Manual Glnico de Protests FlaManual Clinico de Prétesis Fija Prélogo Alescribir este libro el propésito de los auto- resha sido conseguir un tratado sencillo, de apli- cacién clinica. Dirigido al profesional que quiere tener unas ideas claras sobre la forma de enfo- car las fases que se presentan en la consulta, al realizar una Prétesis Fija del tipo que sea. Queremos unificar criterios y dar ideas basi- cas sobre las fases mas importantes, como son la preparacién de los dientes, las impresiones, la tetraccién gingival, los puentes provisionales, la oclusién, el cementado, la prétesis ceramo-metalica, la estética, etc. Se trata, por tanto, de un manual para poder hacer una consulta rapida. Por ello, al final de cada capitulo se ha puesto un resumen para fa- cilitar la memoria. Agradecimientos No es.un tratado exhaustivo, hemos intentado hacer un libro facil de leer, para acceder sin difi- cultad a los temas que nos han parecido mas apremiantes en Protesis Fija, de cara al profe- sional y también para el recién graduado. Hemos pensado, por otra parte, en los alum- nos con conocimientos de Protesis Fija que em- piezan a trabajar sobre pacientes, para ayudar- les a resolver los primeros problemas. Finalmente, va dirigido a los alumnos de postgrado, para que les sirva de manual de con- sulta durante su periodo de formacién No se han tratado todos los temas que se refieren a la Prétesis Fija, sino solamente los que nos han parecido mas importantes. LOS AUTORES Al Dr. Daniel Llombart Jaques, Profesor Titular de la Universidad de Barcelona, por la revision cientifica de este tratado. AI Dr. Ernesto Mallat Desplats, por su orientacion. Al Sr. Ferran Prat Grau y a su esposa Elisabeth Camprubi Vilchez, por su colaboracién en las. ilustraciones. AISr. Alberto Pujol Tarrats, por la realizacién de los trabajos protésicos que se presentan en este libro. Al Sr. Antonio Malgosa Codina, por sus ideas sobre los capitulos.Indice General <> Or yoyiati Come Or Tevial tow Capitulo 3 Capitulo 4 Capitulo 5 Capitulo 6 Or Tos tibl OMe Capitulo 8 Capitulo 9 Generalidades. Introduccion a la Prétesis Fija aOR eR ACB aCe aye are a ae UCONN n LS AOE ar wate Baa AON RL ae NaC Ae CUR OCR MRL LOMO mT SO) SaaS AURORA ma Os) RM Rea On rac aTUE mera MOR area em Lg eas Bo agree ON MOM a RM Mele Ce rclelend CN Re OM R STTeele Capitulo 10 Capitulo 11 Capitulo 12 Capitulo 13 Capitulo 14 Capitulo 15 Capitulo 16 Capitulo 17 Bibliografia Rea Leela Sle eo ened Ce cn ea MICU Tea VR CCR aire Os Técnicas para levantar puentes NOTH EOI RecA BR Te Temenos eine PSCC TUES Oe TUN Rar M ea em Ota MCT Cane Ce acuraCapitulo 1 [9 /#|<|>| 2] Generalidades. Introducci6n a la Protesis Fija La prétesis, tanto fija como removible, tiene como objetivo sustituir dientes ausentes, que se han perdido o que no existieron. Yatrogenia por exodoncias Cuando un diente se pierde y no se repone dentro de un tiempo oportuno, se producen los siguientes movimientos (fig. 1): = Migracion mesial de los dientes situados por detras del diente perdido. Enlos dientes pos- teriores de la mandibula este movimiento va acompafiado de la elevacién de la cuspide distovestibular. - Diastemas delos dientes restantes. Esto pro- vocara retencion y empaquetamiento de res- tos alimenticios. - En laarcada contrarialos dientes se elongan, para ocupar el espacio del diente perdido, con alteracidn del plano oclusal. 1.-Componentes de la Prétesis Fija La Prétesis Fija (P. F.) esta compuesta por (fig. 2) - Dientes pilares. Son los que sostienen o soportan la prétesis. - Retenedores. Es la parte de la prétesis fija que se apoya sobre los dientes pilares. - Pénticos. Son los dientes artificiales que, sostenidos por los retenedores, ocupan los espacios desdentados. - Conectores. Son los puntos de union de los retenedores con los pénticos. Pueden ser fi- jos 0 méviles (interlocks 0 anclajes). Zonas criticas de faP. F. Los puntos criticos, en los que se pueden poner de manifieste los principales errores dela prétesis fija, son: los margenes, los puntos de contacto y la oclusién. Los margenes: deben tener en la prepara- cién una definicion muy precisa, para que pue- dan reproducirse claramente en la impresion y ser encerados con exactitud. Para conseguirlo deben estar definidos en el tallado y hacer munofies desmontables de los dientes pilares del modelo. Se trata de un punto critico, porque una falta de ajuste en esta zona puede ser cau- sa de una caries de cuello. Los puntos de contacto: son otro de los Figura2Generalidades. Introduccién a la Protesi: Fija 2|@/s|<|>] 2] Figura3. puntos clave, donde se pueden producir erro- res. Los conseguiremos con buenos modelos, y los comprobaremos en la prueba de metal. Un defecto de contacto en este punto dara origen a un empaquetamiento de alimentos con despegamiento dela insercién epitelial, acimulo de placa y la patologia correspondiente. La oclusi6n: es uno de los puntos criticos mas importantes. Conseguiremos una buena oclusi6n si uti- lizamos correctamente un articulador, ya sea semiajustable 0 totalmente ajustable, segun la dificultad de la rehabilitaci6n. Una oclusién de- fectuosa nos puede producir varios tipos de al- teraciones, desde problemas pulpares o periodontales a disfuncion témporomandibular, segin la naturaleza del paciente. Dificuttades Aparte de lo que hemos dicho, la prétesis fija convencional, soportada por dientes na- turales, presenta las siguientes dificuftades: - TALLADOopreparacin de los dientes. Esta condicionado por el material que va a for- mar parte de los retenedores, creando espa- cio suficiente para el mismo: en la cara oclusal, en las caras axiales y en los marge- nes perfectamente definidos (fig. 3). - IMPRESIONES: esla segunda dificultad. La reproduccin de la preparacion que hemos realizado con gran perfeccién, ha de ser de alta precisi6n. Sin deformaciones, estira- Figura4 mientos, poros ni falta de detalle, especial- mente en los margenes (fig. 4). - LAOCLUSION: ya nos hemos referido ala misma en el apartado anterior. Si domina- mos perfectamente el uso de los articuladores y los empleamos en todos los casos, com- prenderemos mejor todos los problemas que se presentan en este tema tan importante. - LOS MATERIALES: en protesis fija, han de ser de gran calidad, ademas de manejarlos correctamente. Para combinaciones de metal-resina lo mas aconsejable es el oro de 22 quilates, aunque se pueden utilizar otros tipos de aleaciones, especialmente de oro-paladio. Para trabajos de metal-ceramica usaremos buenas alea- ciones de paladio, oro-paladio, 0 aleaciones con alto contenido de oro especiales para ce- ramica. No son aconsejables aleaciones de niquel- crome, ni de niquel-cobalto, por el gran nu- mero de pacientes que presentan alergias a estos metales. Asi como las dificultades que presentan estos materiales por su elevade punto de fusién y por la dificultad técnica de la soldadura Dificultades en fa P. F. implantada Cuando se trata de prétesis fija implanto- soportada, las dificultades son diferentes. = Enprimer lugar, nohay preparacién de, dien- tes en general, ya que normalmente no se aconseja la protesis con apoyos mixtos, sal- vo casos especiales. Normalmente sdlo ha- bra preparacion quirirgica. La tendencia ac- tual es la siguiente: para un solo molar, uno © dos implantes, para varios dientes oGeneralidades. Introduccion a la Protesis Fija =|9\=/<|>[2| Figura 5 molares, 1 implante para cada uno, y a ser posible que no sean en linea. - Esto quiere decir que siempre que el hueso sea lo suficientemente compacto, intenta- remos minimizar el numero de implantes. - Las impresiones son faciles de realizar, no se necesitan retractores de encia, tan solo los acoplamientos correspondientes al tipo de implantes que vamos a utilizar. = La oclusién requiere los mismos cuidados. - Lo mismo podemos decir en cuantoa los ma- tetiales: para prétesis implanto-soportada va- mos a utilizar siempre metales nobles, o titanio puro (técnica Procera). - El asentamiento sobre los implantes ha de ser pasivo, si hay tensiones el fracaso es se- guro. Por ello es tan importante la precision en latoma de impresiones, el colado, la oclu- sidn, etc. - Un punto importante a tener en cuenta en la Prétesis Implantosoportada es la emergencia del diente que sale del implante. La estética de lazona gingival es un problema que hemos de resolver al estudiar la parte quirurgica. 2. - Indicaciones de la P. F. Prétesis fija o protesis removible, este es di- lema en muchos casos. - Laestética es una indicacion importante, es- pecialmente del grupo anterior. En caso de dientes muy reconstruidos, con cambios de forma, de color, con diastemas o pequefias malformaciones (figs. 5 y 5a) En estos casos, si procedemos a la exodoncia, la solucion de tipo social sera mas sencilla y econémica con un aparato Figura 6 removible. La protesis fija es propia de adultos. En pa- cientes jévenes, con dientes poco erupcionados, con la calcificacion incomple- ta (en adolescentes), no es prudente este tipo de prétesis -un tallado severo podria lesio- nar la pulpa-. En adolescentes esta indicada la protesis fija adhesiva. Pérdida parcial de dientes. Cuando hay dientes pilares suficientes, para soportar los dientes que faltan (fig. 6). Si no los hay, pen- saremos en una protesis dento-muco-soportada (removible), 0 en la colocacién de implantes. Cuando hay muchos espacios intercalares, que obligarian a tallar todos los dientes re- manentes, hay que decidir si es mejor una prétesis removible, que casino necesita pre- paracién (solo para apoyos oclusales y pla- nos guia) y por tanto no es irreversible. He- mos de tener en cuenta que siempre la po- dremos convertir en fija del tipo que sea, si alguna vez se producen otras circunstancias.Generalidades. Introduccién a la Protesi: Fija 2|@/s|<|>] 2] - Laremoci6n de los dientes anteriores al acostarse es untrauma psiquicoy social. Por ello intentaremos que por lo menos este grupo anterior no sea removible. Sino es po- sible la protesis fija, a veces podra resolver- se con una prétesis mixta, de manera que la parte anterior sea fija. Incluso puede ser esta zona implanto-soportada. - Buena higiene. La limpieza y conservacién de los dientes pilares esta supeditada a una higiene meticulosa. La mayor parte de fra- casos en Odontologia en generaly en Prote- sis particularmente, son debidos a la dificul- tad de eliminar la placa bacteriana en cier- tas zonas. - Lareposicién protésicade los puntos de contacto es otra indicacion, cuando no se puede conseguir con materiales de obtura- cién. Entonces se pueden emplear coronas de recubrimiento total, de recubrimiento par- cial oincrustaciones, ya sean metalicas oce- ramicas. - Cuando faltan pocos dientes. Esta es la indicacién mas frecuente, siempre que exis- ta un pilar posterior. Es el puente clasico de uno 0 dos penticos. En la actualidad, para este ultimo caso al- gunos pacientes eligen la protesis implan- to-soportada. 3.- Contraindicaciones de la P. F. - La falta de higiene es la primera causa de fra- casos, no sélo en Prétesis Fija sino también en cualquier especialidad de la Odontologia, como ya habiamos dicho antes (fig. 7). - _Nifios y adolescentes sin completar la erup- cién coronaria. Es una indicacién de la pré- tesis fija adhesiva. Pilares de mala calidad, con mala oclusi6n o poco resistentes para soportar los pénticos y permitir la preparacién (fig. 8). Falta de pilares. Extremes libres con falta de pilar posterior. Tramos desdentados muy largos (recordar la ley de Ante}. En este caso los pilares no tendran resistencia para soportar los pénti- cos. Tanto en este caso como el del aparta- do anterior, estar indicada la protesis fija sostenida por implantes. Enfermedad periodontal. No es conveniente realizar protesis de ningun tipo mientras exis- ta patologia del periodonto. Indice de caries alto. Como hemos visto en el primer apartado, si hay un indice de placa alto y por tanto un defecto de higiene, se pue- den producir caries en los margenes de la restauraci6n. Debemos adiestrar y mentali- zar al paciente a una buena higiene bucal. Pacientes especiales. Los trabajos de prétesis fija son laboriosos y requieren sesiones clini- cas largas; por tanto, habra dificultades en pacientesinestables, nerviosos, connauseas, temblores o neurépatas, pacientes con deter- minadas enfermedades, disminuidos fisicos © psiquicos, etcétera. En estos casos sera pre- cisa una preparacién previa, de acuerdo con el especialista que corresponda Finalmente debemos considerar que la pré- tesis fia tiene un precio elevado, debido al tiempo necesario para realizarla, por la alta tecnologia y por los materiales. En estos ca- sos una solucién de tipo social ser hacer una prétesis removible profilactica, esperan- do a realizar la P. F. en el momento oportu- no. Figura7 FiguraGeneralidades. Introduccion a la Protesis Fija 4.- istoria cli ica y exploracion La historia clinica debe ser muy breve, y puede realizarse en forma de cuestionario. Nos interesa saber la edad del paciente, en- fermedades -especialmente circulatorias, cardio- vasculares, hematicas, sistemicas, neuroldgicas, alérgicas, infecciosas-, medicamentos que toma, ete. Seguidamente realizaremos una exploraci6n de todo el sistema estomatognatico, para de- tectar si hay alguna disfuncion. Observaremos el estado de la mucosa oral, encia y dientes. Haremos un sondaje periodontal para ver el grado de insercién 0 la existencia de bolsas. Exploraremos el nimero y calidad de los dientes, si hay abrasiones, caries, movilidad, desgaste, dientes impactados, etc. Seria conveniente, para tener una visién de conjunto, realizar una ortopantomografia, que nos dara informacién sobre la calidad del hueso y la resistencia de los dientes pilares. Si necesitamos més detalle de la zona de los apices, procederemos a realizar radiogratias periapicales. Conviene explorar la articulacién témpo- romandibular, verificar si hay ruidos articulares, dolor, disfuncién, bloqueos, limitacién de movi- mientos, contracturas musculares, etcétera. Con todos estos datos completaremos la hoja de exploracién Diagnostico Para poder llevar a cabo un plan de trabajo necesitaremos modelos de estudio y fotografias hechas antes de empezar el tratamiento (fig. 9) Con los modelos de estudio montados en el articulador podemos hacer un encerado de prueba para los casos mas complejos (fig. 10); incluso un "Set-up", para ver con mas claridad la solucién correcta. Los modelos de estudio y los enceradosdiag- nésticos nos serviran para preparar las prétesis provisionales. §. - Plan de trabajo Ahora estamos en disposicién de preparar un plan de trabajo y valorar los costos. Figura 10 a) En la primera sesién realizaremos los ta- llados, el ajuste y colocacién de los provisio- nales. Es dificil calcular el tiempo, cada pro- fesional sabe el que necesita. Pero debemos ser generosos para trabajar relajados y sin tension En otra sesién haremos la retraccién gingival y tomaremos impresiones, que deben ser de gran precision. Colocaremos el arco facial para hacer el montaje del modelo superior un articulador semiajustable, 0 totalmente ajustable, si la rehabilitacién que vamos a realizar asi lo re- quiere. Para el modelo inferior tomaremos los registros intraorales o extraorales que sean oportunos. Para todo ello debemos re- servar un tiempo suficientemente holgado. Con este material el taller procede a confec- cionar la parte metélica, para cuya prueba vamos a destinar una sesién. En ella com- probaremos el ajuste de madrgenes, la oclu- sion y los puntos de contacto, comprobando el espacio que queda para el material estéti- b) 5Generalidades. Introduccion a la Protesis Fija 2|9(8[<|>] 2] dq) co (cerémico 0 acrilico) En otra sesion probamos el metal de sopor- te con la porcelana en fase de bizcocho, en los trabajos de metal-ceramica. Ahora vol- vemos a comprobar los margenes (su esté- tica), los puntos de contacto (si son correc- tos). La oclusién debemos dejarla lo mas ajustada posible, tanto en céntrica como en movimientos excursivos, _evitando prematuridades e interferencias. Con la por- celana en este estado podemos hacer todos los ajustes que sean precisos, tanto funcio- nales como estéticos. También podemos rea- lizar algunas correcciones de color. Finalmente, cuando tengamos la restaura- cién terminada, debemos dejarla colocada con un cemento de tipo provisional que no contenga eugenol. Pondremos muy poca cantidad y sélo en los margenes. f) Después de unos dias de prueba de la préte- sis terminada -con cemento provisional-, pro- cedemos al cemento definitive. g) Esconveniente un seguimiento de esta pré tesis a los 15 dias, para comprobar la oclu- sién y hacer un ajuste de la misma, si proce- de. Estas siete fases del plan de tratamiento son las que hemos de tener en cuenta para planifi- car las visitas de una forma regular, sin prisas y sin pausas innecesarias. Para ello reservaremos las primeras horas de nuestro horario; el motivo es estar descansa- dos y relajados al empezar este trabajo, que re- quiere mucha atenci6n.Generalidades. Introduccion a la Protesis Fija Yatrogenia por exodoncias, produce: Migraciones. Inclinaciones. Alteracién del plano oclusal Diastemas. Elongaciones. Componentes dela protesis fija: Pilares. Retenedores. Pénticos. Conectores. Zonas criticas de la P. F.: Margenes Puntos de contacto. Oclusion Dificultades de la P. F.: Tallado. Impresiones. Oclusion Materiales. Dificultades en la P. F. implantada: Fase quirirgica y estética Impresiones con las réplicas (que no varien de posicién) Oclusion. Materiales. Indicaciones de la P. F.: Estética. Edad Extension. Social. 6. -Resumen Higiene. Falta de puntos de contacto. Tramos desdentados cortos. Contraindicaciones: Poca higiene. Nifios y adolescentes (protesis adhesiva) Pilares poco resistentes. Falta de pilares. Extremos libres. Tramos desdentados muy largos. Enfermedad periodontal. Indice de caries alto. Pacientes especiales. Econdémica. Historia clinica y exploracién: Anamnesis. Mucosa oral, eneia y dientes. Radiografias. Hoja de exploracion Diagnéstico: Modelos articulados. Set-up. Encerado diagnéstico. Fotografias. Plan de trabajo: Tallados. Retraccién e impresiones y montaje en articulador. Prueba de metal. Prueba de porcelana en bizcocho. Colocacién con cemento temporal Cementado definitive. Equilibrado final