COPIA No.

de Fórmula 0624 - 24960

EPS SANITAS
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS
VALIDO POR 72 HORAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

FECHA 24/12/2021 17:57 CIUDAD BOGOTA D.C.

SUCURSAL EPS SANITAS UNIDAD DE URGENCIAS NORTE TELÉFONO 6466060
NIT 800251440 DIRECCIÓN CALLE 163 A # 22-22

NOMBRE DEL USUARIO LARA ACOSTA JUAN CARLOS ENTIDAD AFILIACIÓN E.P.S. SANITAS
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CC 80152136 PLAN USUARIO TITULAR
CARNÉT 010 000000008469310 00001 000000001 TIPO DE USUARIO TITULAR
PLAN CONTRATO FAMILIA USUARIO

TELEFONO 3224266156 DIRECCIÓN CLA 141 47 13

FÓRMULA AGUDA NÚMERO DE ENTREGAS 1

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

DESCRIPCIÓN PRESCRIPCIÓN CANTIDAD UNIDAD

102083 - SALES DE REHIDRATACION ORAL FORMULA OMS GRANULA 1 SOBRE EN LITRO DE AGUA Y TOMARA LIBRE 5.00 SOBRE_INDIVIDUAL
CAJ X 30SOB X 27.9GR DEMANDA. Dias Tratamiento: 5

FIRMA Y SELLO MÉDICO

NOMBRE DEL MÉDICO Pabon Ortiz Osman Jose

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CC 1042972233
REGISTRO MÉDICO 1042972233
PORTAL

ENTIDAD PROVEEDORA FIRMA DEL PACIENTE

Fecha de entrega de Medicamentos
PAG. 1 de 1
Firmado electrónicamente
Generación del Documento 24/01/2022 12:21