2

2. Capnometría y
capnografía

3
 HISTORIA DE LA CAPNOGRAFIA

2000 Reino Unido

Intensive Care Society
2000 Capnografía atención
American Heart en el transporte del
Association (AHA) paciente crítico adulto
Uso capnografia en PCR 2007
1995 (hospitalario– European Committee
American College of extrahospitalario) for Standardization
Emergency Physicians 2005 Estándares europeos
(ACEP) European Resuscitation para las ambulancias
Uso de rutina de la Council (ERC) terrestres, incluyendo
1991 capnografía en el PCR y verificar la un capnómetro dentro
American Society of paciente intubado correcta colocación TET. del equipamiento
Anesthesiologists (hospitalario– necesario de las
(ASA) extrahospitalario). ambulancias tipo C
Uso capnografía y la (unidades móviles de
pulsioximetría en el emergencia o UVI
Años 70 Europa, quirófano. móviles).
Años 80, Estados
Unidos
Primeros
estudios clínicos
Smallhout y
Kalenda.

L.D. Díez-Picazoa et al, La capnografía en los servicios de emergencia médica, SEMERGEN. 2009;35(3):138-43
 FISIOLOGIA DE LA ELIMINACION CO2
OXIGENACION
97% Oxihemoglobina, 3% Disuelto Plasma

1Hb=4 Molec O2

VENTILACION

Respiración
METABOLISMO
Celular
(Mitocondrias)

PERFUSION
H2CO3 HCO3 + H+

Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.
6
 DEFINICIONES
⦁ CAPNOGRAFÍA: es la monitorización
continua no invasiva de la presión parcial de
CO2 exalado por el paciente en tiempo real

⦁ CAPNOGRAMA: es el registro gráfico de

la capnografía sobre una línea horizontal
(tiempo) y otra vertical (presión parcial de
CO2). El monitor utilizado es el capnógrafo.

Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.
 Capnografía
Es una monitorización no
invasiva complementaria
a la pulsioximetría en la
ventilación del paciente
midiendo el dióxido de
carbono exhalado.

EtCO2 / PETCO2 es la
concentración máxima de
dióxido de carbono espirado
durante un ciclo respiratorio.

8
 Capnografía
Medición continua y no invasiva del Anhídrido Carbónico
(CO2) exhalado o PETCO2 en relación al tiempo.

PaCO2 35 – 45 mmHg
PETCO2 30 – 43 mmHg

Gradiente < 5 mmHg

PaCO2 – PETCO2

It’s All About Breathing: ETCO2 Monitoring, 2015, American Association of Critical-Care Nurses
Utilidad de la gradiente
PaCO2/PETCO2

Parámetro Paciente

PaCO2 36 mmHg

PETCO2 32 mmHg

Interpretación Gradiente
PaCO2/PETCO2
normal

10
Utilidad de la gradiente
PaCO2 – PETCO2

Parámetro Paciente

PaCO2 39 mmHg

PETCO2 21 mmHg

Interpretación Gradiente
PaCO2/PETCO2
aumentada

11
CAPNOGRAFIA
Gradiente PaCO2 – PETCO2 < 5 mmHg
PETCO2 puede ser sustituto de la PaCO2

V/Q ALTO (ESPACIO MUERTO)

PETCO2 < PaCO2

V/Q BAJO

PETCO2 = PCO2VENOSA MIXTA

W. Hurford, Massachusetts General Hospital, Cuidados Intensivos, 3°Edición, Editorial Marbán, 2001
 CAPNOGRAFIA
A-B = Línea de base,
fase inspiratoria ó 0

B-C = Comienzo de la
espiración, ventilación
del espacio muerto

C-D = Meseta o
“plateau” espiratoria

D = Concentración final
espiratoria, ETCO2

D-E = Comienzo de la
fase inspiratoria.
CAPNOGRAFIA Fase 0

Ángulo Beta:
• Ángulo (90°) entre la fase III
y descendente del
segmento inspiratorio.
• Valora el rebreathing
cuando se observa un
incremento del ángulo.

M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ.

Internacional Andalucía, 2015
 CAPNOGRAFIA
Fase I

• Final de la inspiración
y el comienzo de la
siguiente espiración.
• Espacio muerto
anatómico
• “autocero”.

M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ.

Internacional Andalucía, 2015
 Fase II
CAPNOGRAFIA

• Consta de una rápida

recuperación en forma de S
en el trazado.
• Ángulo alfa: Ángulo entre la
fase II y fase III (estado V/Q
del pulmón).

M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL

PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015
 CAPNOGRAFIA
• Meseta Alveolar.
Fase III
• El valor de esta presión
parcial de CO2 al final de
la espiración es el CO2
teleespiratorio o EtCO2
(en inglés, end-tidal
CO2).

M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL

PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015
FACTORES QUE MODIFICAN LAS
DIFERENTES FASES

18
Alteraciones en la medición de EtCO2
AUMENTO ETCO2
Aumento Metabolismo:
Fiebre, infecciones/sepsis,
hipertermia, dolor,
convulsiones.
Perfusión: Aumento del gasto
cardíaco: HIC, aumento PA
Ventilación. Depresión
respiratoria, intoxicaciones,
sedación, EPOC, reinhalación
Fallos equipo. Tubuladuras muy
largas, válvulas defectuosas,
fugas
DISMINUCIÓN ETCO2
Disminución Metabolismo:
Cetoacidosis Hipotermia
Perfusión : Disminución del
gasto cardíaco y PA,
hipovolemia, TEP, PCR
Ventilación: Hiperventilación,
obstrucción VA, apnea,
secreciones, extubación
Fallos equipo: Fugas,
colocación inadecuada TET,
desconexión respirador
19
Alteraciones en la medición de EtCO2
AUMENTO ETCO2
Aumento Metabolismo:
Fiebre, infecciones/sepsis,
hipertermia, dolor,
convulsiones.
Perfusión: Aumento del gasto
cardíaco: HIC, aumento PA
Ventilación. Depresión
respiratoria, intoxicaciones,
sedación, EPOC, reinhalación
Fallos equipo. Tubuladuras muy
largas, válvulas defectuosas,
fugas
DISMINUCIÓN ETCO2
Disminución Metabolismo:
Cetoacidosis Hipotermia
Perfusión : Disminución del
gasto cardíaco y PA,
hipovolemia, TEP, PCR
Ventilación: Hiperventilación,
obstrucción VA, apnea,
secreciones, extubación
Fallos equipo: Fugas,
colocación inadecuada TET,
desconexión respirador
20
Aumento de la EtCO2 a lo largo del tiempo
Disminución de la EtCO2 a lo largo del
tiempo
 APLICACIONES CLINICAS
PACIENTE INTUBADO
1. Colocación adecuada del TET.
2. Controlar la VM en pacientes con
oscilaciones de CO2 (neonatos e HIC
evitando la hiper e hipoventilación.
3. Durante la RCP
APLICACIONES CLINICAS
PACIENTE INTUBADO

La aparición de un
CAPNOGRAMA
NORMAL es la mejor
evidencia de que el
TUBO
ENDOTRAQUEAL
está bien colocado en
la tráquea.
 APLICACIONES CLINICAS
PACIENTE INTUBADO

La PERDIDA DE AIRE
POR FALLO DEL TET, la
pendiente descendente
del la meseta se mezcla
con la parte descendente
del capnograma.
 APLICACIONES CLINICAS
PACIENTE INTUBADO

Una elevación de la línea basal de CO2 indica

habitualmente reinhalación.

• Defecto en la válvula espiratoria del respirador

o equipo de anestesia
• Flujo inspiratorio inadecuado
• Tiempo espiratorios insufientemente cortos
APLICACIONES CLINICAS
PACIENTE INTUBADO

• Línea basal elevada.

• Extremo descendente del capnograma
anormal.
• Permite al paciente reinhalar el gas
exhalado.
 APLICACIONES CLINICAS
PACIENTE INTUBADO

LA NO ACCION DE LOS RELAJANTES

MUSCULARES se manifiesta con una melladura o
hendidura en la meseta alveolar.
Se localiza de forma constante en cada paciente pero no
necesariamente debe aparecer en cada respiración
 APLICACIONES CLINICAS
PACIENTE INTUBADO

⦁ Las OSCILACIONES CARDIACAS aparecen al final de la

meseta durante el extremo descendente, se producen por la
pequeña compresión, que los latidos cardiacos causan al
chocar con el pulmón.
 CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA
Área Y: Espacio Muerto Alveolar (VDalv)
Aumenta: VDalv aumenta en Enfisema,
Sobredistención, Embolia, HTP y alteraciones Cantidad de CO2 que
del GC. no se eliminó debido a
espacio muerto alveolar
Disminuye: VDalv disminuye si las situaciones
antes mencionadas mejoran debido al éxito del
Volumen
TTO. sin CO2

Área Z: Espacio Muerto Anatómico ((VDaw)

Aumenta: Ventilación VDaw aumenta,
considerar reducción de Tabuladuras)
Disminuye: Volumen de tabuladuras Volumen real de CO2
disminuye y cuando se disminuye la PEEP exhalado,
en un minuto = V’CO2
excesiva.

Área X: V’CO2 :
Disminuye: Hipotermia, sedación profunda,
bajo GC, hemorragias.
Aumenta: BIC HCO3 , fiebre, sepsis,etc

Verscheure et al. Critical Care (2016) 20:184

TECNICAS DE MEDICION

COLORIMETRICO
CRITICAL CARE NURSE Vol 23, No. 4, AUGUST 2003
 Dispositivos colorimétricos
⦁ Dispositivos desechables
de un solo uso y 2h de
duración.
⦁ Se basa en una
membrana de pH que
cambia de color al
reaccionar con el CO2 de
forma reversible.
⦁ Útil especialmente para
verificar la intubación
orotraqueal.

32
 Co2 transcutaneo
⦁ Requiere calibraciones frecuentes y costosas.

⦁ En situaciones de shock las mediciones no son

fiables (PtcCO2>PaCO2).

⦁ Para la medición el electrodo precisa calentar

la piel a 41- 44ºC, con el consiguiente
cambio frecuente de ubicación de estos para
no provocar quemaduras en piel o mucosas
además de un tiempo de respuesta lenta.

⦁ La PtcCO2 suele ser más alta que la PaCO2

(debido a la producción local de CO2 por el
calentamiento) precisando un factor
compensador que no todos los dispositivos
incluyen.

⦁ Tiempo de respuesta lenta.

33
 TECNICAS DE MEDICION

ESPECTROMETRIA INFRARROJA
Mainstream or Sidestream Capnography, TECHNICAL CONSIDERATIONS,
Respironics, Inc.
 TECNICAS DE MEDICION
MAINSTREAM: sensor de flujo en el
circuito principal
VENTAJAS: DESVENTAJAS:
• Técnica adecuada para • Tracción del TET y cable
RN y niños eléctrico largo.
• EtCO2 en tiempo real • Quemaduras faciales.
• No le afectan los • Sesgos del sensor por
cambios en la P del las secreciones
vapor de agua ni la caída • Difícil en posiciones
de P en el circuito. insulates del paciente
 TECNICAS DE MEDICION
MAINSTREAM: sensor de flujo en el
circuito principal

36
 TECNICAS DE MEDICION
SIDE-STREAM: sensor de flujo en el
circuito principal

37
 TECNICAS DE MEDICION
SIDE-STREAM: sensor de flujo en el
circuito principal
VENTAJAS: DESVENTAJAS:
• Sujetos no intubados ,
incluso despiertos. • Retraso en la grabación.
• Fácil de conectar. • Obstrucción del tubo de
• No hay problemas con la muestreo.
esterilización. • No recomendado en
• Adecuado en posiciones niños.
inusuales.

38
 La Capnografía tiempo se Se observo una excelente
utilizó para evaluar la correlación en SIII, T medida
Se comparó
fase II (SII, T) y III (SIII, T). por las técnicas de corriente
simultáneamente las
principal y secundaria [ratio =
técnicas de Corriente
Se aplicó el método 1,05 (SEM 0,16), R2 = 0.92, P
Principal y Secundaria
volumétrico para estimar <0,0001].
en Capnografía de
la fase II (SII, V) y III (SIII, El PETCO2 exhibió buena
tiempo y volumétrica.
V) y el volumen de CO2 correlación y diferencias leves
Pacientes sometidos a
eliminado por la entre los enfoques de
cirugía
respiración (VCO2). corriente principal y
cardiaca electiva,
Se registró la presión secundaria [0,025 (0,005)
anestesiados y VMI.
parcial del CO2 espirado kPa].
(PETCO2).
 APLICACIONES CLINICAS
PCR

PETCO2 > 40 mmHg

VARIACIONES PETCO2
10 mmHg
PETCO2 12,5 - 25 mmHg

Mide la Eficiencia de las Maniobras

 Se incluyeron un total de 5041
pacientes con PCR
extrahospitalario.
Investigaron pacientes con La frecuencia del monitoreo
PCR extrahospitalario en
Taiwán para evaluar la
ETCO2 ha aumentado desde 2010,
frecuencia de monitoreo pero aún es baja. Después de
ETCO2 y sus efectos sobre el comparar, se seleccionaron 53
Retorno de la circulación pacientes con monitorización
espontánea. ETCO2 y 1060 sin monitorización
ETCO2. El OR de ROSC sostenida
en el grupo ETCO2 fue
significativamente mayor (CI 2,38,
95% 1,28 a 4,42).
APLICACIONES CLINICAS
CONFIRMACION Y
CONTROL INSTALACION TET

Intubación Esofágica 15%.

 APLICACIONES CLINICAS

CONTROL VM
 APLICACIONES CLINICAS

CONTROL VM
Válvula espiratoria atascada abierta

RECIRCULACION DEL AIRE ESPIRADO

APLICACIONES CLINICAS

Relación VDaw/Vte Eficiencia de la Ventilación

• Evalúa la eficacia de la vigilancia con capnografía/oximetría de pulso en 26 pacientes
con ELA ( Esclerosis Lateral Amiotrófica) para evaluar hipoventilación nocturna y
predecir un buen cumplimiento con el tratamiento posterior con VMNI.
• Los valores de capnografía nocturnas fueron fiables y fuertemente
correlacionados con los síntomas respiratorios de los pacientes.
• Concluye que la capnografía es una herramienta eficaz para la evaluación de la
hipoventilación nocturna y para predecir una buena adherencia al tratamiento con
VMNI subsiguiente de los pacientes con ELA, y puede ser útil como una herramienta
complementaria para la evaluación de la necesidad de tratamiento con VNI en estos
pacientes.
APLICACIONES CLINICAS

NEUROCRITICO

FSC AUMENTA
1-2/ML/100
GR/MIN
POR CADA mmHg
QUE AUMENTA
PaCO2

FSC PIC EDEMA PPC

Grubb RL, Stroke, 1974
L.Meng et al, Anestesiology, 2015, 122:196-205
APLICACIONES CLINICAS

NEUROCRITICO

FSC ISQUEMIA CEREBRAL

Carrera E., JNNP, 2010

 APLICACIONES CLINICAS

TRASLADO DE PACIENTES

Palmon SC, Liu M, Moore LE, Kirsch JR: Capnography facilitates tight control of ventilation during transport. Crit Care Med 1996, 24:608–611.
Link J, Krause H, Wagner W, Papadopoulos G: Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 1990, 18:1427–1429.
 APLICACIONES CLINICAS
CAPNOGRAFIA Y GASTO CARDIACO

CO2
5L 3 L CO2

5L 5L

GC / FS PULMONAR PETCO2 GRADIENTE (a-ET)CO2

 CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA
Fase I: Porción del volumen
III corriente libre de CO2.

Fase II: Representa el CO2

II procedente de las unidades de
pulmón con diferentes tasas
de la ventilación y la
perfusión.

I Fase III: Gas alveolar puro.

Intercambio Gaseoso

Ventilación Alveolar Minuto: V’alv

• Aumenta: Se aprecia después de una maniobra de reclutamiento
eficiente y muestra un aumento V’CO2.
• Disminuye: Su disminución puede indicar que un menor número de
alveolos están participando en el intercambio gaseoso.
Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):78-80
G. Tusman, et al, Dead Space Measured by Volumetric Capnography, Anesth Analg, 2012(4);114:866 –74
CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA
 CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA
• VCO2: Volumen de CO2 exhalado.
• VTalv : Volumen corriente alveolar.
• PeCO2: Presión expirada mixta de CO2.
• VDphys: Espacio muerto fisiológico.
• VDalv: Espacio muerto alveolar.
• VDaw: Espacio muerto anatómico.
• VDaw/VT: Relación entre espacio
muerto anatómico y volumen
corriente.
• VDalv/VT. Relación entre espacio
muerto alveolar y volumen corriente.
• VDalv/VTalv: Relación entre espacio
muerto alveolar y volumen alveolar
efectivo.
• PACO2. Presión alveolar media de CO2.
• VDBohr/VT: Fracción espacio muerto
muerto por Bohr. VDEnhoff/VT:
Fracción espacio muerto por Bohr-
Enhoff.
• EtCO2: End tidal CO2.

53
FÓRMULA DE BOHR-ENHOFF como un
“espacio muerto ficticio o aparente”
Punto medio de fase II con
técnica geométrica de las
áreas iguales. Permite
calcular el volumen de
espacio muerto anatómico y
el volumen de gas alveolar.
• VDaw: Espacio muerto
anatómico.
• VTalv. Volumen corriente
alveolar.

Adaptado de Fowler 1948 American Physiological Society.

54
 ROL DE ENFERMERIA
REALIZAR CALIBRACIONES
CADA VEZ QUE SEA
NECESARIO

CONOCER EL PREPARAR EL
MANEJO Y MATERIAL Y
CORRECTO DISPOSITIVOS
FUNCIONAMENTO PARA MEDIR
DEL EQUIPO CO2

MANTENER
CAPACITACION
PERMANENTE
 RESUMEN
• Es un herramienta clínica adicional.
• Su uso basado en principios fisiológicos es segura.
• No es invasiva.
• Optimiza el VM.
• El equipo multidisciplinario debe saber como interpretar los
datos individuales del paciente, las tendencias en el tiempo y las
respuestas a cada acción.
• Previene o alertar de desequilibrios en la ventilación - perfusión y
pueden salvar vidas.
• La capnometria volumétrica nos aporta información valiosa sobre
el estado hemodinámico, ventilatorio y metabólico del paciente
con VM y nos ayuda a optimizar sus condiciones.
GRACIAS!!!!
58