ir a conseguir un vasito de agua = (. También se da si uno toma agua de mar, y
es más común en el mismo hospital, por el manejo de los sueros y el descuido de los
pacientes. La hipernatremia lleva al coma y a la muerte, ya que “se secan” las neuronas
al tratar de compensar el aumento de sodio en el LEC. En el power salen muchos más
datos sobre la hipernatremia que sí habló sobre la hiponatremia, como síntomas,
causas, etc. Creo que no lo mencionó porque se le acabó el tiempo, así que sería bueno
revisarlo igual.
Hiponatremia
Se define como: < Na> en plasma
135mq/lt (severa: bajo 120mq/lt), o un
exceso de agua en relación con los
solutos en el LEC, cuya principal
manifestación es el edema cerebral.
Patogenia: puede ser por depleción o
por dilución. Las causas de la
depleción son similares a las de la
deshidratación, ya que una pérdida
renal, gastrointestinal o cutánea nos
puede llevar a una hiponatremia. La
dilución, en cambio, se produce
generalmente por una falla en la
excreción de agua renal libre, cuyos
mecanismos se explican en el cuadrito
de al lado (no hay que sabérselos de
memoria).
Síntomas: Los síntomas son
determinados por la velocidad y
magnitud del cuadro. La hiponatremia
causa tumefacción de la célula
neuronal provocando nauseas (120-
125mq), cefalea, letargo, atontamiento
(115-120mq), convulsiones, coma
(<115).
Tratamiento: La reducción demasiado rápida de la hiponatremia (sobre todo si el
edema lleva varios días de evolución) puede producir una lesión irreversible
neurológica por retracción de la célula neuronal llamado mielosis pontica central.
Básicamente lo que sucede es que la corrección que yo haga se sumará a la que el
propio cuerpo viene realizando desde que se produjo el edema, por lo que la neurona
sufrirá una sobre corrección que la llevará a una deshidratación. Por lo tanto, si no
conozco el día de origen del trastorno, no debo corregir con suero inmediatamente, sino
restringir los líquidos y corregir lentamente.