CUESTIONARIO

PARA OBTENER INFORMACIÓN DE LA RED PERSONAL

Una vez aplicado el mapa de red, realizar entrevista en base al siguiente

cuestionario:

1.- ¿Con quién vive?

2.- ¿Cuántas personas de la red se conocen entre sí?

3.- ¿ Cada cuánto tiempo tiene contacto con ellos?

A Frecuente: 1 vez a la semana

B Pocas veces: Cada 2 semanas

C Rara vez : cada 5 semanas a 24 semanas

Casi nunca : cada 25 semanas y más

4.- En relación a las personas graficadas, señale

 Sexo

N° de personas de sexo femenino

N| de personas de sexo masculino

 Edad

Indique el numero de personas con edades entre los siguientes rangos

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51 y más

 Nacionalidad

N° de personas de igual nacionalidad __________________

N° de personas de distinta nacionalidad__________________

  Nivel socio-económico

N°de personas de igual nivel socio-económico________________

N°de personas de nivel socio-económico más alto_________________

N°de personas de nivel socio-económico más bajo__________________

 Ideologías (Política-religiosa)

Política

N°de personas de igual ideología_____________

N°de personas de distinta ideología______________

N°de personas de ideología desconocida________________

Religiosa

N°de personas de igual religión______________

N°de personas de distinta religión________________

N°de personas de ireligión desconocida_______________

5.- ¿ A cuál de las personas recurre usted para pedir ayuda?

6.- ¿ A cuál de ellas le contaría un problema serio?

7.- ¿ A quién recurriría en caso de :

Enfermedad

Problemas económicos

Cuidado de niños

8.- ¿A quién recurriría para que le den un consejo, orientación, opinión y/o
información?

9.- ¿Tiene acceso a actividades recreativas?¿A cuáles?, ¿Con quién participa en

ellas?
10.- ¿Ud. que roles identifica y asume en cada cuadrante?

Familia____________________________________________________________

Amigos____________________________________________________________

Trabajo/Estudios____________________________________________________

Comunidad_________________________________________________________

11.- ¿Qué personas de la red corresponden a relaciones antiguas y que relaciones

son nuevas?

12.- OBSERVACIONES O COMENTARIOS

TERAPEUTA OCUPACIONAL_____________________________________________
FECHA_________________________________________________________________