Está en la página 1de 1

ANALISIS DE CAUSAS INMEDIATAS Y BASICAS

NOMBRE TRABAJADOR (A)


IDENTIFICACION:
JEFE INMEDIATO
FECHA ACCIDENTE DE TRABAJO: HORA:
LUGAR DE TRABAJO:

DESCRIBA DETALLADAMENTE LO QUE SUCEDIÓ AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

¿ POR QUE CREE USTED QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE ?

CUALES CREE USTED QUE DEBEN SER LAS MEDIDAS CORRECTIVAS PARA QUE NO SE REPITA ESTE ACCIDENTE

FIRMA TRABAJADOR (A) FIRMA COORDINADOR SST

También podría gustarte