SISTEMA DE GESTION INTEGRAL F-GN-019

Versión: 02
REQUERIMIENTO DE CLIENTES
Marzo 06 DEL 2021

Fecha Diligenciamiento: Tipo Cliente: X

P A R

Nit: Razón Social:

Nombre Contacto Directo:

Cargo:
Correo electrónico:
Número de Celular:

INFORMACIÓN ÁREA DE FACTURACIÓN

Contacto:
Número de Celular:
Correo Facturas Electrónicas:

¿Tiene procedimiento de facturación? SI NO

Si la respuesta fue afirmativa, escriba su

procedimiento:

¿Requiere
¿Requiere formato
SI NO Orden de NO
sabana en Excel? SI
Compra?
Fechas de
¿Requiere Entrada de
SI NO Corte de
Mercancía?
Facturación:

INFORMACIÓN ATENCIÓN AL USUARIO

1. Contacto SST:
Número de Celular:
Correo Electrónico:

2. Contacto Recursos Humanos

Número de Celular:
Correo Electrónico:

3. Contacto Médico Asesor

Número de Celular:
Correo Electrónico:
En cumplimiento de las disposiciones de la Ley 1581 de 2012 y del Decreto reglamentario 1377 de 2013 que
desarrollan el derecho de hábeas data, solicitamos su autorización para que ASISTIR IPS Y HSE SU COMPAÑIA EN
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SI NO