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Municipalidad Provincial/ Distrital de___________________

Acreditación de los Promotores Ambientales Comunitarios - PAC

____________________________________________________ (Jefe de la unidad orgánica con competencias ambientales) de la Municipalidad

Provincial/Distrital de_________________, reconoce como promotores ambientales comunitarios de la Municipalidad Provincial/Distrital de
________________________, a:

N° Nombres y apellidos Sexo* Localidad Correo electrónico Número de teléfono

*Femenino(F) / Masculino(M)

Firma y sello
Municipalidad Provincial/Distrital de_________________