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Nefropatía Lúpica

Dictada: Dr. Jorge Vega Stieb


Miércoles 28 de Octubre de 2009
Transcrita por Jairo Fco. Benavides Acuña

El lupus eritematoso sistémico (les) es una enfermedad autoinmune más


frecuente y una de las más interesante de la medicina, es demasiado polimorfa,
de etiología desconocida que se manifiesta clínicamente por el compromiso de
muchos sistemas y órganos: artritis, cerebritis, serositis, hepatitis, dermitis,
miocarditis, neuritis, anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia y daño
renal (compromiso renal puede ser muy grave causándole la muerte o la
necesidad de transplante renal).
No todos los pacientes con Lupus tienen compromiso renal. Hay algunos que
pueden presentar compromiso renal al momento de comenzar a manifestarse la
enfermedad o afectar los riñones muchos años después.
Al momento del Diagnóstico de LES cerca de un 50% tiene un examen de orina
alterado (hematuria, proteinuria o cilindros). La biopsia renal muestra alteraciones
en más del 90% de los pacientes con LES.

Pacientes que presentan mayor riesgo de tener nefritis lupica al comienzo de la


enfermedad:

• Hombres
• Jóvenes menores de 33 años al dg.
• Los americanos no europeos (afro-americanos, afro-caribeños, asiáticos,
hispanos)

De las mesenquimopatías es la que con mayor frecuencia presenta daño renal


(esclerodermia, artritis reumatoide también lo presentan). Es una enfermedad
típicamente de mujeres jóvenes. Un hombre cada 500 mujeres.

Nueva clasificación de nefropatía lúpica (Internacional Society of


Nephrology and Renal Pathology Society Working Group on the
Classification of Lupus Nephritis 2003)

6 clases diferentes:
Clase I: nefritis lupica mesangial minimaEstas dos sólo comprometen al
Clase II: nefritis lupica proliferativa mesangial
mesangio
Clase III: nefritis lupica focal
Clase IV: nefritis lupica difusa (segmentaria o global) tipo morfológico más
frecuente y de peor pronostico
Clase V: nefritis lupica membranosa
Clase VI: nefritis lupica esclerosante avansada

Clase I: nefritis lupica mesangial minima:

• El riñon a la Microscopía Óptica (MO) es normal.


• La Inmuno Fluorescencia (IF) y/o Microscopía Electrónica (ME) muestra
depósitos inmunes en el mesangio. Complejos antígeno-anticuerpo
depositados aquí.
• Es la forma más temprana y leve de la nefropatía lúpica.
• Pueden tener un examen de orina normal y función renal normal.

Clase II: nefritis lupica proliferativa mesangial

La M.O. muestra hipercelularidad mesangial y/o expansión de la matriz


mesangial.
Clinicamente se manifiesta por:
• Hematuria microscópica y/o preteinuria (leves)
• HTA: rara vez.
• IR: casi nunca:
• Sd. Nefrótico: casi nunca

Histo: Glomerulonefritis proliferativa


mesangial: Se muestra en ciertos
segmentos, áreas de aumento de la
matriz mesangial y de la celularidad de
esta.
Esta imagen puede presentarse en
algunos glomérulos y en otros no (focal),
o que algunas partes del glomérulo estén
afectadas y otras no (segmentarias).

Clase III: nefritis lúpica focal

• Compromiso de menos del 50% de los glomérulos a la M.O.


• Por lesiones activas o inactivas
• Compromiso global, focal o segmentario.
• Lesiones endocapilares o extracapilares.
• A menudo hay depósitos subendoteliales (fuera del mesangio) y en el
mesangio.

Actividad versus cronicidad:

Lesiones activas: hipercelularidad, presencia de PMN (su presencia es señal de


inflamación), necrosis fibrinoide, kariorexis, crecientes celulares o fibrocelulares
(mediaslunas, su presencia da muy mal pronóstico), asas de alambre, trombos
hialinos (trombos hechos por complejos inmunes), monocitos en glomerulos,
rotura de la membrana basal glomerular (GBM). Estás lesiones se pueden mejorar
Lesiones Crónicas: Glomeruloesclerosis, Adherencias glomerulares, Crecientes
fibrosas. Las lesiones crónicas en su mayoría son cicatrices, por lo tanto no se
puede mejorar.

Clase III subtipos (A: lesiones Activas, C: lesiones crónicas).

• Clase III (A): nefritis lupica proliferativa focalfocal


• Clase III (A/CC): nefritis lupica focal proliferativa y esclerosante
• Clase III (C): nefritis lupica focal

Histo: Huecos blancos corresponden a la luz


de los capilares. Lesiones esclerosantes,
segmentarias, cicatrices fibrosas.

Cuadro clínico Clase III

Hematuria y proteinuria en casi todos los pacientes.


Algunos pueden presentar síndrome nefrótico (proteinuria sobre 3,5 grs/dl en 24
horas, hiperlipidemia, y edema) HTA y/o elevación de la creatinina.

Clase IV: nefritis lupica difusa (segmentaria o global) la más frecuente y


la de peor pronóstico.

• Más del 50% de los glomérulos afectados a la M.O.


• Hay depósitos subendoteliales en las fases activas de la enfermedad (ME)
• Hay Lesiones proliferativas (cúmulos de células, necrotizantes y formación
de crecientes.
• Pueden ser segmentarias o globales
(global cuando el glomérulo tiene
>50% tiene está lesinado y < del 50%
es segmentaria)
• Clases IV-S y IV-G (A, A/C, C)

Histo: Se observan medialuna o una


creciente celular, lesión activa grave
reversible, al no hacer nada esta lesión se fibrosa. Número de capilares abiertos
son pocos, se ven pocas luces capilares, aumento de la densidad. La imagen
corresponde a una tipo IV grave.

ME: GBM (membrana glomerular basal), las


manchas negras corresponden a complejos
inmunes (D) que provienen del lumen que
se depositaron bajo la alfombra(GBM),
denominados depósitos subendoteliales.
Sobre la GBM están los podocitos los
cuales dejan un espacio entre uno y otro.

Cuadro Clinico Clase IV:

• Es la forma más frecuente y severa


• La forma Global es más frecuente que la Segmentraria.
• Hematuria y proteinuria casi siempre. Cuando presentan proteinuria, en su
mayoría tienen asociado un síndrome nefrótico.
• Sd. Nefrótico, Insuficiencia Renal (IR) y HTA muy frecuentes. Cuando un
paciente que tiene Lupus presenta insuficiencia renal y una HTA es muy
probable que presente una NL tipo IV.
• Tipicamente hay hipocomplementemia (esto es porque se consume el
complemento en la formación de complejos inmunes) y anticuerpos anti
DNA (fase activa) los cuales son muy específicos de Lupus.

Clase V: nefritis lupica membranosa

• Engrosamiento difuso de la membrana basal a la M.O.


• Depositos inmunes subepiteliales en la ME (debajo de los pedicelios).
• Pueden haber alteraciones mesangiales.
• Puede ser aislada o combinada con clase III o IV.

Histo: Del punto de vista mofológico es casi


igual que la nefritis membranosa no lúpica
(los pacientes con síndrome nefrótico
presentan una glomerulopatía
membranosa idiopática que en la
microscopía se ve igual que la
membranosa no lúpica). Engrosamiento
difuso de la membrana basal. Grosor de la
pared capilar mayor que el del tubulo,
membranas basales más gruesas.
Afectando mayormente a la membrana en
relación a los pedicelios. Mayor cantidad de
capilares abiertos, pero las membranas
basales están más gruesas.

Cuadro Clinico Clase V

• Afecta al 10 a 20% de los pacientes.


• El síndrome nefrótico es la presentación más frecuente.
• Puede haber hematuria e hipertensión.
• La creatinina usualmente es normal o levemente elevada (no debutan con
IR).

Clase VI: nefritis lupica esclerosante avanzada

• Esclerosis global >90% de los glomérulos.


• Refleja una etapa avanzada de las clases III, IV o V.
• Hay una IRC lentamente progresiva (no hay actividad clínica) con un
sedimento blando.
• Su diagnostico es útil para no aplicar inmunosupresión.
ME: Gran presencia de Glomérulos
fibrosados, debido al gran daño grlmerular
ocasionado por la enfermedad, a este nivel
ya no es posible salvar el tejido, por eso no
es necesario la aplicación de terapia
inmunosupresora, ya que se ha llegado
demasiado tarde. Esta es la típica imagen
de un riñón terminal.

Otras formas de nefritis lúpica (no glomerulares)

• Nefritis túbulo-intersticial.
• Enfermedad Vascular.
* Pero aún así el Lupus tiene una predilección por los glomérulos, por lo
tanto es más típico ver las nefritis glomerulares que estas.

Tratamiento Nefritis lúpica

• Terapia no inmunológica
• Terapia inmunológica

Terapia no Inmunológica

• Terapia Antihipertensiva
o objetivo < 130/80 mmHG
• Terapia anti-proteinúrica (IECA/ARA II)
o objetivo < 500 mg/día
• Terapia Anti-hiperlipémica (estatinas)
o objetivo: Colesterol LDL < 100 mg/dl

Terapia Inmunológica:

Clase I y II:
• No requiere terapia específica (buen pronóstico renal)

Clase V (10 – 20%):


• El pronóstico es variable
• La terapia es incierta
• Proteinuria no nefrótica asintomática (no se recomienda inmunosupresores)
• Sindrome nefrótico (4-6 meses Ciclosporina + Prednisona)
• S. Nefrótico severo o con altas pérdidas de proteínas asociado a edema que
puede ser generalizado (anasarca)
o Igual terapia que las nefritis proliferativas (tipo II y IV)

Terapia Clase III y IV:


• Inducción
o 6 meses de pulsos de Ciclofosfamida e.v. (una vez al mes) con o
sin asociación durante 6 meses de pulsos de Metilprednisona
(MPDN)
o Seguido de Prednisona (PDN) 1 mg/kg oral por < 8 semanas,
bajando progresivamente hasta la mínima dosis.

• Mantención
o Ciclofosfamida en pulsos c /3 meses por 2 años + PDN oral.

El uso de Ciclofosfamida (CF) ev en dosis altas es muy tóxico:


• Sobre el 25% desarrollan herpes zoster.
• Sobre el 26% desarrolla una infección severa
• Sobre el 52% de las mujeres con riesgo desarrollan una falla ovárica.
• No se usa en embarazo, muy tóxica para el desarrollo del feto.

Toxicidad de la Ciclofosfamida:

• Supresión en la médula ósea


• Cistitis hemorrágica y cáncer vesical.
• Infecciones oportunistas.
• Aumento del riesgo de Cáncer en General.
• Falla Gonadal prematura.

Nuevas evidencias de la utilidad de diferentes terapias:

• Terapia de Inducción
o Ciclofosfamida y MPDN en pulsos mensuales por 6 meses + PDN oral.
o Micofenolato (droga usada para inmunosupresión en transplantes) oral 2
a 3 g/dia + PDN oral por 6 meses.

• Terapia de Mantención
o Micofenolato 1 a 2 g/dia x 18-24 meses
o Azatioprina 2 mg/kg/dia x 18-24 meses
o Ciclofosfamida pulsos c/3 meses hasta la remisión completa por 1 año +
PDN en la dosis mínima requerida para el control de síntomas
extrarenales

Otras terapias (no hay real evidencia de su efectividad):

• Tacrolimus + MMF
• Gamaglobulina humana
• Transplante autólogo de células troncales
• Plasmaféresis
• Anticuerpos anti CD20 (Rituximab)
• Bloqueo de citoquinas (Ac anti IL-10)
• LJP 394 (abetimus sodium)

Causa de muerte en LES

• Enfermedades Cardiovasculares (causa tardía de muerte)


• Actividad Lúpica (mayoritariamente causa muerte dentro de los primeros 3
años post diagnóstico).
• Infecciones (otra de las causas más importantes en los primeros años y
principalmente por complicaciones del tratamiento).