ANEXO I

FORMATO DE SOLICITUD DE AUXILIO JUDICIAL

Yo ABARCA ROSAS LORENA GUADALUPE, identificada con Documento de Identidad

Nº 47485968 de 31 años de edad, con domicilio en ………………………….
…………………………
…………………………………………………………………………………, provincia y departamento de
Arequipa, estado civil soltera, solicito mediante el presente documento de
Declaración Jurada, se me conceda la exoneración de la presentación de
Aranceles Judiciales y Cédulas de Notificación Valorada, en el proceso que he
iniciado con Número de Expediente 23542-2021-0-0401-JR-FC-04 en el Poder
Judicial.

La que suscribe este documento, garantiza la validez de la información contenida

en el mismo. Comprometiéndome a brindar las facilidades necesarias y presentar
la documentación adicional requerida, en caso de ser visitada en mi domicilio por
Verificadores Autorizados del Poder Judicial, con o sin previo aviso.

Para acreditar lo solicitado, cumplo con adjuntar los documentos en copia

fedateada siguientes:

1. Documento de Identidad del solicitante.

2. Recibo de luz o agua.
3. Boleta de Pago.
4. Documentos que sustentan el vínculo familiar.
5. Cuadro de Alimentación y Educación de mi menor Hija.

En caso de encontrarse información que no se ajuste a la verdad, el suscrito

pagará la sanción pecuniaria equivalente a tres veces el valor de los Aranceles
Judiciales y Cédulas de Notificación Valoradas que se dejaron de pagar por la
referida exoneración.

Firma Huella Digital

Nombre completo: ABARCA ROSAS LORENA GUADALUPE

Documento de Identidad: 47485968